【精品优秀毕业论文】FGF23、MGP、FetuinA在维持性血液透析患者钙磷代谢、心血管疾病中的作用.pdf

复旦 大 学硕 士学位 论 文 f g f -23、m g p 、f etuin-a 在维持性血液透析 患者 钙磷代谢、心血管疾病 中的作用 姓 名 ：肖栋 梅 学 科 ： 内科 学 （ 肾脏 病学 ） 导 师 ： 牛 建 英教授 导 师小组成 员：顾 勇教授 培养单位 ： 复旦 大学 附属 上海市 第五人 民 医院 答辩 时 间 ： 20 11 年 5 月 目录 英 文缩 略 词 表 1 3 歡翻6 f rw 9 第 一部 分 fg f-23、m g p 、fetuin-a 在 维持性血液透 析 患者 心血 管疾病发 生 中的作用 1. 对 象 与 方法 11 2.觀17 3.舰25 第 二部 分 fg f-23、m g p 、fetuin-a 在维持性血液透 析 患者冠状动脉钙化 中的作用 1. 对 象 与 方法 32 2.觀32 3. i描40 第三部 分 fg f-23、m g p 、fetuin-a 在维持性血液透 析 患者骨 质疏松 中的作用 1. 对 象 与方法 44 2.線44 3. i报50 53 综、 67 i lf77 复旦 大学 硕士 研 究 生 学 位 论 文 英文縮 略词一览表 英 文缩 写英 文 名 称中文名称 c kd chronic kidney disease慢性肾脏病 m h d m ai ntenance h em odial ysis维持性血液透析 hscrph i gh sensi ti ve c reacti ve protei n高敏 c 反应蛋白 a lbserum album in血 清 白蛋 白 b u n b l ood u rea n i trogen血清尿素氮 s c rserum creatinine血 清肌 酐 tgtri gl yceri de甘油三酷 t c t otal c holesterol 总 胆 固醇 h d lh i gh densi ty li poprot ei n高密度脂蛋白 ld llow densi t y l ipoprotei n低密度脂蛋白 h bh em ogl obi n血红蛋白 h cth em atocrit红 细 胞 压 积 ipth intact parat hyroi d horm one全段甲状旁腺激素 a lta lanine transam inase谷 丙转氨 酶 a sta spartate am i not ransferase谷草转氨酶 c ac alcium f丐 pphosphate憐 c axpcal ci um -phosphorus product?丐 憐乘积 a k pa l kal i ne phosphatase碱性憐酸酶 sfserum ferritin血 清铁 蛋 白 e srd end-stage renal disease终末期肾脏病 sh ptsecondary hyperparathyroidism 继发性 甲状旁腺功能充进 k d ig o k i dney d isease: im provi ng g l obal 肾脏病改善全球预后 o u tc o me s sbpsystol ic blood pressure收缩压 d bpdiastolic blood pressure舒张压 b m i body m ass i ndex体重指数 o r o dd ratio相 对危 险度 复旦 大学 硕 士 研 究 生 学 位 论 文 c ic on fid en ce in terv al e lisa e nzym e-linked im m unosorbent assay fg f-23fibroblast grow th factor 23 fg fsfibroblast grow th factors fg fr sfibroblast grow th factor receptors mg p matrix g la p ro tein a h sg fetui n-a , a lpha2 h erem ans- schm i d glycoprotein (a h sg , fetuin) b m d b one m ass densit y c a c sc oronary artery calcification score m sc tm ul tislice spiral com puted tom ography im t intim a-m edia thickness of carotid artery c v d card io v ascu lar d isease a u c a rea u n d er cu rv e r o c r eceiver operating characteristic 可信 区 间 酶联 免疫法 成 纤 维 细 胞 生长 因子 23 成纤 维细胞 生长 因子 成纤 维细 胞 生长 因子受体 基质 g la 蛋 白 胎球 蛋 白 a 骨 密度 冠状 动 脉 钙 化积 分 多层 螺 旋 c t 颈动 脉 内中膜厚度 心 血 管疾 病 曲线 下面积 受试 者工 作特 征 2 复 旦 大学 硕 i. ?研 究 生学 位论 文 f g f-23 、m g p 、f etuin-a 在维持性血液透析 患者钙磷代谢 、心血管疾病 中的作用 摘 要 研究 目的 探讨血清 fg f 23、m g p 、fetuin-a 在维持性血液透析 患者钙磷代谢 、心血 管疾 病 中的作用 ，进一步探讨血清 fg f-23、m g p 、fetuin-a 对维持性血 液透 析 患者心血 管疾病 、冠状动脉钙化 、骨质疏松 的预测价值 。 研究方法 收集 2011 年 2 月至 2012 年 2 月期 间在我 院确诊的 64 例尿毒症维持性血液透析 (m ai ntenance h em odi al ysis, m h d ) 患者临床基本情况，包括性别、年龄、透析龄、 体重指数 （ b ody m ass i ndex, bm i)、原发病病因；采集患者血液标本测定血红蛋白、 血清 铁 蛋 白、全段 甲状 旁腺激 素 、血清 白蛋 白、尿 素氮 、肌酐 、总胆 固醇 、甘 油三 酯 、高密度 脂蛋 白、低密度 脂蛋 白、钙 、磷 、碱性磷酸酶水平 ，根据 白蛋 白计算校 正 的血清钙水平 ，从而计算得 出钙磷乘积 ；同时 留取患者血清 ，e l1sa法检测 患者 血清 fg f-23、m g p 、fetuin-a 浓度 ；行 冠状 动脉 c t 扫描 ，测 定冠状 动脉 钙化积 分 (coronary art ery cal ci fi cati on score, ca c s )；彩色多普勒 b 超测定患者颈动脉内中膜 厚度 （ i nti m a-m edi a t hi ckness of caroti d art ery, im t ); 双能 x 线骨密度仪测定患者股 骨颈骨密度 （ bone m i neral densi t y, bm d )。 研究结果 1.入选 64例 患者 中男性 30例 ，女性34例 ，平 均 年 龄（ 60. 611. 3 ) 岁 ，平 均 透 析龄 (6. 88 2. 94 ) 年 。根据 有无心血 管疾病 发 生分 为心血 管疾 病 发 生组（ c v d )，非 心血管疾病发生组；64例患者 中发生c v d 有27例 （ 42.19% ), 未发生c v d 者37例 (57. 8 1% )。c v d 组f g f-23 、m g p 、年 龄 、c a c s 、im t 、p 、c a x p 、ipt h 、b m i、 透 析 龄 明显 高于非c v d 组 ，差异 有 统计学意义 。而c v d 组fetui n-a 、h d l 明显低 于 非c v d 组 ，差异有统计 学意义 。c a c s 、im t 、fg f-23 、fetuin-a 、p 、ipth 、 3 复 旦 大 学 硕 士研 究 生 学 位 论 文 透析龄最终进入了影响c v d 发生的logistic回归方程。ro c 曲线下面积表明，血 清 fg f-23 、fetuin-a 是m h d 患者 c v d 发 生 的预 测 指标 ，选 取最 高约登 指 数 的截 断值：血清fg f-23224 pg/m l，fet ui n-a 95 ug/ m l, 其灵敏度/特异度分别是 70% /79. 2% , 94. 4% /40. 9% , 串联或 并联试验可 有效提 高预 测c v d 发生 的灵敏度 或特 异度 。 2.根据 患者冠状动脉钙化积分分为冠状动 脉钙化 阴性组和冠状动脉钙化 阳性组 ； 冠 状 动 脉钙 化 阳性组35例（ 54. 69% )，冠状 动脉钙 化 阴性组29例 （ 45. 31% )。冠状 动脉钙化 阳性组fg f-23、m g p 、c a c s 、im t 、b m i、p 、c ax p 、透析 龄 明显 高 于 阴性 组 ，差异 有统 计 学意义 ，而fetuin-a 、h d l 、k t/v 明显低 于 阴性 组 ，差异 有统计学意义 。fg f-23 、fetuin-a 、h d l 、p 、透 析龄最终进入 了影响c a c s 的逐 步 回归方程 。r o c 曲线下面积表 明 ，血清fg f-23、fetuin-a 是m h d 患者 冠状动 脉钙化的预测指标，选取最高约登指数的截断值：血清fg f-23256 pg/m l, fet ui n-a 224 pg/m l and fetui n-a 256 pg/m l and fetuin-a 40u /l (如 ：肝硬化 、胆道阻塞等 ） ； (6) 存在影响研究的严重活动性消耗性疾病 （ 如：肺结核、恶性肿瘤等） ； (7) 妊娠、哺乳期妇女，未采取有效避孕措施有怀孕可能的妇女； (8) 胃肠道出血、视网膜出血或其它形式活动性出血； (9) 明显低蛋白血症：血白蛋白0. 99为适合 的标准 曲线 。计算 出标准 曲线 的直 线 回归方程 ，再根据样 品的0 d 值在 回归方程 上计算 出对应 的样本浓度 。 3. 7 生化 指 标 应用 德 国罗 氏m 0 d u l a r -4p (p 800/ise 900 ) 全 自动 生化 分析仪进 行检 测血 清 白 蛋 白 （ a l bum i n, a l b ) 、天 门冬氨酸氨基转移酶 （ alani ne am i notrasferase， a lt ) 、丙 氨酸氨基转移酶(aspartat e am i not ransferase, a st ) 、 碱性憐酸酶(a l kal ine phosphatase, a lp ) 、胆固醇 （ tot al chol esterol ， tc ) 、甘油三酯 （ t ri gl yceri de, tg ) 、高密度脂蛋 白 （ hi gh densi t y l i poprotei n, h d l ) 、低密度脂蛋白 （ 1 ow densi ty li poprotein, ld l ) 、 肌st (serum creati ni ne, scr)、 尿素氮 （ b l ood urea n i t rogen, bu n )、 1? (cal ci um , c a) 、 憐 （ phosphate, p ) 、高敏c 反应蛋白 （ high sensi ti ve c reacti ve protei n, hsc r p ) 。计 算校正血清总韩、血韩憐乘积 （ cal ci um -phosphorus product, c axp ) ； 校正总1? (m g/dl) = 总l? + 0. 8x (4 白蛋白 （ m g/dl) ) , 药憐乘积采用校正 后 的总韩 进 行 计 算 。 3. 8 血红蛋白 （ hem oglobi n, h b) 测定 采用 日本sysm ex x e-2100全 自动血液分析仪测定。 3. 9 铁 蛋 白 （ serum ferri ti n， sf ) 测 定 采用 德 国罗 氏c obas e601全 自动 电化学 发光 分析 仪进 行测 定 。 3. 10 全段甲状旁腺激素 （ i ntact parathyroi d horm one， ipth ) 测定 釆用r oche公 司c obas 6000型免疫发 光仪进 行测 定 。 3.11 冠 脉 1 5化 积 分测 定 用lightspeed v ct型 （ 美国g e 公司）64层螺旋c t采集图像，在工作站进行图像 处理 。 受检 者取仰 卧位 ， 双手举 过头顶 ， 如 患者心 率大于 80次/m in ， 先予倍他 乐 克25-50 m g口服，待心率降至70次/ m i n以下再进行c t扫描。贴胸前导联心电电极片，并按照 顺序连接 于 同步 记录 心 电数据 的心 电监护 仪上 。扫描 范 围从气 管 隆突 水平 至 心尖 部， 釆用横轴位平扫 ，与 回顾性心 电门控 相 结合 ，在 心动 周期 的舒张期完成单 次屏 气连 续层 面 图像采 集 。在60% -80% r -r 间期采 集 数据 ，重 建40% r -r 间期 （ 舒 张 期 ）平 扫 1 5 i 复旦大 学硕士 研究生 学位 论文 3. 0 m m 图像 ，用sm art score 自动分析软件进行c a c s分析 。取c t 值 130h u 为阈值 ，面 积0. 5 m m 2为韩化灶，分别标记各支冠状动脉的1 5化区域。自动计算冠脉各分支血管 興化的1? 化总分值 。扫描参数 ：管 电压峰值 120 k v ，管 电流450 m a ，准直 器宽度 1. 5 nun , 螺距0. 24 ， 扫描 时间5? 8 s， 机架旋转 时间0. 35 s, 层厚2. 5 m m , 重建 间隔2. 5 m m 。 矩 阵5 12 x5 12 ，视 野 25? 28 cm 。 冠状动脉分支 的观察按解剖学定义分4大支进行：即左冠脉主干 （ left m ai n stem , lm )， 左前降支（ left anteri or descendi ng art ery, la d ),左回旋支（ left circum fl ex art ery, cx ) 和右冠状动脉 （ ri ght coronary art ery, r ca ), 其中对角支的#5化归入la d , 钝缘 支 的f丐 化纳入c x 进 行计算 。分别得 出lm 、l a d 、 乂和1 1 八的|? 化积 分值 及总 的 化积 分值 ，分析各 支 冠状 动 脉1 5化 的分布情 况 。 3.12 颈动脉 内中膜 厚度测 定 受试者仰 卧位 ， 头部轻微转 向超 声仪 ， 暴露 出检 查部位 。 采用美 国g e 公司lo g ic 9型彩色多普勒超声诊断仪 ，12l探头 ，频率9. 0? 14. 0m h z, 检 查患者 的颈动脉 ，先 纵 向后横 向探查颈总动脉 ，在左室舒张末期 （ 即同步e c g 显示r 波 时 ）固定颈动脉窦 以下】 . 5-2cm 处 的图像 ，每侧测试3个心动 周期 ，颈 总动脉后壁表现为 由相对较低 回声 分隔的2条平行亮线 ，取其 间垂直距 离计算左 右两 侧颈动脉测量 的6次检测平均值 即 为im t 。im t 定义 为 ：管腔-内膜 界面 的前缘 到 中层-外膜界面前 缘 的垂直距 离作 为颈 动脉 内膜-中层 厚度 ；所有扫描用 同一 台超声仪 由同一个超 声科 医生完成 。 3.13 骨密度测 定 患者仰 卧于检 查床 ，头下放置枕头 ，屈髋 屈膝 ，使 患者脊柱与扫描检查床平 行 ， 釆用美国g e 公司生产的lunar prodigy 双能x 线骨密度仪检测股骨颈部位的骨密度， 得 出 t 值 。 骨质疏松诊断标准基于双能x 线骨密度仪测 定的骨 密度 ，以t值 （ t-score) 表 示 ， 1 - 1. 0为骨量 正常 ，一2. 5 t 1. 0为低骨 量 ，t s 2. 5为骨质疏松 。 3.14 血压测量 ：在每 次透析前测量 。患者仰 卧位至少休息 15分钟后 ，采用标准水银 血压计测量 ，袖带适 合非瘘 管侧 手臂 的周长 ，测 量三 次非瘘管侧手 臂血压 ，取 平均 值 。 4 . 统 计 方法 建立 患者病 历 资料 数据 库 ，采用 sp ss 16. 0软 件 进 行 统 计 学分 析 ；计量 资料 以 m ean sd 表示 ，两 组 间 比较 采用t检验 （ ttest), 方差 不齐采 用w ilcoxon秩和检验 。采 用logi sti c回归进行多因素分析，计算优势 比 （ odds rati o, o r ) 及95% 可信区间 16 i 复g大 学 硕： i ： 研 究生 学 位 论文 (confidence i nterval, c i)。绘 制 受试 者工作特 征 （ r o c ) 曲线 并分析 曲线下面积 (a u c )。p 0. 05为差异有统计 学意义 。 结果 1.患者一般情况 共收入符合条件 患者64例 ，其 中男性30例 ，女性34例 ，平均年龄60. 6士 11. 3岁 ，透 析 龄 0. 7-12年 ，平 均 透 析 龄（ 6. 88士 2. 94 ) 年 。按病 因分类 ：慢 性 肾小球 肾炎 18例 (28.13% )，糖尿病 肾病 10例 （ 15. 63% )，高血压 肾损害8例 （ 12. 5% )，成人型多囊 肾 5例 （ 7. 81% )，慢性 间质性 肾炎3例 （ 4. 69% )，尿酸性 肾病3例 （ 4. 69% )，梗 阻性 肾病 2例 （ 3.13% )，狼疫性 肾炎 1例 （ 1. 56% )，肾结核 1例 （ 1. 56% )，原 因不 明13例 （ 20. 3% ) (表 1)。 1 7 i 复 大学硕士 研究生 学位论文 表1 入选患者基本情况及病史资料 指标 （ n = 64) m 性别比 （ 男：女） 30: 34 (46. 87% : 53.13% ) 年龄 （ 岁） 60. 6 11. 3 bm i (kg/ m 2) 22. 75 0. 68 dialysis age (years)6. 88 2. 94 k t/v 1.2 2 0 .17 sb p(m m h g)149. 5 士 10. 32 d b p(m m h g)88. 2 9. 74 慢性肾小球肾炎 （ ) 18 (28.13% ) 糖尿病肾病 （ ) 10 (15. 63% ) 高血压肾病 （ ) 8 (12. 5% ) 多囊肾 （ ) 5 (7. 81% ) 慢性间质性肾炎()3 (4. 69% ) 尿酸性肾病 （ )3 (4. 69% ) 梗阻性肾病 （ ) 2 (3.13% ) 狼掩性肾炎 （ )1 (1. 56% ) 肾结核 （ )1 (1. 56% ) 原因不明 （ ) 13 ( 20. 3% ) 2. 根 据 心 血 管 疾 病 的诊 断 标 准 ，64例 患者 在 研 究 期 间发 生 心 血 管疾 病 者 有27例 (42.19% )，未发生心血 管疾病者37例 （ 57. 81% )，其 中有3例 患者发 生心 肌梗死 、 8例 患者 发 生心绞痛 、5例 患者 发生充 血性心力衰 竭 、7例 患者 发 生左心 室 肥 厚 、6 例 患者 发生脑卒 中、12例 患者 发生 大血管动 脉 粥样硬化性疾病 ，其 中1例 患者 既 发生过心肌梗死 又发生过 充血 性心 力衰竭 、6例 患者 既发生过心 绞痛 又 发生过大 血管动脉 粥样硬化性疾病 、3例 患者 既发 生过左心室肥厚又发生过心绞痛 、2例 患 者 既发 生过 左心 室肥 厚又 发生过 充 血 性 心衰 、2例 患者 既发 生过 脑 卒 中又 发 生过 大血管动脉 粥样硬化性疾病 。 将c v d 组与非c v d 组组 间各指 标进 行 比较 ，发现前 者fg f-23、m g p 、年龄 、c a c s 、im t 、p 、c ax p 、ipt h 、b m i、透析 龄 明显 高 于后者 ，差 异有统计学意 义 。而在c v d 组fetuin-a 、h d l 明显低 于非c v d 组 ，差 18 i i ！ 复 大 学硕 士 研究 生 学 位 论文 异 有统 计 学 意义（ 表2 )。 表 2 有心血管疾病组与无心血管疾病组 的组间比较 非 c v d 组c v d 组 指标p 值 (m ean士 sd )(m ean 士 sd ) 例 数37270. 606 性别比 （ 男：女） 18:1912:150. 794 年龄 （ 岁） 56. 04 5. 9967.10 4. 390. 035* k t/v 1. 2 1+ 0 .161.2 4 0 .180 .18 3 sb p (irnnh g)147. 9 7.8149. 2 1. 30. 365 d b p (m m h g)87. 8 8. 389.1 8. 90. 470 bm i (kg/ m ) 22. 04 0. 2223. 09士 0. 660. 047* fg f-23 (pg/m l)224. 85 38. 33282.14 52. 540. 016* fetuin-a (ug/m l)86. 67 18. 6872. 77 14. 940. 03 1* m g p (pg/m l)206. 95土 50. 96260. 58土 50. 430. 018* bm d (g/ m ) 0. 88 0. 250. 85士 0. 290. 283 c a c s36 5 .85 2 9 5 .1410 2 0 .10 3 9 9 . 4 50 .0 17 * im t (m m )0. 77 0. 050. 98士 0.190. 014* h b (g/1)108. 25 12.78107. 00 10. 940. 328 h ct (% )42.8 2. 7140. 6 3.120. 505 a lb (g/1)37. 96 4.1538. 40 4. 080. 44 1 a k p (u /l )56. 3 3. 8959. 2士 2. 780. 238 ferri ti n (ng/m l )342.12 22. 97326. 28 12. 040. 276 hsc r p (m g/1)2.17 0. 852. 49土 0. 910. 358 c a (m m ol /l )2. 05 0.181. 98士 0. 080.139 p (m m ol /l )1. 84 0. 482.17 0.150. 026* caxp (m m ol / l-) 3. 79士 0. 41 4. 05士 0. 400. 037* ipt h (pg/m l )202. 77 76. 4 1 282. 42 59. 350. 02 1* dialysis age (years)4.7 0. 827. 28士 1. 340. 038* t c (m m ol /l )5. 01 0. 464. 93 0. 570. 558 19 复 大 学硕士 研究生 学位 论文 tg (_ol /l )1. 90 0.811.76 0. 570. 276 h d l (m m ol /l )1. 38 0. 2 1 1. 03 0. 040. 035* ldl( mm ol / l) 2. 43 0. 722. 68 0. 790. 268 注 ：*与非 c v d 组 比较 ，p0. 7, 故对于 m h d 患 者 c v d 发 生有预 测 价值（ 图 1) 0 2 0 旦 人学 硕十 研究 生学 位论 文 a 1 . 0 。, - / i / / m at ri x g la protei n, m g p)是一种维生素 k 依赖性循环蛋白，最初是从牛骨豁中分离出来的，基因位于 12pl2, pl3, 在染色体 dn a中跨域 3. 9 个 k b, 有 4 个外显子，3 个内含子。m g p 基 因的编码序列只有 311 个碱基，其表达 的蛋 白 m g p 共有 84 个氨基酸 ，分子量 12kd a, 由于它含有 5 个 y-carboxygl utam i c 酸残基，其活化需要 y接化作用的参与， 因此称 为 g la 蛋 白。m g p 主要 分布于软骨 、骨 髓 和动 脉壁 。在血管 中层 ，m g p 主要 由 v sm c 合成 ，在血管 内膜 由巨唾细胞 、v sm c 和 内皮细胞合成 。m g p 是软骨 内骨 形成和血管 内?丐 化 的重要调节 因子 ，主要调节软组织 的细胞外基 质 （ 血管 ，心脏 ， 肺 ，肾脏 ，软骨 ）下调韩沉积 。m g p 表达异常与软骨 和动脉等组织 的细胞外基 质异 常f丐 化密切相关，有 实验显示缺乏 m g p 的小 鼠因为动脉硬化破裂 ，2 个月 内死亡 ， 此外 小 鼠的软骨 ，尤其 是生长板软骨韩化异常 ，导致小 鼠的身材 矮小 ，骨质稀松及 骨折 ， 由此 可见 m g p 是调节软组织病理性? 丐 化和骨 形成的重要基质 蛋 白。在体 内， 韩 、憐及其调节物 pt h 均能影 响或调节 m g p 的表达 。在血管壁平滑肌细胞发生的 ?丐 盐沉积是通过类似于骨形成 的机制 ，最可 能的机制 是 m g p 的消耗或者功 能缺 陷。 大量 的研究证 实 m g p 是一个韩化抑制剂 。然而 ，它的作用机制 尚未完全 明确 。 它从几个 以下几个方面调节f丐 盐沉积 ：（ 1) 与1 丐 离子和结晶结合 （ 2 ) 调节骨形态蛋 白和 调 节 细 胞 分化（ 3 ) 与细 胞外 基 质 结 合（ 4 ) 调节 洞 亡 。它 的表 达 受 到许 多 因子 如维 甲酸 ，维生素 d 和细胞外#5离子 的调节 ，并且还 原型维生素 k 对 于维持 m g p 的活 性 至 关 重 要 。 目前认 为局部 m g p 表达上调 是 限制血 管妈 化 的 中心机制 。 尿 毒症 患者会 形成显 著 的血管 中层f丐 化 ，内源性 m g p 合成减低 ，脉管系统 的i丐 化 区域有更 多非接化 的 m g p 形式存在 。m g p 在最初合成 时为非 活性 的 m g p ，它不具有 生物 活性 。m g p的 活化过程需要维生素 k 依赖性 y- 羧化酶修饰其谷氨酸盐残基，将 g l y 残基转变为 3 0 i 复 旦大学 硕士 研究生 学 位论文 g la 残基 ，从 而具有 生物活性 。由于 m g p 活化过程 需要维 生素 k 协助 ，因此推测维 生素 k 的缺乏可 影 响血 管韩化过程 。如 果确 实如此 ，血 管韩化局 部 m g p 的上调需 消耗大量维生素 k ，加重维生素 k 缺乏 ，进 而影 响 m g p 活化 ，形成恶性 循环 。 m g p 与i丐 化部分的结合 以及亚临床维生素 k 的缺乏是导致产生大量非活性 m g p 的 原因_。 最近 学者 发现 慢性 肾功 能衰竭血 管韩化 患者体 内 m g p 表达 明显增 高 ,提 示 m g p 因子与慢性肾功能衰竭患者血管韩化存在相关性，国外研究 82 显示，透析患者 m g p 较正常对照组轻度增高。张敏芳 83 研究显示血管1?化组 m g p 较非1?化组轻度增高， 但 差异无 统计 学意义 。我们研 究亦发现 c v d 组 m g p 较非 c v d 组 高 ，但 回 归分析 发现 m g p 并未进入 回归方程 。因此 ，我们认 为 m h d 患者体 内f丐、憐代谢 紊乱 ， m g p 对血 管韩化具有一定的抑制作用 ，但在 复杂 的血管韩化发生机制 中所起 的作用 甚 小 ，尚不能影 响 m h d 患者 c v d 的发生 。此外 ，由于 目前 尚无监测 活性 m g p 的 手段 ， 上述 研 究 以及我 们检测 的是总 m g p 的变化 ， 透析患者伴血管1?化 者活性 m g p 是否 降低 以及 对 c v d 发生的影响 尚待今 后进 一步研 究证 实 。 综上所述 ，m h d 患者存在较高 的 c v d 发生率 ，冠状动脉韩化积分 、颈动脉 内 中膜 厚度 能预测 m h d 患者 c v d 的发生 。 积极纠正血清憐 、 pt h 水平对 于减 少 m h d 患者 c v d 发生至关重要 。血清 fg f-23 水平 过 高 、fetuin-a 水 平低 下有 望成 为预测 m h d 患者 c v d 发生的生物标志物 ，为后期 降低 fg f-23 水平 、外源性补充 fetui n-a 减 少 m h d 患者 c v d 的发生提 供一 定的理论 依据 。 3 1 复旦大 学硕士 研究生学位 论文 第二部分 f g f-23、m g p 、f etuin-a 在维持性血液透析患者 冠状 动脉耗化 中的作用 研 究对 象 与方法 1. 研 究对象同第 一部 分 2. 研 究方法同第一部分 将 冠状 动脉i丐 化 积分大于400分统 计 为冠状 动脉弼化 阳性 ，小于等 于400分者 统计 为冠状 动 脉1? 化 阴性 。根据 冠状 动 脉 f丐 化 积 分进 行 分组 ，分 为冠状 动 脉1? 化 阳性 组 和 阴性 组 。通 过对 两组 间各指标进 行 比较 ，对均数 差异有意义 的指标进 行 多元逐 步 回归分析 ，探讨影响m h d 患者 冠状动脉f丐 化 的独立影响因素 ，应用r o c 曲线评 价进 入 回归方程 的e l is a 检测指标对m h d 患者冠状 动脉興化 的预测价值 。 3. 统计 方 法 建立 患者病历 资料 数据 库 ，采 用spss 16. 0软件进 行统计 学分析 ；计 量 资料 以均数 土 标准差 （ m ean土 sd ) 表示 ，两组 间比较釆用t检验 （ t test)，方差不齐釆用w ilcoxon 秩和检验 。采用多元逐步回归进行多因素分析 ，计算优势 比 （ odds ratio, o r ) 及95% 可信 区间 （ confidence interval， c i)。绘制受试者工作特征 （ r o c ) 曲线并分析 曲线下 面积（ a u c )。p 0. 05为差异有统 计 学意义 。 结果 1.患者 一 般 情 况 同第 一 部 分 2. 根据前述冠状 动脉興化积分情况进 行 分组 ，将 积分大于400分统 计 为 冠状 动脉f丐 化 阳性 ，小于等于400分者统计 为冠状动 脉f丐 化 阴性 （ 图2 )。其 中研 究对 象 中有 冠状 动 脉 f丐 化 阳性 者35例（ 54. 69% )，其 中男性 16例 ，女性 19例 ，冠状 动 脉妈 化 阴性 者29例（ 45. 31% )，其 中 男性 14例 ，女 性 15例 。将 冠状 动 脉 f丐 化 阳性 组 与 阴 性组 两组进 行 比较 ，结果发现 阳性 组fg f-23、m g p 、im t 、b m、p 、c ax p 、透 析龄 明显高于 阴性组 ，fetui n-a 、h d l、k t/v 明显低于 阴性组 ，差异有统计学意 义（ 表 7 )。 3 2 k h人学 硕十 研究生 学 位 论 文 - 動 翻 em m ,; kgb s by ? . 图 2 多层 螺旋 c t 测 量 冠状 动 脉妈 化 积 分 的典型 图例 lm : 左冠脉主干 （ left m ai n stem )，la d : 左前降支 （ left anteri or descendi ng art ery)， lcx : 左回旋支（ left ci rcum fl ex artery), r c a : 右冠状动脉（ ri ght coronary artery) 3 3 i i 复 大 学硕十 研究生 学位论