周三疑难病例讨论

疑难病例讨论 病史汇报 患者女性 50岁 家庭主妇 以 双下肢浮肿2周 为主诉于2013年11月25日收入我科 患者自述 2周前无明显诱因出现双下肢浮肿 呈对称凹陷性 延及双膝关节 就诊于当地医院 查尿常规蛋白3 潜血3 血肌酐99umol l 诊断为 肾炎 建议肾活检 为进一步诊治来我院 我院门诊查尿常规 蛋白3 红细胞1650万 ml 85 多形性 白细胞3 5万 hp 血常规提示 HBg l WBC 109 l RBC 1012 l PLT 109 l 肾功 血肌酐98umol l 尿素氮11 7mmol l 为进一步诊治收入我科 病程中患者神志清 精神可 感乏力 尿少24小时尿量约200 300ml 无尿频 尿急 尿痛 无肉眼血尿 无肾区疼痛 无发热 皮疹 关节痛 无腹痛 黑便 无光过敏 脱发 偶有口干 无吞咽困难 无骨痛 体重增加25kg 既往史 慢性乙型肝炎病史5年余 未抗病毒治疗 2年前因口周麻木 左侧肢体无力就诊 诊断脑梗塞 具体部位不详 经治疗后上述症状缓解 否认高血压 糖尿病病史 否认其他传染病病史 育两子 顺产 绝经4年 入院查体 血压170 100mmHg 体温36 3度 皮肤黏膜色泽正常 未见皮疹及出血点 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率90次 分 律齐 腹软 无压痛 移动性浊音 双下肢重度凹陷性水肿 延及腰骶部 血常规提示 HB102g l WBC3 62 109 l RBC3 77 1012 l PLT110 109 l 血沉38mm h 便常规 潜血 肾功 血肌酐128umol l 尿素氮15 52mmol l 血尿酸534 7umol l 总蛋白46g l 白蛋白23 4g l 谷氨酰转肽酶51u l 血钙2 15mmol l 血磷1 9mmol l 甘油三脂1 93mmol l 乳酸脱氢酶248u l 超敏C反应蛋白0 61mg l 凝血功能未见明显异常 D二聚体1 44mg l 小于0 55mg l HBsAg HBeAg HBcAb 丙型肝炎病毒抗体阴性 HBV DNA4 9 106iu ml ANA 1 132均质 颗粒型 抗心磷脂抗体阴性 抗补体C1q阴性 ENA全套阴性 dsDNA21 3u ml 小于20u ml 抗内皮细胞抗体 体液免疫 C30 19g l C40 04g l 血轻链及余值未见明显异常 甲功全套 TSH7 151uiu ml 余值未见明显异常 肾病尿常规 蛋白4 红细胞2040万 ml 86 多形性 白细胞9 11g个 hp 尿NAG酶37 1u l 尿微量白蛋白2792 4mg l B2微球蛋白1 05mg l a1微量球蛋白87 6mg l 血免疫固定蛋白电泳 IgG kap阳性 因患者入院后尿量100ml以内 尿免疫固定蛋白电泳未做 冷凝集试验 腹部及盆腔CT提示 脾略大 腹水 心脏彩超提示左房大 室壁运动分析I级 行骨穿 粒红比例大致正常 病理未见异常 骨骼ECT 鼻骨骨盐代谢活跃 入院后行肾活检 病理如图 肾穿病理 肾穿病理 治疗 开始血液透析治疗 3次诱导透析 第四次使用免疫吸附 间隔5日再次免疫吸附治疗 同时予以 恩替卡韦1粒 日 抗乙肝病毒治疗 10日后尿量增加至300 400ml 日 体重减轻16kg 目前继续血液透析 3次 周