高血压急症的处理

高血压急症的处理 一 概念 以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有 高血压急症 高血压危象 重症高血压危象 高血压脑病 恶性高血压 急进型高血压 不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同 有些甚至比较混乱 1997年美国高血压预防 检测 评价和治疗的全国联合委员会第六次报告 JNC6 提出的高血压急症 hypertensiveemergencies 和高血压亚急症 hypertensiveurgencies 定义简单明了 高血压急症 HypertensiveEmergency 高血压急症是指原发性高血压或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然或显著升高 一般超过180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压急症包括 高血压脑病 颅内出血 脑梗死急性心衰 肺水肿 急性冠脉综合征主动脉夹层子痫等 应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比 部分高血压急症并不伴特别高的血压值 如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者 如血压不及时控制在合理范围会对脏器功能造成严重影响 甚至危及生命 处理中应高度重视 并发急性肺水肿 急性心肌梗死 主动脉夹层者 即使血压仅为中度升高 也应视为高血压急症 中国高血压防治指南2010年修订版 高血压亚急症 HypertensiveUrgency 高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害 患者可以有血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准 区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 中国高血压防治指南2010年修订版 二 高血压急症的处理原则 高血压急症的处理原则 评价靶器官功能 当怀疑高血压急症时 应行详尽的病史收集 体检和实验室检查 评价靶器官功能受损情况 以尽快明确是否为高血压急症 严密监测 应收入急诊抢救室或加强监护室 持续监测血压 尿量 生命体征和靶器官功能状况 药物治疗 应尽快使用合适的降压药物 酌情使用有效的镇静药以消除患者的恐惧心理 并针对不同靶器官损害给予相应的处理 高血压急症的治疗原则 降压目标 初始目标是数分钟 1h内将平均动脉压降低不超过25 在随后的2 6h内降到安全水平 一般为160 100mmHg左右 如能耐受 在以后24 48h使血压达正常水平 个体化治疗 充分考虑患者的年龄 病程 血压升高的程度 靶器官损害和合并的临床状况 因人而异制定具体方案 药物选择 原则上应该选择短效静脉降压药物 高血压伴急性冠脉综合征的处理原则 血压目标 一般 130 80mmHg 但舒张压应维持在60mmHg以上应采用综合性治疗方案 包括卧床休息 持续心电监护 氧疗 吗啡 静脉给予硝酸酯类药物 ACEI 受体阻滞剂或其替代药非二氢吡啶类CCB 高血压伴心力衰竭的处理原则 降压目标 130 80mmHg常需联合2种或3种降压药物在用利尿剂基础上 加用ACEI ARB和 受体阻滞剂 高血压合并主动脉夹层的处理原则 目标血压 SBP 100 110mHg一般需联合用药 以减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度 dv dt 和外周动脉压常用 受体阻滞剂 血管扩张剂口服用药可在静脉用药6 12h内开始 高血压伴急性脑卒中的处理原则 24h内不予积极降压 除非血压很高 如 180 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 降压的合理目标是24h内降低约15 以免降低脑灌流 急性脑出血患者 如果SBP 200mmHg或平均动脉压 150mmHg 要考虑持续静脉滴注降压药 疑颅内压增高者 要考虑监测颅内压 无颅内压增高证据 则应使血压逐步降至160 90mmHg或平均动脉压110mmHg 脑出血病人的脑循环改变 脑出血时降压药物的选择原则 维持脑灌注压 80mmHg 避免脑血管扩张降压药对脑血管的选择性极为重要硝普钠和硝酸甘油扩张脑血管 可增高颅内压 引起脑血流降低 应慎用 三 高血压急症的药物治疗 高血压急症的药物治疗原则 滴定 静脉 口服过渡循证选药 目标治疗科学评估 效 险 效 价 合理配伍 协同疗效 1 1 2 不良反应互抵去诱因 控病因 综合调控 高血压急症处理流程 治疗程序高血压急症 高血压 进展性靶器官损害 建立静脉通路快速评估相应靶器官受血压 心电监测 损情况 病因及诱因 静滴抗高血压药物各专业疗法 如特效药 物介入 手术等 血压速降至安全水平 治疗基础病 去除诱因血压监测2 3天 靶器官功能 结构监测逐渐由静脉给药过渡 到合理的口服治疗 逐渐由强化治疗过渡到口长期维持服用药进行长期的二级预防 高血压急症静脉注射用降压药 中国高血压防治指南2010年 修订版 注射用盐酸拉贝洛尔的药理 本品具有选择性 1受体和非选择性 受体拮抗作用 两种作用均有降压效应 静脉应用时两种作用之比约为1 6 9 大剂量时具有膜稳定作用 内源性拟交感活性甚微 急性降压作用主要是由于阻断 1受体 长期用药后的降压作用与 受体阻断有密切关系 本品降压强度与剂量有关 不伴反射性心动过速和心动过缓 立位血压下降较卧位明显 拉贝洛尔的药代动力学 在血浆中与蛋白的结合率约50 大多数药物在肝中被代谢 半衰期为6 8小时 其原形药物和代谢产物由肾脏排出 血液透析和腹膜透析均不易清除 拉贝洛尔的适应症 各种类型高血压 尤其是高血压危象伴有冠心病的高血压及伴有心绞痛或心衰史的高血压外科手术前后控制血压麻醉中控制性降压嗜铬细胞瘤的降压治疗妊娠高血压 拉贝洛尔的用法 用量 静脉推注 一次25 100mg 用10 葡萄糖稀释至20 40ml 于5 10分钟内缓慢推注 如降压效果不理想可于15分钟后重复一次 直至产生理想的降压效果 推注总剂量不超过200mg 一般推注5分钟内出现最大作用 约维持6小时 静脉滴注 本品100mg 加5 葡萄糖注射液或0 9 氯化钠注射液稀释至250ml 静脉滴注速度为1 4mg 分 直至取得较好效果 然后停止滴注 有效剂量为50 200mg 但对嗜铬细胞瘤患者可能需300mg以上 禁忌症 支气管哮喘心源性休克 重度或急性心力衰竭窦性心动过缓 心脏传导阻滞 至 度AVB 对本品过敏者 不良反应 偶有头昏 胃肠道不适 疲乏 感觉异常 哮喘加重等 个别患者有体位性低血压 2008年月初 在第37届美国危重病学会 SCCM 会议上 Dasta医生等对243名ICU医生进行的调查显示 非卒中急性高血压首选用药 拉贝洛尔 2008年第37届美国危重病学会 SCCM 会议 静注拉贝洛尔紧急降压作用的观察 静注拉贝洛尔前后血压平均值变化 X SD kPa 同济医科大学心血管疾病研究所张金枝 涂源淑中华心血管病杂志1986 1 28 结论 静注拉贝洛尔后2分钟血压开始下降 5分钟后血压下降幅度最大 可增加冠脉血流 降低心肌耗氧量 在降低左室充盈压及后负荷同时 不改变静息状态下的心排出量 可以迅速有效地控制嗜铬细胞瘤危象的发作 方法 选住院和急诊室各类高血压患者43例 给药前后静卧半小时 并于2 5 10 30及60分钟测血压和心率各一次 仰卧位给予拉贝洛尔25mg 以50 葡萄糖液20ml稀释后静注 拉贝洛尔和尼卡地平治疗主动脉夹层时高血压的疗效比较 中国药房2007年第l8卷第20期 A组 Lab组 B组 尼卡地平组 结论 拉贝洛尔或尼卡地平均可有效控制主动脉夹层时血压 明显降低心率 相比尼卡地平会影响凝血功能 拉贝洛尔单独静脉使用更符合主动脉夹层时血压管理药物要求 静脉滴注拉贝洛尔对老年高血压急症疗效及安全性的观察 实用预防医学 2007年2月第14卷第1期 用药前后血压及心率变化情况 注 P 0 05 用药前后肝肾功能变化情况 注 用药后BUN Cr明显下降 P 0 05 结论 静脉滴注拉贝洛尔治疗老年高血压急症有效 安全 实用预防医学 2007年2月第14卷第1期 结论 拉贝洛尔降压效果好 持久 平稳 副作用小 在妊娠高血压疾病的治疗中值得推广应用 3组患者用药前后DBP的变化 xmmHg P 0 05 三组变化差异有显著性 中国全科医学 2007年第六卷 第7期 拉贝洛尔治疗重度妊娠高血压综合征患者产后高血压 对照组 心痛定组 拉贝洛尔组 静注Lab治疗各类高血压疗效分析 中华心血管病杂志1986 1 28 结论 静脉注射拉