韦尼克脑病.ppt

wernicke脑病(we),定义,wernicke脑病(we)是1881年由carlwernieke首先发现的一种维生素b1(硫胺)缺乏引起的代谢性脑病，是少数具有特异性治疗方法的神经系统急危重症之一。,病因,长期饮酒和营养不良是引起硫胺缺乏，发生we脑病的最常见原因。we脑病主要发生于慢性乙醇中毒患者。非乙醇中毒患者所占比例3950。,病因,非饮酒患者多见于重度妊娠反应、长期传染性发热状态、胃切除术、空肠切除、胃肠造漏术后、消化道肿瘤、小肠梗阻、禁食、长期透析、尿毒症、神经性厌食、肝病、恶性贫血、慢性腹泻、部分重症胰腺炎、甲状腺机能亢进及缺乏硫胺的非肠道营养与长期补液、镁缺乏等等,病因,白血病、淋巴瘤、肾衰血透等恶性消耗性疾病患者的wernicke脑病发生率增高。,发病机制,乙醇可干扰维生素b1的正常代谢，其它原因也可导致维生素b1的吸收障碍和大量丢失。维生素b1在体内不能合成，需要外源供给，通常每日食物中摄取量为35mg，体内储存量为2530mg,仅够维持18天。,发病机制,维生素b1是糖代谢过程中三个关键酶的辅酶。其中转酮醇酶参与调节氧化还原反应的平衡、核酸合成以及维持细胞膜磷脂的完整性。-酮戊二酸脱氢酶活性降低可导致易损部位三磷酸腺苷产生减少、乳酸堆积和神经元的兴奋性毒性作用。,发病机制,维生素b1缺乏导致能量代谢障碍，脑组织供能减少，同时中间代谢产物丙酮酸增多，产生神经系统损害。,发病机制,代谢障碍早期可导致细胞内外的水肿、多形性小胶质细胞的增生。在亚急性阶段可以出现脱髓鞘和血管的改变，一些病例还可以出现出血性损害；慢性阶段脑实质尤其是丘脑可出现神经元的缺失。,脑损害机制,脑能量代谢减少局部乳酸中毒谷氨酸受体神经毒性作用血脑屏障破坏,病理,病理改变发生在间脑的室周区、脑干和小脑的上蚓部，部分病例皮层也可受累，动物实验研究认为可能与b1缺乏引起局灶性乳酸酸中毒有关。,病理,主要表现为丘脑、下丘脑的脑室旁、乳头体、中脑导水管旁第四脑室底和小脑上蚓部对称性病变。,病理,早期的改变为细胞内外的液体积聚，小动静脉及毛细血管扩张伴内皮细胞肿胀及外膜增厚，并可见点状出血和反应性星形胶质细胞增生，神经元受累相对较轻或不受累。,病理,晚期病人镜下可见第三、四脑室旁，中脑导水管周围及双乳头体区内的神经细胞数量减少，残存的神经细胞呈局部缺血性改变，局部毛细血管增生，并可见点、片状的新鲜出血灶，部分环绕血管呈环状出血。,病理,胶质纤维染色显示有多量的星形细胞增生，髓鞘染色显示上述区域有轻度的脱髓鞘改变，中脑导水管周围毛细血管增生明显。,临床表现,we是一种急性或亚急性发作的神经疾患，发病年龄多为30-70岁，男性比女性稍多。,临床表现,临床上以突然发作的神经系统功能障碍为主要表现，其中眼球运动障碍、精神意识障碍、共济失调称为三联症，少数病人同时伴有周围神经损害称为四联症。,临床表现,典型的三联症很少同时出现，早期仅1/3病人具有三联症，其余的只有单一或不同症状的组合，甚至没有。易误诊为脑炎、多发性硬化、脑干血管病、肿瘤等，有相当一部分病人确诊困难。,临床表现,精神及意识障碍表现为定向障碍、注意力及计算记忆力下降、意识淡漠、嗜睡、幻觉、虚构等，严重者表现为神经错乱，甚至昏迷。,临床表现,眼球运动障碍眼部症状最常见的是眼球震颤、外展无力，可伴有水平复视，斜视；外展无力，多为双侧。,临床变现,共济失调共济失调多以走路不稳为首发表现，症状以躯干和下肢为主，站立、行走困难，跟膝胫试验阳性。个别患者可出现吟诗样语言。,临床表现,病程早期出现眩晕恶心和呕吐，可同时伴有眼球震颤，以水平震颤居多。病程的晚期出现率不同程度的精神、意识障碍。部分病人可出现虚构现象，即所谓的korsakof综合征。,80%90%的we发展为korsakoff精神病，korsakoff精神病是一种慢性神经精神综合征，主要特征为行为异常及记忆力损害，最明显的表现为近记忆力减退、遗忘和虚构。,临床表现,临床表现,korsakoff精神病是we精神症状的组成部分，当眼肌运动障碍，共济失调和遗忘症状均具备时，称为wernicke-korsakoff症候群。,临床表现,第三脑室及导水管周围灰质受损波及脑干网状激活结构，易引起意识障碍。记忆力障碍与间脑病变特别是丘脑的背内侧核团的损害有关。,影像改变,头颅mri是we首选的影像学检查方法，对早期诊断we有很大价值。,影像改变,头颅mri显示病灶多分布在中线结构，可见丘脑内侧、导水管周围、乳头体等部位的对称性异常信号，在t1加权上呈低信号，t2加权上呈对称性高信号。,影像改变,t2冠状位成像见第三脑室周围高信号区对称性分布，呈双翼状。第三脑室和导水管周围对称性翼状损害具有诊断特异性，可以除外多发性硬化、脑血管病、肿瘤等。,影像改变,we的mri表现极具特征性，第三、四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑内侧为常见受累部位，这些部位的病灶在常规t2加权易与脑脊液分辨不清，冠状位t2flair序列有助于更准确地定位和敏感地显示病灶。病灶在t2flair上呈明显高信号。,影像改变,we急性期病灶dwi呈高信号，adc系数明显下降，经过治疗病灶可缩小或消失，adc值可升高。,影像改变,dwi较常规t2甚至flair更敏感，对疾病的早期诊断有很大意义，通过对dwi的动态观察，还可区别可逆性和不可逆性脑组织损伤，对判断疾病的预后提供帮助。,影像改变,对怀疑为we的患者，应在常规轴位t1和t2加权基础上加做冠状位flair和轴位dwi扫描。,影像改变,由于血脑屏障破坏，急性期部分病灶可明显强化，经治疗后增强区域可消失。增强扫描对于鉴别诊断有重大意义，在怀疑本病时应常规行增强扫描。,影像改变,急性期mri检查第三脑室和中脑导水管周围区域t2加权信号增高，t1加权增强可见均匀明显强化，612月后，增高的信号就会降低或消失，增强后无强化。,影像改变,乳头体改变是we的特异性表现，在急性期可呈较明显增强，慢性期则明显萎缩。,影像改变,饮酒者乳头体增强可能与长期饮酒患者的硫胺素缺乏，更容易引起细胞间水肿，破坏血脑屏障有关，而乳头体为边缘系统与脑干上行性网状结构交界处，更易受到血脑屏障破坏的影响。,影像改变,可疑wemicke脑病的饮酒患者，急性期增强扫描，观察乳头体信号改变，可作为早期诊断的指标之一。,影像改变,小脑齿状核、桥脑被盖、红核、中脑顶盖、尾状核及大脑皮层等少见部位也可出现异常信号，急性期病灶内可见出血。,影像改变,常规的mri扫描(包括t1、t2、flair相)诊断wernicke脑病的敏感性是53，特异性是93。mri阴性不能排除wernicke脑病。,影像改变,为进一步提高mri阳性率，加做弥散加权相(dwi)在急性期见到相应区域的高信号病灶，并可能提早发现病灶。,we的严重程度依其累及的部位增加而逐渐加重，当病变由乳头体向上、下发展累及到脑室周围的灰质及第四脑室底部和顶部灰质时，提示病变已相当严重。维生素b1缺乏多长时间才引起脑部灰质病变，以及临床如何根据mri表现进行分期、分级，尚不清楚。,影像改变,辅助检查,实验室检查最可靠的指标是红细胞转酮醇酶活性明显降低。脑电图无特异性改变。脑脊液正常或蛋白轻度增高。神经肌电图可有周围神经病变。,辅助检查,体感诱发电位视觉诱发电位可示异常。sep及vep异常，考虑与wernicke脑病引起的周围神经病变及球后神经病变有关。vep对伴有眼部症状的非饮酒患者的检出率较高。,诊断依据,符合wernicke脑病的主要临床表现头颅核磁共振检查提示中线结构的对称性异常信号；,诊断依据,实验室检查提示血丙酮酸盐含量增高和(或)转酮醇酶活性降低，血尿硫胺含量减少等；维生素b1(硫胺素)治疗1个月至1年内，临床症状明显改善；排除了其他原因引起的中枢神经系统损。,诊断,we的诊断主要依靠病史、临床症状、实验室检查及mri特异性改变，需要注意的是，并非所有we患者均出现典型的“三联症”。,诊断,wernicke脑病的生前误诊及漏诊率高达80以上。对于有长期饮酒的患者，若出现三联征中的任何一种或其他神经系统症状，均应想到该病的可能，并行相关实验室及头颅mri检查。,诊断,非酒精性we发病率不断增高，要求临床医生能充分认识本病，当患者由于各种原因如呕吐、胃切除术后或胰腺炎禁食等导致营养不良后出现we症状时，均应考虑到本病的可能，并完善相关检查。,诊断,we属于内科急症，需立即给予维生素b1来预防病情进一步发展和扭转神经损害。但症状不典型者极易误诊，对病史了解不详、对本病认识不足、缺乏对we的警惕性是误诊的主要原因。,鉴别诊断,韦尼克脑病需与肝豆状核变性、桥脑中央髓鞘溶解症、多发性硬化、一氧化碳中毒、病毒性脑炎及其它中毒性脑病鉴别。,治疗,临床拟诊we后立即给予大剂量维生素b治疗，同时给予叶酸、维生素b。针对引起维生素b缺乏因素的治疗，疗程13个月。在疑诊wernicke脑病未补充维生素b1时不能使用葡萄糖，为可