住院病历--4.doc

双流县中医医院首次病程记录2015年12月26日11时23分 患者张学英，女，59岁，退(离)休农民，住院号136070；于2015年12月26日11时23分因右侧腹股沟及臀部疼痛10余天门诊入院。1、病史要点：患者老年女性，起病急，病程短。入院前10余天，患者无明显诱因出现右侧腹股沟及臀部疼痛，为刺痛，持续性，门诊求治，考虑骨关节炎可能，给予针灸等治疗，上述症状无好转，近2次出现腹股沟及臀部皮肤水疱，我院皮肤科就诊，考虑带状疱疹，收入院进一步治疗。 慢性胃炎病史30余年，经常感上腹部胀痛不适，嗳气，返酸，稍进食不慎及出现上腹部疼痛，目前服用中药治疗，具体不详，无恶心、呕吐。2、四诊情况：神志清楚，精神较好，急性病容，形体正常，步入病房，正常姿态，言语清楚，言与意符，无异常气味，呼吸平稳，口干欲饮，舌质暗红，舌苔薄黄，脉滑数。3、查体：T：36.8，P:70次/分,R:20次/分,BP:124/75mmHg。神志清楚，精神较好，表情痛苦，右侧腹股沟及臀部散见皮肤水疱，无破损，皮疹周围皮肤无皮色及皮温改变，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，胸廓正常对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢不肿。神经系统查体未见异常。4、辅助检查：随机指尖血糖：6.7mmol/L。初步诊断及诊断依据：中医诊断：疱疹（血热炽盛、瘀血阻络证）。辨病辨证依据：病程短，以侧腹股沟及臀部疼痛为主诉，查体见右侧腹股沟及臀部散见皮肤水疱，无破损，舌质暗红，舌苔薄黄，脉滑数。中医辨证属疱疹范畴。患者老年女性，平素血热，热郁肌肤经络，引起血脉不通，发为疱疹，不通则痛，故见刺痛。西医诊断及诊断依据：1、带状疱疹，依据：1）以侧腹股沟及臀部疼痛为主诉；2）查体见右侧腹股沟及臀部散见皮肤水疱，无破损，故诊断。2、慢性胃炎，依据： 慢性胃炎病史30余年，经常感上腹部胀痛不适，嗳气，返酸，稍进食不慎及出现上腹部疼痛，目前服用中药治疗，具体不详，无恶心、呕吐。查体未见异常。中医鉴别诊断：疱疹需与慢性湿疮相鉴别，两者均可见皮疹。慢性湿疮见皮肤瘙痒，皮肤点片状皮疹，不消退，伴有皮损增厚，全身可见。疱疹表现为皮肤水泡样，单侧发病，疼痛明显，故鉴别。西医鉴别诊断：疱疹需与慢性湿疮相鉴别，两者均可见皮疹。慢性湿疮见皮肤瘙痒，皮肤点片状皮疹，不消退，伴有皮损增厚，全身可见。疱疹表现为皮肤水泡样，单侧发病，疼痛明显，故鉴别。诊疗计划： 1、内科护理常规，清淡饮食，I级护理，留陪伴。 2、完善血常规、尿常规、大便常规、肝肾功、血糖、血脂、电解质、心电图检查，患者上腹部不适，查腹部彩超排除肝胆疾病。 3、治疗予阿昔洛韦0.25g ivgtt tid抗病毒，维生素B12、维生素B1营养神经，炉甘石洗剂外用止痛，患者疱疹疼痛剧烈，洛芬待因片0.2g tid止痛。根据患者病情进一步调整诊疗方案。 4、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。 签名：石红梅中医上级医师查房记录2015年12月27日08时06分 石红梅主治医师查房记录 石红梅主治医师查房，对病史及查体无补充，同意目前诊断：中医诊断：疱疹（血热炽盛、瘀血阻络证）。辨病辨证依据：病程短，以侧腹股沟及臀部疼痛为主诉，查体见右侧腹股沟及臀部散见皮肤水疱，无破损，舌质暗红，舌苔薄黄，脉滑数。中医辨证属疱疹范畴。患者老年女性，平素血热，热郁肌肤经络，引起血脉不通，发为疱疹，不通则痛，故见刺痛。西医诊断及诊断依据：1、带状疱疹，依据：1）以侧腹股沟及臀部疼痛为主诉；2）查体见右侧腹股沟及臀部散见皮肤水疱，无破损，故诊断。2、慢性胃炎，依据： 慢性胃炎病史30余年，经常感上腹部胀痛不适，嗳气，返酸，稍进食不慎及出现上腹部疼痛，目前服用中药治疗，具体不详，无恶心、呕吐。查体未见异常。中医鉴别诊断：疱疹需与慢性湿疮相鉴别，两者均可见皮疹。慢性湿疮见皮肤瘙痒，皮肤点片状皮疹，不消退，伴有皮损增厚，全身可见。疱疹表现为皮肤水泡样，单侧发病，疼痛明显，故鉴别。西医鉴别诊断：疱疹需与慢性湿疮相鉴别，两者均可见皮疹。慢性湿疮见皮肤瘙痒，皮肤点片状皮疹，不消退，伴有皮损增厚，全身可见。疱疹表现为皮肤水泡样，单侧发病，疼痛明显，故鉴别。辅助检查结果回示：肾功能3项(血清):BU 7.80 mmol/L，随诊。血清葡萄糖测定(血清):GLU 5.91 mmol/L，血脂2项(血清):CHOL 5.55 mmol/L、TG 2.58 mmol/L。考虑患者抽血前进少量饮食，随诊。血常规、肝功结果正常。心电图：正常心电图。患者上腹部不适，腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。治疗：清淡饮食，I级护理，留陪伴，治疗予阿昔洛韦0.25g ivgtt tid抗病毒，维生素B12、维生素B1营养神经，炉甘石洗剂外用止痛，患者疱疹疼痛剧烈，洛芬待因片0.2g tid止痛。根据患者病情进一步调整诊疗方案。中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。 主治医师签名：石红梅双流县中医医院入 院 记 录床号：12 姓名：张学英 性别：女 年龄：59岁 以下病史记录内容真实准确民族：汉族 婚姻：已婚 患者（或委托人）签名：发病节气：冬至 职业：农民 年 月 日出生地：双流县入院时间：2015年12月26日11时23分 记录时间：2015年12月26日19时36分病史叙述者：患者本人 病 史 主 诉：右侧腹股沟及臀部疼痛10余天。 现病史：入院前10余天，患者无明显诱因出现右侧腹股沟及臀部疼痛，为刺痛，持续性，门诊求治，考虑骨关节炎可能，给予针灸等治疗，上述症状无好转，近2次出现腹股沟及臀部皮肤水疱，我院皮肤科就诊，考虑带状疱疹，收入院进一步治疗。 发病以来精神、食欲、睡眠较差，体重无明显减轻。 慢性胃炎病史30余年，经常感上腹部胀痛不适，嗳气，返酸，稍进食不慎及出现上腹部疼痛，目前服用中药治疗，具体不详，无恶心、呕吐。 既往史：平素体健。否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病病史，预防接种史不详。否认外伤、手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。 个人史：出生于双流县，未到过疫区，生活环境可，否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认粉尘、毒物、放射性物接触史。否认冶游史。否认吸烟饮酒嗜好。 婚育史：适龄结婚，丧偶，生育1子，体健。 月经史： ? ，经量正常，色暗红，量适中，白带正常。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传病史。 四诊情况：神志清楚，精神较好，急性病容，形体正常，步入病房，正常姿态，言语清楚，言与意符，无异常气味，呼吸平稳，口干欲饮，舌质暗红，舌苔薄黄，脉滑数。体格检查 T：36.8，P:70次/分,R:20次/分,BP:124/75mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，检查合作，体型无力，步态正常，平卧位，神志清楚；言语清楚，语声正常，全身皮肤粘膜无黄染，右侧腹股沟及臀部散见皮肤水疱，无破损，皮疹周围皮肤无皮色及皮温改变，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官正常无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双瞳等大形圆直径约0.25cm，对光反射灵敏；双耳无溢液，乳突无压痛；鼻无流涕出血，副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未扪及肿大，无包块及压痛，未闻及血管性杂音；胸廓正常，胸壁无压痛，双肺呼吸运动度一致，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音，触诊无震颤，叩诊心界不大，心音稍低，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹部正常，未见肠形蠕动波，腹软，全腹部无压痛、无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分；肛门、直肠及外生殖器未查；脊柱无畸形，手及腕关节变形，功能受限。双下肢无水肿；四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。专科检查无。辅助检查 随机血糖：6.7mmol/l。 初步诊断 中医诊断：疱疹（血热炽盛、瘀血阻络证） 西医诊断：1、带状疱疹 2.慢性胃炎 签名：主治医师：石红梅 双流县中医医院出院记录 患者姓名：张学英 性别：女 年龄：57岁 住院号:136070 职业：农民 婚姻状况：已婚 住址：武侯区金花镇江安村 联系方式入院日期：2015年12月26日11时23分 出院日期：2016年01月03日10时00分 住院：8天 出院记录时间： 2016年01月03日10时00分 入院情况：因右侧腹股沟及臀部疼痛10余天门诊入院。入院前10余天，患者无明显诱因出现右侧腹股沟及臀部疼痛，为刺痛，持续性，门诊求治，考虑骨关节炎可能，给予针灸等治疗，上述症状无好转，近2次出现腹股沟及臀部皮肤水疱，我院皮肤科就诊，考虑带状疱疹，收入院进一步治疗。慢性胃炎病史30余年，经常感上腹部胀痛不适，嗳气，返酸，稍进食不慎及出现上腹部疼痛，目前服用中药治疗，具体不详，无恶心、呕吐。查体：T：36.8，P:70次/分,R:20次/分,BP:124/75mmHg。神志清楚，精神较好，表情痛苦，右侧腹股沟及臀部散见皮肤水疱，无破损，皮疹周围皮肤无皮色及皮温改变，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，胸廓正常对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢不肿。神经系统查体未见异常。辅助检查：随机指尖血糖：6.7mmol/L。 入院诊断：中医诊断：疱疹（血热炽盛、瘀血阻络证） ; 西医诊断：1、带状疱疹 ;2.慢性胃炎。 诊疗经过：入院后完善相关检查肾功能3项(血清):BU 7.80 mmol/L，随诊。血清葡萄糖测定(血清):GLU 5.91 mmol/L，血脂2项(血清):CHOL 5.55 mmol/L、TG 2.58 mmol/L,治疗后复查，血常规、肝功结果正常。心电图：正常心电图。患者上腹部不适，腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。治疗：清淡饮食，I级护理，留陪伴，治疗予阿昔洛韦0.25g ivgtt tid抗病毒，维生素B12、维生素B1营养神经，炉甘石洗剂外用止痛，患者疱疹疼痛剧烈，洛芬待因片0.2g tid止痛，经治疗，患者现疱疹疼痛明显好转，皮疹减少，复查肾功正常，尿常规正常。好转出院。 出院诊断：中医诊断：疱疹（血热炽盛、瘀血阻络证） ; 西医诊断：1、带状疱疹 ;2.慢性胃炎 。