2011年中国《原发性骨质疏松症诊治指南》解读(2014.3.18)).ppt

2011年中国 原发性骨质疏松症诊治指南 解读 山东省立医院内分泌科徐进 指南制定机构 中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会 第一版 骨质疏松症临床诊疗指南 人民卫生出版社 2006年 最新更新 原发性骨质疏松症诊治指南 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症临床诊疗指南 疾病what人群who治疗how 谁有高风险因素 谁需要bmd测定 谁需要治疗 疾病定义 疾病分类 疾病诊断标准 如何选择治疗药物 如何监测 有效性和安全性 如何提高病人的依从性 骨质疏松症定义 adaptedfromthenihconsensusdevelopmentpanelonosteoporosisprevention diagnosis andtherapy jama2001 285 785 795 nih 2001 骨质疏松症是以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 骨强度反映了骨骼的两个主要方面 即骨矿密度和骨质量 who 1994 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 骨质疏松症的严重后果 骨折 定义1 2 骨质疏松性骨折 也称为脆性骨折 或者低应力骨折 是指在日常活动状态下或者轻微创伤 从站立或者更低高度跌倒 即可发生的骨折常见骨折部位 脊椎 髋部 前臂远端 adaptedfrom1 thenihconsensusdevelopmentpanelonosteoporosisprevention diagnosis andtherapy jama2001 285 785 795 2 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 危险因素与风险评估 危险因素 骨质疏松危险因素 骨折危险因素 风险评估 骨质疏松风险评估 骨折风险评估 what who adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 不可控因素 可控因素 人种老龄绝经后母系家族史 低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟 过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足vitamind摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低 骨质疏松症危险因素 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松骨折的临床危险因素 吸烟使用糖皮质激素类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒 3单位 天 低bmd osteoporosint 2008apr 19 4 399 428 年龄 老龄 性别 女性 体重 低体重 身高 降低 骨折史家族髋部骨折史 很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的 骨质疏松的风险评估 iof骨质疏松症一分钟测试题亚洲人骨质疏松自测工具 osta adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 国际骨质疏松基金会 iof 根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体表现 设计的一套自我测试题 每当一道题的答案为 yes 则代表回答者伴随有该题目所包含的风险因子 iof骨质疏松症一分钟测试题 http www iofbonehealth org iof one minute osteoporosis risk tes 1 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼 2 您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况 3 您经常连续3个月以上服用 可的松 强的松 等激素类药品吗 4 您身高是否比年轻时降低了 超过3cm 5 您经常大量饮酒吗 6 您每天吸烟超过20支吗 7 您经常患腹泻吗 由于消化道疾病或者肠炎引起的 8 女士回答 您是否在45岁之前就绝经了 9 女士回答 你是否曾经有过连续12个月以上没有月经 除了怀孕期间 10 男士回答 您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状 只要其中一题回答结果为 是 即为阳性 新指南引用的iof骨质疏松症一分钟测试题 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 osta 中国中国香港中国台湾新加坡韩国马来西亚菲律宾泰国 调查问卷16项危险因素 11项显著性差异的变量 日本人群 效度检验 绝经后妇女 adaptedfroml koh etal osteoporosint2001 12 699 705 osta指数1 体重kg 年龄 0 2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 osta 某女士 体重58kg 年龄65岁osta指数 58 65 0 2 1 4 1 adaptedfroml koh etal osteoporosint2001 12 699 705 osta指数判断骨质疏松风险级别 adaptedfroml koh etal osteoporosint2001 12 699 705 年龄 体重与风险级别 低风险 中风险 高风险 体重 kg 年龄 岁 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松骨折风险评估 评估个体脆性骨折的绝对风险 概率 网上评估http www sheffield ac uk frax 查表方法 年龄 临床危险因素 基于股骨颈bmd 可由全髋bmd替代 基于bmi 结合临床危险因素 基于欧洲 北美 亚洲 澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析 包括对骨折发生率 预期寿命 人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析 选取与骨折发生风险有较高相关性的因素建立计算机模型 预测未来10年髋部及其他主要部位脆性骨折风险 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 who骨折风险评估方法 frax 年龄 性别体重 身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒 3单位 天低骨密度 bmd adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 因为缺乏中国的大型研究数据支持 暂借用美国的推荐阈值未来10年髋部骨折概率 3 未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率 20 基于frax风险评估的治疗阈值 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 有脆性骨折骨密度测定鉴别诊断 骨质疏松症诊断 非暴力 轻微外力发生骨折 世界卫生组织推荐标准 其他骨代谢疾病继发性骨质疏松 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症临床表现 疼痛 腰背疼痛或周身疼痛脊柱变形 严重者身高缩短和驼背脆性骨折 胸 腰椎 髋部 桡 尺骨远端和肱骨近端为常见部位 其他部位也可发生 隐蔽性潜伏性难治性 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症的诊断 依据who标准 以脆性骨折史或dxa检测t值判断 鉴别诊断 基本实验室检查 骨骼x线片 骨骼影像学变化与疾病的关系血 尿常规 肝肾功能 血糖钙 磷 碱性磷酸酶 提示 原发性骨质疏松症血钙 磷和碱性磷酸酶值在正常范围 有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升 以上检查发现异常 需要进一步检查做鉴别诊断 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 鉴别诊断 进一步检查 血沉 血气25 oh d 1 25 oh 2d3pth性激素血尿轻链 肿瘤标志物其他 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 需要治疗的人群 脆性骨折 无论骨密度如何 治疗 有骨密度测定 t 2 5无论是否骨折 一项以上危险因素 治疗 治疗 2 5 t 1无论是否骨折 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 治疗 治疗 治疗 有过脆性骨折 osta 高风险 无骨密度测定 髋部骨折概率 3 任何骨折概率 20 frax osta 4 需要治疗的人群 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 原发性骨质疏松症的诊断流程 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 初次骨折 骨质疏松症初级预防 骨质疏松 尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素 骨质疏松症的防治策略 骨质疏松症管理目标 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症二级预防 初次或者再次骨折 已有骨质疏松症 t 2 5 或者已发生过脆性骨折 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 基础措施 适用于初级 二级预防 药物干预和康复治疗期间调整生活方式 营养 运动 日晒 戒除不良嗜好 注意药物使用等 骨健康基础补充剂 钙 维生素d 预防跌倒 加强保护措施 药物干预康复治疗 骨质疏松的防治策略 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 钙的推荐补充剂量 正常成年人补充 800mg d绝经后妇女和老年人 1000mg d我国老年人食物摄取约400mg d需额外补充补元素钙 500 600mg d 注意无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗应注意高钙血症 及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险 adaptedfrom1 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 2 中国居民膳食营养素参考摄入量 维生素d推荐补充剂量 普通成年人 200iu 5 g d老年人 400 800iu 10 20 g d治疗骨质疏松可以达到的剂量 800 1200iu d理想补充效果的判断 血清25ohd 30ng ml 75nmol l 注意定期监测血钙和尿钙 adaptedfrom1 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 2 中国居民膳食营养素参考摄入量 骨质疏松症的药物治疗 sfda新批准药物药物应用 适应证 疗效 用法 注意每类药物安全性关注临床关注问题 关于联合用药 关于疗效监测 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症的药物治疗 双膦酸盐 bisphosphonates 作用机制 抑制骨吸收安全性关注 总体安全性较好 但有以下几点需关注 1 少数口服患者可能发生轻度胃肠道反应 应严格按服药说明书服用 有活动性胃及十二指肠溃疡 返流性食道炎者慎用 2 静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热 骨痛和肌痛等类流感样不良反应 多在用药3天后明显缓解 症状明显者可用非甾体类抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗 3 用药前检查肾功能 肾功能异常的患者 应慎用或酌情减少药物剂量 尤其是静脉输注的双膦酸盐 每次给药前应检测患者肾功能 肌酐清除率 35ml min患者不适用此类药物 2011新指南推荐的抗骨质疏松药物1 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 4 关于下颌骨坏死 罕见 绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后 以及存在严重口腔健康问题的患者 如严重牙周病或多次牙科手术等 对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物 5 关于心房颤 目前没有大样本的临床研究表明心房颤与双膦酸盐治疗有直接相关关系 6 关于非典型性骨折 并不确定 为了提高应用的安全性 应对长期使用者进行定期评估 双膦酸盐安全性关注 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 双膦酸盐 bisphosphonates 1 阿仑膦酸钠 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 双膦酸盐 bisphosphonates 2 利塞膦酸钠 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 双膦酸盐 bisphosphonates 3 唑来膦酸注射液 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 降钙素 calcitonin 作用机制 抑制骨吸收 缓解骨痛 安全性关注 总体安全性良好 少数患者可由面部潮热 恶心等不良反应 偶有过敏现象 可按药品说明书的要求确定是否做过敏试验 应用疗程视病情及患者其他情况而定 2011新指南推荐的抗骨质疏松药物2 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 降钙素 calcitonin 1 鲑鱼降钙素 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 降钙素 calcitonin 2 鳗鱼降钙素 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 雌激素类 estrogen 作用机制 抑制骨转换 阻止骨丢失 预防和治疗绝经妇女骨质疏松的药物 安全性关注 绝经妇女正确使用激素治疗 总体是安全的 以下几点是人们特别关注的问题1 关于子宫内膜癌 有子宫妇女长期只补充雌激素 增加子宫内膜癌风险 如同时适当补充孕激素 则可不增加子宫内膜癌风险 2 关于乳腺癌 相关性仍有争论 国际绝经学会推荐风险小于每年千分之一 但乳腺癌是激素治疗的禁忌证 2011新指南推荐的抗骨质疏松药物3 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 雌激素类安全性关注 3 关于心血管病风险 激素治疗不用于心血管病的预防 没有心血管病危险因素的妇女 60岁前开始激素治疗 可能对心血管有一定保护作用 已有血管损害或者60岁以后再开始激素治疗 则没有这种保护作用 4 关于血栓 激素治疗轻度增加血栓风险 血栓是激素治疗的禁忌证 5 关于体重增加 雌激素非同化激素 大剂量时会有水钠潴留而体重增加 绝经后治疗使用的低剂量一般不会出现水钠潴留 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 雌激素补充治疗原则 1 明确的适应证和禁忌证 保证利 弊的基础 2 绝经早期开始用 60岁 收益更大风险更小 3 应用最低有效剂量 4 治疗方案个体化 5 局部问题局部治疗 6 坚持定期随访和安全性监测 尤其是乳腺和子宫 7 是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 雌激素类 estrogen adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 甲状旁腺激素 pth 作用机制 是促骨形成药物的代表 小剂量rhpth 1 34 有促进骨形成的作用安全性关注 患者对rhpth 1 34 治疗总体耐受较好 部分出现头晕或下肢抽搐的不良反应 有动物研究报告 rhpth 1 34 可能增加成骨肉瘤风险 因此合并paget s病 骨骼疾病放射治疗史 肿瘤骨转移及高钙血症患者应避免使用 2011新指南推荐的抗骨质疏松药物4 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 甲状旁腺激素 pth adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 选择性雌激素受体调节剂类 serms 作用机制 选择性地作用雌激素的靶器官 与不同形式的雌激素受体结合后 发挥不同生物效应 国内上市的雷洛昔芬与骨骼上雌激素受体结合 表现出类雌激素活性 抑制骨吸收 在乳腺和子宫上表现为抗雌激素活性 不刺激乳腺和子宫 安全性关注 总体安全性良好 国外研究轻度增加静脉血栓风险 有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床或久坐期间禁用 2011新指南推荐的抗骨质疏松药物5 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 选择性雌激素受体调节剂类 serms adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 雷奈酸锶 strontiumranelate adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 活性维生素d及其类似物 1 25双羟维生素d3 骨化三醇 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 活性维生素d及其类似物 1 羟基维生素d3 骨化醇 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 维生素k2 四烯甲萘醌 adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 植物雌激素尚无有力