凝血讲课.ppt.ppt

凝血系统的检测及临床应用 内容 正常生理凝血与抗凝血的动态平衡 正常止血过程 血管壁损伤 血小板收缩 组织因子 血小板激活 胶原暴露 pf3 首先启动内源性凝血系统 共同凝血途径 继而启动外源性凝血系统 血流变慢 止血 血块收缩 交联纤维蛋白 血小板收缩蛋白 正常抗凝血系统 抗凝血系统 细胞抗凝 pf3 体液抗凝 抗凝血酶 蛋白c系统 组织因子途径抑制物 蛋白z和蛋白z依赖的蛋白酶抑制物 抑制fixa fxa fxia fxiia 肝素 灭活5 8因子 限制活性10因子与血小板结合 增强纤维蛋白溶解 凝血酶血栓调节蛋白 抑制fxa ca2 抑制tf a复合物 ca2 磷脂 调节fxa fxia 阻止血栓形成 纤维蛋白溶解系统 外激活途径 外源性激活途径 内激活途径 纤溶酶原plg f a k u pa t pa sk uk 纤溶酶plg 纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白 纤维蛋白 x y d e b1 42a b c h x y d e b15 42a b c h x y d e dd 凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分 它的生理作用是 在血管出血时被激活 和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口 这个过程被称为凝血 它们部分由肝生成 可以为香豆素所抑制 为统一命名 世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号 有凝血因子 i等 什么是凝血因子 新的标准放弃了以下因子 因子xiii以后被发现的凝血因子 经过多年验证 认为对于凝血功能 无决定性的影响 不再列入凝血因子的编号 因子vi事实上是活化的第五因子 已经取消因子vi的命名 因子iv为ca2 维生素k依赖性凝血因子 包括因子 其共同特点为各分子结构中含有数量不等的g 羧基谷氨酸 都是糖蛋白可与钙离子结合 其合成在肝脏并依赖于维生素k 因子 凝血酶原 当激活时被水解掉两个碎片 f1 2 而形成凝血酶 thrombin 因子 稳定因子 主要参与外源性凝血途径的激活 半寿期短 6 8小时 口服香豆素类药物时其浓度最先下降 因子 血浆凝血活酶成分 ptc 参与内源性凝血途径的激活 缺乏时患血友病 因子 stuart因子 在凝血过程中处于内外源性凝血途径和共同凝血途径之间 有重要的生理和病理意义 凝血因子的分类 联想记忆 2 7 9哪里都有10 联想记忆 7 10 2 9 气死二舅 pt反映的是 2 5 7 10因子2 5 10 2 5 10 接触凝血因子 指内源性凝血途径中与接触活化有关的因子 包括因子 高分子量激肽原和激肽释放酶原 因子 接触因子 它可被固相 胶原或带负电荷物质 及液相 酶类等 激活 是内源性凝血途径的始动因子 因子 血浆凝血活酶前质pta 参与内源性凝血途径激活 缺乏时患血友病丙 激肽释放酶原 pk 参与内源性凝血途径激活 pk激活后转化为激肽释放酶 kk 高分子量激肽原 hmwk 参与内源性凝血途径激活 促进 a对 的激活 凝血因子的分类 对凝血酶敏感的因子 包括因子 它们的共同特点是对凝血酶敏感 因子 纤维蛋白原fib 当纤维蛋白原被凝血酶水解掉两个肽段后形成纤维蛋白单体 通过因子 a的转酰胺作用 最终形成交联纤维蛋白网状结构 因子 易变因子 辅助因子 a参与共同凝血途径的激活 因子 在体外最不稳定 因子 抗血友病球蛋白ahg 是因子 a的辅因子 参与内源牲凝血途径的激活 f 先天缺乏时患血友病甲 因子 纤维蛋白稳定因子 因子 被激活后起转酰胺酶作用 使可溶性纤维蛋白交联后转化为不溶纤维蛋白 凝血因子的分类 其它因子 因子 组织凝血活酶 是存在于内皮细胞或单核细胞等多种组织细胞中的糖蛋白 蛋白部分为因子 的辅因子 磷脂部分为凝血提供催化表面 因子 钙离子 是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成复合物而促进血液凝固 去除ca2 后血液即不能凝固 凝血因子的分类 凝血过程是一系列酶促反应 每个凝血因子都被其前一个有关因子所激活 最后生成凝血酶和纤维蛋白 凝血机理 瀑布学说 内源性凝血途径 intrinsicpathway 是指参与凝血的因子全部来自血液 从因子 激活到因子x被激活的过程 包括因子 ca2 pk hmwk之间的相互作用 外源性凝血途径 extrinsicpathway 是指参与凝血的因子不完全来自血液 从因子 tf 的释放到因子 被激活的过程 包括因子 和ca2 之间的相互作用 共同凝血途径 commonpathway 是指因子 的激活到纤维蛋白形成的过程 包括因子 ca2 之间的相互作用 内外凝血途径并非截然无关而是互有联系 可以相互促进 a a可促使因子 活化 a ca2 复合物也能直接激活因子 血液凝固可分为三条途径 瀑布学说模型 内源系统 k pk a hk 胶原 a hk a pl ca2 a 凝血酶原 凝血酶 a 纤维蛋白原 纤维蛋白 a 稳定的纤维蛋白 ca2 a a ca2 tf tf 血管损伤 血液中细胞的释放表达等 注 tf 7因子受体hk 高分子量激肽原 pk激肽释放酶原 k 激肽释放酶 pl 血小板磷脂 外源系统 内源途径负电启 顺序激活有规律 外途简短最神奇 三子当先出内皮 磷脂连起x和钙 内外同途共相济 共同途径交叉口 十 五板三共钙齐 二 一结合纤丝成 十三终坚血栓壁 量少 在内皮细胞处 生理凝血中作用不大 血管内皮损伤 共同途径 全自动凝血仪测定方法 凝固法 pt aptt fbg tt等 发色底物法 at iii 蛋白c plg等 免疫比浊法 d dimer fdp等 检测项目及临床意义 一 凝血酶时间测定 prothrombintimept 一 方法学溯源 在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶 人脑 兔脑 胎盘及肺组织等制品的浸出液 和钙离子 使凝血酶原变为凝血酶 凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白 观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间 该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验 ca7000方法学原理 在定量的血浆样本经过一定时间的加温后 加入试剂 thromborels 试剂 成分 冻干人胎盘促凝血酶原激酶 氯化钙 防腐剂 然后 采用波长为660nm的光照射样本 凝血过程 纤维蛋白原转化为纤维蛋白 中血的浑浊度可以通过测量散射光强度的改变来反映 从散射光光强度的测定 通过凝血标准曲线求得凝血时间 二 参考值及报告方式 pt 直接报告患者及正常对照的pt秒数 参考值为11 14s 超过正常3s为异常 ptr 报告凝血酶原时间比值比值 ptr ptr 受检值 正常值 pa 百分活动度 由pt的标准曲线 凝血时间vs百分活动度 读取 pa为pt的相对值指标 其临床意义基本同ptinr 国际标准化比值 inr inr ptrisiisi值为国际敏感度指数 由试剂厂商提供 isi越高表示试剂的灵敏度越低 isi越接近于1试剂的灵敏度越高 inr值主要用于口服抗凝剂监测 浓度或者活性百分比 对数 三 pt的临床意义 延长 1 先天性凝血因子 缺乏症 低 无 纤维蛋白原血症 2 肝脏疾病 外源凝血因子主要在肝脏合成 3 维生素k缺乏症 胆石症 胆道肿瘤 慢性肠炎 偏食 新生儿以及长期应用抗生素患者因吸收或合成vk障碍导致肝脏合成异常凝血酶原7 9 10因子 4 血循环中有肝素 fdp dic 原发性纤溶症5 用于香豆素类等口服抗凝剂的监测 维持在pt参考值的2倍左右 inr在2 0 3 0为宜 世界卫生组织 who 规定应用口服抗凝剂时inr的允许范围如下 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前1 5 2 5髋部外科手术前2 0 3 0深静脉血栓形成2 0 3 0治疗肺梗塞2 0 4 0预防动脉血栓形成3 0 4 0人工瓣膜手术3 0 4 0缩短 先天性因子v增多症 口服避孕药 高凝状态和血栓性疾病等 二 活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime aptt 一 方法学溯源 37 条件下 以白陶土激活因子 和 以脑磷脂 部分凝血活酶 代替血小板 在ca2 参与下 观察贫血小板血浆凝固所需时间 即为活化部分凝血活酶时间 是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验 ca7000方法学原理 凝结法 在定量的血浆样本经过一定时间加温后 加入试剂 成分 从干燥兔脑粉中提取的脑磷脂加入含有缓冲液 稳定剂和防腐剂的鞣酸溶液 0 025mol l的氯化钙溶液 然后采用波长为660nm的光照射样本 纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定 然后通过标准曲线求得凝血时间 二 参考范围 aptt sec 31 43s 三 临床意义 延长受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义 对内源凝血途径因子 缺乏较ct敏感 血小板异常不影响aptt 能检出 c小于25 的轻型血友病 对凝血酶原 纤维蛋白原缺乏则不够敏感 最常见疾病为血友病 在使用肝素治疗时 多用aptt监测药物用量 一般以维持结果为基础值的2倍左右 1 5 3 0倍 为宜 75 100s之间 血管性血友病 由于患者vwf缺乏 使f 不稳定 活性下降 aptt延长异常抗凝物质增多 长期输注f 可产生f 抑制物 或患者存在狼疮抗凝物 lac 使aptt延长 纤溶亢进 原发性和继发性纤溶亢进产生大量fdp 使aptt延长 缩短 dic早期 血栓前状态及血栓性疾病 三 纤维蛋白原凝结时间测定 fibrinogencoagulativetime fib 一 方法学溯源 纤维蛋白原测定 clauss法 原理 凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白 当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度 如在双对数坐标纸上画点 凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系仪器方法学原理凝结法 在定量的血浆样本经过一定时间加温后 加入试剂 thrombinreagent 牛凝血酶冻干粉 ovb 巴比妥钠 氯化钠 然后采用波长为660nm的光照射样本 纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定 然后通过标准曲线求得凝血时间 二 参考范围 2 4g l 三 临床意义 fbg减少见于 先天性低 无 纤维蛋白原血症 严重肝脏疾病 原发性纤维蛋白溶解 dic 异常纤维蛋白原血症 新生儿及早产儿 某些产科意外 恶性肿瘤等 fbg增高见于 各种血栓前状态及血栓栓塞病 月经期及妊娠期 糖尿病 动脉硬化 结缔组织病 手术后 休克 癌肿 骨髓瘤 放射治疗后等 四 凝血酶时间 thrombintime tt 原理 受检血浆中加入 标准化 凝血酶溶液 测定开始出现纤维蛋白丝所需时间 二 参考范围 14 21s 三 临床意义 延长 见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在 如sle 肝病 肾病等 低 无 纤维蛋白血症 异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原降解产物 fdp 增多 如dic 原发性纤溶等 缩短 见于血标本有微小凝块或钙离子存在时 五 凝血因子检测 血浆凝血因子ii v vii x实验原理 凝血活性测定 一步法乏因子血浆纠正试验 将待测血浆按一定比例分别与缺乏fiifvfviifx的血浆混合 测定其混合血浆的凝血酶原时间 pt 将pt值代入用不同浓度健康人混合血浆制作的标准曲线 可以计算出待测血浆相当于健康人血浆凝血因子活性 例如fv c 的百分率 临床意义1 凝血因子缺陷a 肝脏疾病 肝炎 肝硬化 中毒性肝功能衰竭 初期时仅有fvii减少 病情加重时 fii fvii fx均可减少 b 维生素k缺乏症与口服香豆素类抗凝药 fii fvii fx同时减少 c dic时 fv减少较显著 其次是fx和fii d 先天性缺乏症 fii fv fvii fx缺乏均极少见 2 凝血因子增高见于血栓前状态或血栓性疾病 已有报道fvii增高在冠心病的发生中有一定意义 3 外科手术中的应用在大的外科手术前 fvii c fvii c fx c应保持在60 以上 六 血浆凝血因子viii ix xi xii 凝血活性测定 一步法乏因子血浆纠正试验 将待测血浆按一定比例分别与缺乏fviii fix fxi fxii的血浆混合 测定其混合血浆的活化部分凝血活酶时间 aptt 将aptt值代入用不同浓度健康人混合血浆制作的标准曲线 可以计算出待测血浆相当于健康人血浆凝血因子活性 例如fviii c 的百分率 临床意义 1 血友病测定时诊断血友病a和b的重要指标 2 血管性血友病1型和3型患者fviii c显著减低 2型患者fviii c可正常 3 fxi fxii先天性缺乏比较少见 缺乏症患者易发生血栓拴塞性疾病 4 肝脏疾病fviii c升高 当肝实质损伤较严重时 肝脏合成的所有凝血因子都减少 但由于可有肝脏间质组织等单核 巨噬系统细胞合成 可明显增高 当肝病并发dic时 fviii c 50 fix fxi fxii减少 5 血液高凝状态与学拴性疾病静脉血栓性疾病和口服避孕药等 血浆fviii fix fxi和fxii的活性或含量可升高 6 浓缩因子制剂治疗的监测 纤维蛋白降解产物 纤维蛋白原降解产物 七 dd fdp检测 独特的美国fda批准标志 fda批准il的dd产品可标有 排除诊断静脉血栓性疾病 正常人 静脉血栓栓塞vte患者 dd浓度分布 假阳性 无vte dd高 怀孕的病人产后一周内恶性肿瘤外科手术一周内年龄大于80岁脓血症出血急性心梗胶原血管病肝损伤 结论 阴性dd患者可以除外vte 且无需影像学检查 缩短诊断时间 减少诊断费用 dd连续监测有利于预防静脉血栓疾病的复发以及监测口服抗凝药的使用时间 纤溶活性判断 fdp 和dd 若是定量分析则纤溶活性偏低 见于血栓性疾病 fdp 和dd 纤溶活性亢进 见于dic 溶栓治疗 fdp 和dd 视定量分析结果而定 见于肝病 具有一定纤溶活性的健康人 原发性纤溶活性亢进等 fdp 和dd fdp假阴性 dd假阳性 九 at抗凝系统 at抗凝系统 at抗凝系统是抗凝血系统的一个重要的组成成分 是体内主要的凝血酶抑制物对丝氨酸蛋白酶如 fixa fxa fxia fxiia等有抑制作用at缺陷症导致血栓形成 机制主要与抗凝活性和肝素结合能力降低有关 at是凝血酶的主要抑制物 能中和血浆中2 3的凝血酶 肝素可使at灭活凝血酶的作用增强1000 2000倍 发色底物法的检测规则 固定数量的血浆被加热一定的时间以后 加入试剂和底物 然后将样品置于波长是405nm的光下 在加入的底物产生颜色的过程中 透射光变化的时候 就可以发现吸光度的变化情况 at是肝素抗凝血过程的必需物质 当at活性降低时 肝素的抗凝活性明显降低或失去活性 所以在肝素的治疗监测中 必须了解at的水平 以防不必要的且危险的大剂量的治疗at活性为70 时 肝素作用约降低65 at活性为50 时 肝素作用只有原来的1 5 应考虑补充at at的临床作用 at临床应用价值 易栓症诊断肝素抗凝治疗前at水平评估血栓及血栓前状态风险性及预后评估at 严重性 预后不好dic的病程监测 疗效判断和预后评估严重肝病 肾病综合征病情判断 预防血栓 血液科 血友病 血管性血友病心内科 心梗 溶栓和抗凝治疗神经内科 脑梗塞 溶栓治疗传染科 重症肝炎外科 dvt dic 器官移植 fxiii缺乏 伤口不愈合 vk因子缺乏 肝胆疾病 妇产科 dic 反复流产 骨科 血友病 骨关节病变 易误诊 血栓与止血涉及临床各科 所用试剂商品名 tt 凝血酶时间 试剂testthrombinreagent bovine 凝血酶时间fbg 纤维蛋白原 试剂thrombinreagent 100nih 凝血酶试剂owern sveronalbufferph7 35缓冲液乏因子血浆试剂clottingfactorii deficientplasma human 乏ii因子血浆clottingfactorv deficientplasma human 乏v因子血浆clottingfactorvii deficientplasma human 乏vii因子血浆clottingfactorx deficientplasma human 乏x因子血浆clottingfactorviii deficientplasma human 乏viii因子血浆clottingfactorix deficientplasma human 乏ix因子血浆clottingfactorxi deficientplasma human 乏xi因子血浆其他抗凝物检测试剂la1screening红斑狼疮抗凝物la2confirm红斑狼疮抗凝物atiii抗凝血酶iii纤溶系统 dic试剂fdp测定dimer