心脏病例分析

莫名其妙好转的气促 姓名 何某某出生日期 1970 01 06性别 女年龄 46岁名族 汉职业 务农入院日期 2016 2 22主诉 反复气促4月余 一般情况 患者诉4月前无明显诱因出现气促不适 轻微活动即可出现 休息时可缓解 伴有腹胀 恶心 无明显腹痛 呕吐 偶有咳嗽 咳少许清痰 痰量不多 偶感胸闷 无胸痛 心悸 无畏寒发热 伴双下肢浮肿 为求诊治 先后3次在长沙市XX医院就诊 第一次 2015 10 27 2015 11 4咳嗽伴腹胀 气促2天 第二次 2015 12 10 2015 12 22气促 腹胀2天 第三次 2016 1 6 2016 1 19因反复腹胀 气促3月 再发加重3天 现病史 诊断考虑 1 高血压病3级极高危组 高血压心脏病心房颤动心功能III IV级2 冠心病 3 代谢性酸中毒4 高尿酸血症5 脂肪肝 给予抗血小板 降压 调脂 抗感染 抗心衰 抗心律失常等治疗 出院后患者双下肢浮肿较前稍有缓解 但气促 腹胀未见明显好转 仍为活动后气促 且伴有活动后胸闷 心悸 无夜间阵发性呼吸困难 偶有咳嗽 少许白色泡沫痰 无发热畏寒 为求进一步诊治 遂来我院 患者起病以来 精神 食欲 睡眠欠佳 大便干结 小便可 体重较前稍有增加 既往及体查 既往史 高血压病 史5个月 自诉血压控制可 体格检查 T 36 2 P 94次 分 R 24次 分 BP 145 80mmHg神志清楚 精神欠佳 扶入病房 自动体位 查体合作 体型肥胖 颈软无抵抗 颈静脉稍充盈 双下肺可闻及少许湿性啰音 心前区无隆起 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0 5cm 无震颤 心浊音界向左下扩大 心率94次 分 律齐 第一心音亢进 心尖区可闻及奔马律 腹稍膨隆 腹壁软 全腹无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 肝区及双肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 双下肢中度凹陷性水肿 检查资料 2016 1 6 2016 1 19血气分析 pH 7 451 pCO2 15 5 pO2 80 HCO3 9 BE 13 6心脏彩超 左房扩大 38mm 左室壁增厚 13mm 二 三尖瓣及主动脉瓣轻度返流 左室舒张功能下降 收缩功能正常 EF60 入院诊断 1 气促查因 高心病 冠心病 扩心病 肺间质疾病 2 高血压病3级 很高危组下一步检查 2016 2 22 心电图 窦性心律 多导联ST段下移 T波低平 倒置 血常规 尿常规 大便常规 正常肾功能 UA591 8umol L 电解质 输血前四项 肌钙蛋白 正常心肌酶 LDH586 6U L 空腹血糖 9 35mmol L 血脂 TG1 95mmol L HDL0 45mmol L 肝功能 ALT253 4u L AST210 36u L 糖化血红蛋白 6 2 凝血功能 DD1 49mg L B型脑利钠肽前体 3563pg ml LA 36 5mm LV DM51 4mm SM37 5mm RA 40 1mm RV 35 3mmIVS 13mm LVPW 7 4mm肺动脉压估测 43 4mmHgEF 50 2 Simpson s法 EF41 9 D1 小露端倪 入院时查血气分析 pH7 461 pCO213 5mmHg pO280 2mmHg HCO39 4mmol L BE 10 8mmol L当日下午复查血气 pH7 41 pCO217 5mmHg pO269 3mmHg HCO310 8mmol L BE 10 8mmol L 肺高压 2016 1 6血气 pH7 451 pCO215 5mmHg pO280mmHg HCO39mmol L BE 13 6mmol L D2冠造 右心导管 胸部CT平扫 增强 1 右局限性胸膜增厚2 左室壁及室间隔增厚 心肌病待删 风湿全套 高敏C反应蛋白10 4mg L 免疫全套 C30 82G L 狼疮全套 阴性ACA抗体 IgG IgA IgM阴性 ANCA抗体 阴性甲状腺功能 TSH4 26uIU ml 红细胞沉降率 9mm h D5病愈出院 治疗后患者气促 腹胀症状日趋好转 入院第二天腹胀好转 入院第四天气促好转 入院第五天病人提出出院 神奇的疗效 降压 苯磺酸氨氯地平片 培哚普利片 抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯吡格雷片利尿消肿 螺内酯 改善心肌代谢 左卡尼汀注射液 扩冠 单硝酸异山梨酯 护肝 复方二氯醋酸二异丙胺 多烯磷脂酰胆碱 入院后治疗 2016 2 23 D7追根究底 心电图 窦性心律 多导联T波低平倒置 ST段下移 2016 2 26 2016 2 29血气分析 pH7 406 pCO240 2mmHg pO283 3mmHg HCO3act24 7mmol L BE0 1mmol L B型脑利钠肽前体 599 1pg ml 肝功能 ALT52 9u L 3 1心脏彩超 LA 37mm LV DM47mm SM29mm RA 30mm RV 29mmIVS 13 6mm LVPW 11mmEF 73 2016 2 222016 3 1 2016 2 222016 3 1 2016 2 222016 3 1 D10左心导管 肺动脉测压 与2 23日对比 症状消失血气好转心脏收缩功能正常舒张功能改善肺动脉压下降 莫名其妙 外院心电图 我院心电图 D11水落石出 最后诊断 1 高血压病3级 极高危组高血压心脏病阵发性房颤舒张功能不全肺高压心功能III级2 冠心病缺血性心肌病型3 其他 亚临床甲减 脂肪肝等 6 6心脏彩超 LA 35mm LV DM45mm SM30mm RA 35mm RV 34mmIVS 13mm LVPW 13mmEF 68 钙运转障碍心室主动松弛能力下降心室顺应性下降心肌僵硬度增加变时性功能不全心房纤维化肺动脉高压左室舒张末压增高RAAS激活 电重构心房重构RASS表达增高钙调控异常心房氧化应激损伤自主神经系统的作用 舒张性心衰 房颤 杜以梅 张家明 李景东 心房颤动病理生理机制的最新认识 临床心血管病杂志 2015 31 3 231 233 罗莲 汪汉 蔡琳 左室舒张功能不全性心力衰竭的最新进展 心血管病学进展 2015 36 4 442 6 CastroBeirasA BargeCaballereE Characteristicsandprognosisofheartfailurewithanormalejectionfraction J evEspCardiol 2006 7 supplF 9 14 心房颤动 目前的认识和治疗建议 2015 中国心脏起搏与心电生理杂志2015年第29卷第5期 高血压 HFNEF 房颤 KokubuN YudaS Tsuchihashi etal Noninvasiveassessmentofleftatrialfunctionbystrainrateimaginginpatientswithhypertension apossiblebeneficialeffectofrenin angiotensinsysteminhibitiononleftatrialfunction HypertensRes 2007 30 13 21 左心房追踪技术评价高血压心房颤动和孤立性心房颤动患者左心房功能 中国心血管杂志2013年2月第18卷第1期KozlowskiD BudrejkoS LipJY etal Loneatrialfibrillation whatdoweknow Heart 2010 96 498 503 高血压患者合并房颤可使交感神经系统和肾素血管紧张素系统激活 引起造成心肌细胞肥大 坏死和心肌纤维化等改变 加重舒张功能不全 高血压病是房颤发生的常见原因 左心房内径增大5mm 发生房颤的风险增大39 HFNEF患者可能由于左心室充盈压的增加 造成左心房形态及功能发生更加明显改变 高达40 房颤患者合并心脏舒张功能不全 舒张功能不全是房颤的危险因