上消化道出血的急诊救治 王雨

西安市中心医院消化科王雨 上消化道出血的急诊救治 呕血 黑便 什么是上消化道出血 消化道出血 指从食管到肛门之间消化道的出血 轻者可无症状 临床表现多为呕血 黑粪或血便 伴有贫血及血容量减少 甚至休克 严重者 危及生命 上消化道出血的病因 1 食管疾病食管炎 反流性食管炎 食管憩室炎 食管癌 食管溃疡 食管贲门粘膜撕裂症 器械检查或异物引起损伤 放射性损伤 强酸和强碱引起化学性损伤 2 胃 十二指肠疾病消化性溃疡 急慢性胃炎 包括药物性胃炎 胃粘膜脱垂 胃癌 急性胃扩张 十二指肠炎 残胃炎 残胃溃疡或癌 还有淋巴瘤 平滑肌瘤 息肉 肉瘤 血管瘤 神经纤维瘤 膈疝 胃扭转 憩室炎等 上消化道出血病因 3 胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡 4 门静脉高压 食管胃底静脉曲线破裂出血 门脉高压性胃病肝硬化 门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞 肝静脉阻塞 Budd Chiari综合征 上消化道出血病因 5 上消化道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血 胆管或胆囊结石 胆道蛔虫病 胆囊或胆管病 肝癌 肝脓肿或肝血管病变破裂 2 胰腺疾病累及十二指肠 胰腺脓肿 胰腺炎 胰腺癌等 3 胸或腹主动脉瘤破入消化道 4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 上消化道出血病因 6 全身性疾病在胃肠道表现出血 1 血液病 白血病 再生不良性贫血 血友病等 2 尿毒症 3 结缔组织病 血管炎 4 应激性溃疡 严重感染 手术 创伤 休克 肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态 如脑血管意外 肺源性心脏病 重症心力衰竭等 5 急性感染性疾病 流行性出血热 钩端螺旋体病 上消化道出血病因 消化性溃疡伴出血 胃黏膜下横径动脉破裂 食管胃底静脉曲张 常见的上消化道出血病因 2 急性胃粘膜病变 常见的上消化道出血病因 3 胃癌 反流性食管炎并出血 少见的上消化道出血病因 4 胃窦部异位胰腺并间断出血 上消化道出血病因 我们该做些什么 冷静 快速 上消化道出血处理流程 紧急治疗期 入院后6 48h 患者入院 小时 治疗目标是控制急性出血 维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估 治疗手段以药物治疗为主 生长抑素和抗菌药物联合用药 上消化道出血处理流程 病因诊断期 入院 h内 急性出血得到控制 患者血液动力学稳定的情况下 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗 无法行内镜检查的患者 可根据情况进行经验性诊断 评估和治疗 上消化道出血处理流程 加强治疗期 入院后 天 治疗目标是病因治疗 预防早期再出血的发生 病因明确后 可根据不同病因采取不同的治疗手段 临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法 上消化道出血处理流程 初步诊断 1 初步诊断 1 初步判断是否为消化道出血 检查口腔 牙龈 鼻腔 咽部部位 2 与咯血进行鉴别 咯血与呕血的鉴别 上消化道出血处理流程 初步诊断 1 初步诊断 1 初步判断是否为消化道出血 检查口腔 牙龈 鼻腔 咽部部位 2 与咯血进行鉴别 3 排除因服用某些药物 如铁剂 铋剂 或某些食物 动物血 引起粪便颜色发黑 4 若呕吐物及粪便颜色无法判别时 可行呕血物隐血实验 粪常规隐血实验出血量 5ml 隐血实验阳性出血量 50ml 出现黑便 上消化道出血处理流程 病情紧急评估 1 病情紧急评估 1 失血量评估急性循环衰竭 心率 120次 min 收缩压 90mmHg 四肢冷 面灰 晕厥 少尿 30ml h 上消化道出血处理流程 病情紧急评估 1 病情紧急评估 1 失血量评估休克 出血来那个 1000ml呕血 出血量 500ml黑便 出血量 50ml粪常规隐血阳性 出血量 5ml 上消化道出血处理流程 病情紧急评估 1 病情紧急评估 2 病情严重程度分级 上消化道出血处理流程 病情紧急评估 1 病情紧急评估 3 再出血风险评估 Rockall再出血危险性积分系统 上消化道出血处理流程 病情紧急评估 积分大于5分 高危积分3 4分 中危积分0 2分 低危 上消化道出血处理流程 紧急处理 3 紧急处理 1 基本护理措施 体位与保持呼吸道通畅 大出血时患者取平卧位并将下肢略抬高 以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧 防止窒息或误吸 必要时予以负压吸引器清除气道内的分泌物 血液或呕吐物 保持呼吸道通畅 上消化道出血处理流程 紧急处理 3 紧急处理 1 基本护理措施 迅速建立静脉通路 至少两路 消化道消化道大出血时需行中心静脉置管术 方便快速补液及输血治疗 上消化道出血处理流程 紧急处理 3 紧急处理 1 基本护理措施 饮食护理 消化道出血期间需要禁饮食 判断出血停止后可开始进食 由饮水开始 逐渐过渡为无渣全流食物 少渣全流食 半流食物 食物需温凉 清淡 易消化 少量多餐 逐步过渡为正常饮食 上消化道出血处理流程 紧急处理 3 紧急处理 1 基本护理措施 心理护理 观察患者有无紧张情绪 恐惧 悲观 沮丧等心理反应 特别是慢性病或反复出血者 有无对治疗失去信心 不合作 解释安静休息有利于止血 关心 安慰病人 抢救时迅速而不忙乱 以减轻患者的紧张情绪 经常巡视 大出血时陪伴病人 使其有安全感 呕血或黑便后及时清除血迹 污物 减少对患者的不良刺激 解释各项检查 治疗措施 听取并解释病人和家属的提问 以减轻他们的疑虑 上消化道出血处理流程 紧急处理 3 紧急处理 1 基本护理措施 生活护理 活动性出血时应绝对卧床休息 协助病人取舒适体位并定时变换体位 注意保暖 治疗和护理工作应有计划集中进行 保障患者休息和睡眠 活动性出血或无法确定出血停止前因床上排泄 长期卧床者需要注意预防压疮 建议使用气垫床 上消化道出血处理流程 紧急处理 2 严密监测出血征象 记录呕血 黑便和便血的频度 颜色 性质 次数和总量 定期复查血细胞比容 血红蛋白 红细胞计数 血尿素氮等 观察意识状态 血压 脉搏 肢体温度 皮肤和甲床色泽 周围静脉充盈情况 尿量等 意识障碍和排尿困难者需留置尿管 危重大出血者必要时进行中心静脉压 血清乳酸测定 上消化道出血处理流程 紧急处理 2 备血 备血浆 上消化道出血处理流程 紧急处理 3 快速补液 输血纠正休克 通常主张先输液 存在以下情况考虑输血 收缩压低于 或较基础收缩压下降超过 血红蛋白低于 红细胞压积低于 心率增快 超过 次 病情危重 紧急时 输液 输血同时进行 不宜单独输血而不输液 因患者急性失血后血液浓缩 此时输血并不能有效地改善微循环的缺血 缺氧状态 输注库存血较多时 每 血应静脉补充葡萄糖酸钙 对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者 尽可能采用新鲜血 上消化道出血处理流程 紧急处理 3 快速补液 输血纠正休克 对高龄 伴心肺肾疾病患者 应防止输液量过多 以免引起急性肺水肿 对于急性大量出血者 应尽可能施行中心静脉压监测 以指导液体的输入量 血容量充足的指征 收缩压 脉搏 次 尿量 血 神智清楚或好转 无明显脱水貌 上消化道出血处理流程 紧急处理 4 药物治疗 首先经验性予以抑酸药 生长抑素类似物 抗菌药物1 抑酸药 抑酸药物能提高胃内 值 既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶解 有利于止血和预防再出血 又可治疗消化性溃疡 PPI制剂 奥美拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 兰索拉唑 埃索美拉唑推荐 埃索美拉唑0 9 NaCl48ml 埃索美拉唑40mg静脉泵入 10ml h 上消化道出血处理流程 紧急处理 4 药物治疗 首先经验性予以抑酸药 生长抑素类似物 抗菌药物2 生长抑素类似物 生长抑素是由 个氨基酸组成的环状活性多肽 能够减少内脏血流 降低门静脉阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等 静脉曲张上消化道出血治疗首选药物 生长抑素 奥曲肽 0 9 NaCl48ml 生长抑素3mg静脉泵入8ml h 或奥曲肽0 3mg 上消化道出血处理流程 紧急处理 4 药物治疗 首先经验性予以抑酸药 生长抑素类似物 抗菌药物3 抗菌药物 预防性使用抗菌药物 选用针对革兰氏阴性杆菌敏感的药物 如头孢三代 喹诺酮类等 4 其它药物 血压不稳定时可使用多巴胺维持血压 维持重要脏器的灌注 出血量较大时可使用凝血酶及人凝血酶原复合物止血治疗 消化道出血不推荐使用全身止血药 上消化道出血处理流程 内镜检查 1 建议出血后24 48h内 生命体征平稳 纠正循环衰竭后尽快行急诊内镜检查2 病史及体征对于诊断有着重要的作用3 内镜检查前完善床旁超声 肝炎系列等对可能出血原因做以初步判断4 若胃镜检查阴性者 仍有活动性出血的患者 应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描 如99锝标记患者的红细胞 以明确出血部位和病因 出血停止后可进一步行小肠镜 胶囊内镜等排除中消化道出血情况 经各种检查仍不能的明确的活动性出血者 可剖腹探查 并可术中联合内镜检查 明确出血部位 上消化道出血处理流程 加强治疗 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 1 内镜下治疗随着内镜技术及其它相关技术的发展 有充分证据表明内镜下止血是最简易 可靠的方法 优点 1 可降低消化道出血的死亡率2 可降低再出血率3 减少输血量4 减少急诊手术率5 节省住院费用6 提高了患者的生存质量内镜止血已成为目前消化道出血治疗的首选方法 特别是对于急性活动性出血和可见血管残端的病人 内镜止血方法更为快速有效 1 大量漏出性出血 主动脉 食管漏 主动脉 十二指肠漏2 弥漫性粘膜病变 巨大血管瘤 毛细血管瘤 应激性溃疡 3 出血合并大穿孔 十二指肠球部溃疡穿孔出血4 食管 胃 十二指肠大动脉 器官滋养动脉 破裂出血5 急性化学腐蚀性损伤或烧伤合并出血6 精神病人不能合作者或体质极度衰弱者7 休克及生命体征不稳定的患者为相对禁忌 内镜下止血禁忌证 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 60 根据内镜直视下所见 目前在世界范围内较为接受的是改良Forrest氏分类法 ForrestI 活动性出血病灶Ia 喷射状活动出血 动脉性 Ib 渗出性活动出血 静脉性或微小动脉性 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 61 Forrest 近期出血性病灶 黑色基底 血块附着 突起血管残端 a 有 可见血管残端 b 病变黏附血凝块 但无可见血管残端 c 见平整的血斑Forrest 单发病灶但无近期出血性迹象 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 a b a b c 66 日本丸山根据出血的状态 将溃疡出血分为以下4类 1 内镜中见到喷射状出血的小动脉2 溃疡表面有血凝块覆盖 凝块周围有血液外溢3 溃疡表面有血凝块覆盖 凝块周围无血液外溢4 溃疡底见断裂的血管残端 已无活动出血 哪些病变需要进行内镜的止血治疗 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 67 第一类为电凝止血的绝对适应证 第二类说明尚有活动性出血也为适应证 应将附着于溃疡表面的血凝块冲洗干净 辨清出血点后止血 第三 四类说明已无活动性出血 对于其处理尚存争论 争论的焦点在于是否应该将血凝块除去后止血 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 内镜止血方法的分类 1 机械止血法止血夹 结扎法 气囊压迫法2 局部注射法无水酒精局部注射 HSE局部注射 硬化剂局部注射 组织粘和剂局部注射 3 组织凝固法高频电凝止血法 微波凝固止血法 热探头止血法 激光止血法 Nd YAG Diode APC argonplasmacoagulation 4 药物喷洒法凝血酶 孟氏液 去甲肾上腺素盐水等 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 内镜止血法的选择 1 喷出性出血止血夹 无水酒精局部注射 HSE局部注射 高频电止血 微波凝固止血 热探头止血 激光止血法 2 渗出性出血APC 药物喷洒 3 漏出血管止血夹 无水酒精局部注射 HSE局部注射 高频电止血 微波凝固止血 热探头止血 激光止血 4 静脉瘤出血硬化剂局部注射 组织粘和剂局部注射 套扎法 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 70 1 机械止血法 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 72 2 局部注射法 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 74 3 组织凝固法 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 75 3 组织凝固法 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 80 4 喷洒药物止血法 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 2 药物治疗 1 PPI制剂 2 活动性出血停止时加用粘膜保护剂 3 如果幽门螺杆菌阳性 出血停止后行除菌治疗 4 活动性出血期间需常规使用抗菌药物预防感染治疗 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 2 药物治疗 1 PPI制剂 2 活动性出血停止时加用粘膜保护剂 3 如果幽门螺杆菌阳性 出血停止后行除菌治疗 4 活动性出血期间需常规使用抗菌药物预防感染治疗 5 生长抑素及其类似物不作为一线用药 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 3 止血药物 止血药物对ANVuGIB的疗效尚未证实 不推荐作为一线药物使用 对没有凝血功能障碍的患者 应避免滥用此类药物 4 选择性血管造影 有助于明确出血的部位与病因 必要时可行栓塞治疗 5 手术治疗 药物 内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者 可考虑手术治疗 上消化道出血处理流程 非静脉曲张 6 NSAIDs相关消化道出血 活动性出血期间 需停用阿司匹林类药物 若患者病情需要 仍需服用 需同时联合PPI药物或粘膜保护剂服用 上消化道出血处理流程 加强治疗 上消化道出血处理流程 静脉曲张 治疗目的 控制急性食管胃静脉曲张出血 预防食管胃静脉曲张首次出血 一级预防 及再次出血 二级预防 改善肝功能储备情况 上消化道出血处理流程 静脉曲张 治疗目的 控制急性食管胃静脉曲张出血 预防食管胃静脉曲张首次出血 一级预防 及再次出血 二级预防 改善肝功能储备情况 上消化道出血处理流程 静脉曲张 1 内镜下治疗 套扎治疗硬化剂注射治疗组织粘合剂注射治疗 上消化道出血处理流程 静脉曲张 1 套扎治疗 EVL 一种以弹性橡皮环结扎为原理的安全 有效 简单易行的止血和预防出血的方法 现常用的有单个皮圈结扎法和环皮圈连续结扎法及尼龙强结扎法 多环皮圈结扎不必使用外套管 加快了操作速度 使患者的痛苦明显减少 其主要多用于预防性止血 急性出血静止期 结扎后曲张静脉局部缺血坏死 形成浅溃疡 无菌性炎症累及曲张静脉内膜 局部产生血栓 静脉闭塞最后消失 现多主张硬化剂与结扎联合应用较单独使用套扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果 套扎结扎食管表面及粗大的曲张静脉 EVS使深支交通支及细小的静脉闭塞 内镜套扎疗法 1 套扎器对准靶静脉 2 将靶静脉吸入内套筒 3 橡皮圈套扎在靶静脉基部 4 静脉套扎后 内镜套扎疗法 螺旋上升套扎法 内镜套扎疗法 内镜套扎疗法 内镜套扎疗法 套扎后10天 内镜套扎疗法 套扎后14天 上消化道出血处理流程 静脉曲张 2 硬化剂注射治疗 EVS 其主要作用为 增厚静脉管壁 静脉内血栓形成 静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化 增强静脉的覆盖层 防止破裂出血 常用硬化剂为乙氧基硫酸钠 AS 5 鱼肝油酸钠 SM 1 3 十四烃基硫酸钠 STD 无水酒精 5 乙醇胺油酸酯 EO 等 注射方法采用静脉旁粘膜内 静脉内及二者并用 静脉旁粘膜内注射可起压迫作用 产生纤维化快 全身不良反应少 静脉曲张硬化剂注射治疗 静脉曲张硬化剂注射治疗 静脉曲张硬化剂注射治疗 静脉曲张硬化剂注射治疗 硬化剂治疗食管静脉曲张 上消化道出血处理流程 静脉曲张 3 组织粘合剂注射治疗 组织粘合剂是一种快速凝固化的水样物质 与血液接触后即时发生聚合反应 硬化 能有效地闭塞血管控制出血 常用的有Histoacryl液和 氰丙烯酸正辛酯 D TH液 即时止血率可为100 3个月出血率为5 8 6 两者疗效基本相同 但D TH价格便宜 650元 支 2ml 而进口的Histoacryl价格昂贵 2323元 支 0 5ml 组织粘合剂遇水 遇血固化快 操作不熟练和操作不当易引起注射针堵塞和胃镜钳道堵塞 药物价格高 每次用2 3支 组织黏合剂注射治疗 注射前 注射后 注射一周后 上消化道出血处理流程 静脉曲张 2 药物治疗 1 PPI类药物 2 生长抑素及其类似物 3 凝血酶或人凝血酶原复合物 4 抗菌药物 5 出血停止后口服普萘洛尔 降低静脉血管压力 上消化道出血处理流程 静脉曲张 3