癌性疼痛ppt课件.ppt

癌性疼痛 东营市第二人民医院内五科 恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛 cancerpain 据统计 中期癌症患者50 伴有疼痛 晚期癌症病人有疼痛者可高达70 以上 癌症疼痛应受到重视 让病人忍受疼痛是不人道的 癌症疼痛是可以治疗的 正确实施三阶梯止痛方案 即能使绝大多数病人的疼痛得到缓解 应用现有的微创介入技术 可使一些顽固性疼痛得到有效控制 下面介绍一下常用的药物治疗和介入治疗 癌痛的定义 癌性疼痛 根据WHO估计 至2021年将有1500万新的癌症患者 而现在每天有350万人忍受着癌痛的折磨 据统计 每年癌症患者160万 死亡130万 70 以上有疼痛 30 以上有严重的 难以忍受的疼痛 癌性疼痛 每年死亡人群中约1 4为癌症患者 癌痛患者常伴有躯体症状 如疲劳 失眠 消化道症状 NS症状 焦虑恐惧 抑郁 孤独等 这些导致了患者生活质量的明显下降 癌痛患者由于疼痛对日常生活 情绪 行走能力 工作 睡眠 社交 生活乐趣等七个方面的干扰随疼痛程度的增加而加重 因此 我们在疼痛治疗工作中一手抓癌痛的综合治疗 一手抓临终关怀服务 1 由肿瘤所引起的疼痛肿瘤本身引起的疼痛包括 肿瘤压迫临近脏器 神经 肿瘤侵犯骨骼 肿瘤侵犯神经 肿瘤造成中空脏器或实质脏器的管道系统梗塞 肿瘤侵犯血管造成梗塞 肿瘤侵犯粘膜引起溃疡 癌性疼痛的病理学原因 2 与肿瘤有关的疼痛综合征由于肿瘤或肿瘤治疗造成的病理生理 生化及身体结构改变引起的疼痛 如肌肉痉挛 肌力不平衡 肿瘤手术后肢体残缺等 癌性疼痛的病理学原因 3 肿瘤诊断或治疗相关的疼痛如骨髓穿刺 活体组织检查 手术 放疗 化疗 免疫疗法等所致疼痛 4 与癌症本身或治疗无关的疼痛 如类风湿性关节炎 痛风 糖尿病性神经炎等引起的疼痛 通常在肿瘤发病前就存在 癌性疼痛的病理学原因 癌痛的分类有多种方法 其中主要的分类方法有 依据癌痛的病程分类 依据癌痛产生的机制分类 依据癌痛的病因学分类 依据癌痛的病理生理学分类 癌痛的分类对癌痛的确诊和治疗有很大帮助 但癌痛常常与多种因素有关 如患者的肿瘤部位 全身情况 心理状态等 癌痛的分类 癌痛的一般病因学分类抗癌治疗引起的疼痛由于肿瘤生长的直接效应引起的疼痛诊疗操作引起的疼痛慢性疾病及虚弱引起的疼痛癌症病变之前的慢性疼痛 癌痛的分类 癌痛的病理生理学分类肿瘤侵犯或压迫痛敏结构所致疼痛肿瘤侵犯压迫神经引起反射性神经电活动增强所致疼痛血管 淋巴管受压梗阻引起的疼痛局限性炎症及水肿所致疼痛 癌痛的分类 癌痛的分类 空腔脏器的牵拉 膨胀或异常收缩所致疼痛包绕实质性脏器的被膜受到牵拉引起的疼痛空腔脏器平滑肌的缺血或坏死所致疼痛空腔脏器粘膜或浆膜表面受化学刺激所致疼痛内脏系膜及血管的扩张 牵拉或扭曲 一 对病人心理的影响癌症病人思想顾虑多 并且复杂 如果发生癌痛 使病人处于十分痛苦和绝望之中 极易发生严重的心理障碍 如产生焦虑 恐惧 抑郁甚至产生轻生的念头 在这种心理压抑下 可表现出各种心理和躯体症状 消沉 抑郁或恐惧者较多 严重时出现精神错乱和失常 这些异常的心理状态对病人生理 医疗 家庭和社会又带来很大的影响 对机体和社会的影响 二 对机体生理的影响长期持续难忍的癌痛 严重影响病人的生活质量和生理功能 使病人日不能眠 夜不能寝 身心耗竭 精神萎靡 食欲不振 消化不良 营养缺乏 机体日趋衰竭 最后陷入恶病质 当出现严重并发症时 如肠梗阻 尿路梗阻 感染等 全身情况迅速恶化 对机体和社会的影响 癌痛综合征的诊断应根据患者的临床表现 详细病史 体格检查及诊断学检查结果进行综合判断 根据临床表现划分癌痛的分类对确诊癌痛的性质和治疗越来越受到重视 癌痛的表现存在相当大的个体差异 与癌症的种类 发病部位 发展程度 对重要脏器的影响 病人心理状态多种因素等有关 以下列举几种常见癌性疼痛的临床表现 临床表现 一 癌性骨痛肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛 骨浸润的癌痛多为中度至重度疼痛 疼痛性质为胀痛 刺痛 撕裂痛 持续存在或阵发性加重 骨髓腔内压增高或骨膜受刺激产生的疼痛 其疼痛性质为钝痛 定位不明确 伴有深部压痛 临床表现 临床上癌转移产生顽固性的疼痛 常以神经痛的形式出现 并向体表神经分布范围放散 如癌转移到颅骨 椎体可产生相应的头痛 腰腿痛和根性神经痛 当癌瘤浸润到腹腔神经丛 肠系膜神经丛 骶神经丛时 疼痛部位不明确 呈持续性疼痛 临床表现 二 癌性盆腔痛癌性盆腔痛占总癌痛的14 疼痛起源于盆腔软组织受侵犯 最常见的是直肠癌 其次是妇科恶性肿瘤 少数来源于腹腔肿瘤 肿瘤膨胀增长 神经或韧带受侵犯是疼痛的原因 多数疼痛为持续性中度至重度疼痛 当盆腔继发感染 出血或梗阻时疼痛加剧 临床表现 临床表现 三 癌性肝痛癌性肝痛主要有两种主诉 一是右季肋下持续性钝痛 另一主诉为右上腹部突发性刺痛 持续数分钟缓解 每天发作数次 疼痛原因是肝被膜牵张 如果瘤体出血或坏死 疼痛可突然加剧 四 癌性肠痛腹部及盆腔肿瘤压迫 粘连 或侵蚀平滑肌 静脉 淋巴管或自主神经 或引起肠梗阻时均可产生癌性肠痛 癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部 当局部肠管有绞窄或坏死时 相应部位的腹痛加剧 临床表现 临床表现 五 癌性胸痛癌性胸痛发生率约占12 原发癌多为支气管癌和乳腺癌 表现为阵发性或持续性胸痛 六 癌性臂丛神经痛支气管癌及乳腺癌浸润臂丛而发生癌性臂丛神经痛 临床上约占1 3 主诉为上肢及手臂灼痛或钳夹挤压样痛 严重时有感觉和运动障碍 临床表现 临床表现 七 癌性头痛头痛是颅内肿瘤的主要表现 癌性头痛以原发性脑瘤多见 继发性脑瘤也可发生 头痛来自颅内血管或软 硬脑膜受压或扭曲以及颅内压升高 主要表现为阵发性或持续性头痛 也可发生颈背部疼痛 对疼痛的评估是进行诊断和制定有效的治疗计划的重要基础 在癌痛治疗前 治疗中和治疗后均应进行评估 癌痛的评估主要包括 首先确定引起癌痛的原因 病史 疼痛的位置 分布情况 性质及程度 是持续性的还是间歇性的 以及疼痛加剧或缓解的有关因素 治疗原则 对病人的运动功能 感觉障碍 有否脏器功能失调等情况也应了解 还应包括患者对自身的评价 患者对疼痛和疼痛的感受及态度 以及其家庭的关心程度等 与癌症无关的疼痛更要加以鉴别 癌痛程度的评价多采用口述评分法 VRS 也可采用NRS VAS评分法和McGill问卷表 治疗原则 治疗原则 癌症疼痛的治疗有多种方法 如放疗 化疗 外科手术治疗 药物治疗 心理治疗 理疗等 其中WHO倡导的三阶梯治疗方案已被全世界广泛认为是安全 有效 简单 可行的药物治疗方法 但要使所有癌痛患者都能得到满意的控制 需要尽可能完善和个体化治疗方案 包括病因治疗 药物治疗 介人治疗 理疗以及心理与精神等的综合治疗 癌痛处置常用方法及进展 治疗原则 1 综合治疗 根据病人的全身情况 疼痛程度 性质及原因 合理的 有计划的选用镇痛药 辅助药和其他各种治疗方法 癌性疼痛除极少数患者为早 中期外 大多数属晚期癌痛 止痛治疗属姑息治疗的内容之一 治疗原则 2 进行癌痛的综合评估和再次评估 3 抗癌治疗和止痛结合 4 药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治疗相结合 5 减少和避免治疗引起的副作用 病因治疗 病因治疗即抗肿瘤治疗 部分患者经过抗肿瘤治疗后 癌痛可得到缓解 但多数患者在肿瘤治疗尚未起效 或无法进行肿瘤治疗的情况下常需镇痛治疗 因此对大多数癌痛患者常常需要抗肿瘤治疗与镇痛治疗同时进行 病因治疗 病因治疗主要有 姑息性手术 放射治疗 化学治疗 放射性核素治疗 激素治疗等 以口服药物为主的癌症三阶梯止痛给药方法 是癌痛药物治疗最基本的方案 根据患者疼痛的轻 中 重的不同程度分别选择第一 第二及第三阶梯的不同止痛药物 并针对疼痛性质和不同阶段加用辅助用药 药物治疗 三阶梯 用药原则 阶梯给药无创给药按时给药用药个体化辅助用药 三阶梯 止痛模式 重中轻 弱阿片类止痛药 非阿片类止痛药 辅助用药 强阿片类止痛药 非阿片类止痛药 辅助药 非阿片类止痛药 辅助用药 疼痛评估给药原则 阶梯给药无创给药按时给药正确给药 个体化 辅助给药 改良的癌痛三阶梯止痛治疗 如果疼痛持续或加剧 如果疼痛持续或加剧 如果疼痛持续或加剧 疼痛缓解 癌痛 药物治疗 一 三阶梯药物治疗原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化用药 辅助用药 1 第一阶梯轻度癌痛 第一线镇痛药为非阿片类镇痛药 如阿司匹林 NSAIDs 必要时加用镇痛辅助药 NSAIDs有封顶效应 因此当使用一种NSAID药物 疼痛得不到缓解时 不宜再换用其他NSAID类药物 除非因副作用而换药 而应直接升到第二阶梯用药 药物治疗 2 第二阶梯中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时 可选用弱阿片类药如可待因等 也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药 3 第三阶梯对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛 选用强阿片类药如吗啡 也可辅助第一 第二阶梯的用药 药物治疗 1 非阿片类药对轻度及中度疼痛 阿司匹林和对乙酰氨基酚 扑热息痛 是常用的非阿片类药物 阿司匹林250 1000mg 每4 6小时 次 饭后口服或与牛奶或抗酸药同时服用 每天给药不超过4g 对乙酰氨基酚500 1000mg 每4 6小时1次 饭后服 1日总剂量2 6g 上述药物可以单独使用或与精神药物或阿片类药物合用 药物治疗 2 弱阿片类药最常用为可待因或与对乙酰氨基酚的复合剂型 其次是右旋丙氧酚和盐酸曲马多缓释片 可待因30 130mg 每4 6小时1次 可待因30 130mg与对乙酰氨基酚500mg或阿司匹林250 500mg 每4 6小时1次 右旋丙氧酚50 100mg 阿司匹林250 600mg或对乙酞氨基酚500mg合用 每4 6小时1次 盐酸曲马多缓释片50 100mg 每日两次 药物治疗 3 强阿片类药强阿片类药是治疗中度及剧烈癌痛的主要药物 使用强阿片类药可产生身体依赖和耐药性 大多数强阿片类药通过肝脏代谢 因此 对伴有肝功能损害的病人应慎用 大多数药物的代谢产物在体内积蓄 其中一些可产生毒性反应 如哌替啶代谢为去甲哌替啶 这种物质在高浓度时可引起肌痉挛和引起癫痫发作 因此 哌替啶不适用于慢性癌痛病人 有严重肝 肾功能损害者应禁用 药物治疗 吗啡 首次标准剂量为5 10mg 每4小时1次 口服 每天的第1次和最后一次剂量以病人醒后和睡前时间为准 白天如需服药 最好的时间为10点 14点 18点 若第1次给药后 病人处于极度嗜睡状态并已止痛 第2次用药时应减少50 剂量 如给药24小时后 仍未达到满意的止痛效果 则应增加50 的剂量 药物治疗 吗啡控释片 控释吗啡10 20mg 每12小时1次 次日疼痛若无缓解或很少缓解 则依首次总量的30 50 逐渐增加剂量 直到疼痛消失或明显缓解 美沙酮 5 10mg 舌下含服 每4小时1次 药物治疗 4 辅助药物辅助药物的使用原则是 治疗特殊类型的疼痛 改善癌症病人通常发生的其他症状 增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用 辅助药物不能常规给予 应根据病人的需要而定 药物治疗 镇静药 有明显焦虑的病人 可同时给予阿普唑仑 奋乃静 地西泮等 抗抑郁药 增加阿片类药物的镇痛效果 对神经病理性疼痛效果较佳 常用药为阿米替林10 25mg 剂量可逐渐增加至1日150 200mg 但有青光眼者禁用 盐酸曲唑酮 起始量50 100mg d 药物治疗 抗癫痫药 对神经损伤所致撕裂痛及灼痛有效 常用药为苯妥英钠100mg开始 以后逐日增加25 50mg 总剂量1日不超过250 300mg 1 2周可达稳定状态 新型抗癫痫药加巴喷丁200 600mg 每日2 3次 剂量可逐渐增加至3600mg d 药物治疗 皮质激素 各种癌症晚期广泛转移所致的癌痛采用激素治疗均有效 乳腺癌 前列腺癌转移至骨引起的疼痛 大剂量激素治疗除痛率分别达到90 70 常用药为泼尼松龙l0mg或地塞米松1 2mg 1日3 4次口服 7 10天后可视病情适当调整剂量 药物治疗 药物为主治疗方案 即使用药完全合理 仍然有其局限性 大约有20 30 的病人效果不明显 或者因为药物的副作用 如恶心 呕吐和便秘等 不能继续接受口服药物治疗 因此 近年来在三阶梯治疗方案中增加以介人治疗 或称创伤性治疗 为主的第四阶梯 或称改良三阶梯治疗 即在麻醉学或影像学的指导下 通过针 导管等介入器材 对疼痛的产生或传导进行干预治疗 以提高有效性 准确性和安全性的微创治疗方法 这一阶梯的主要治疗内容包括神经阻滞疗法 神经毁损术 射频热凝疗法 脊髓电刺激或椎管内输注阿片等 介入治疗 一 癌痛的神经阻滞疗法当采用三阶梯止痛方案仍不能达到有效止痛时 可采用神经阻滞疗法 神经阻滞疗法常可获得明显的止痛效果 其他疗法 1 适应证神经阻滞在癌性疼痛的适用标准如下 吗啡用量增加到100 200mg d仍难以控制疼痛者或药物治疗副作用较多者 疼痛部位局限 神经阻滞能控制疼痛所涉及的解剖区域 癌症引起的疼痛综合征 特别是已肯定其持续性疼痛来自交感神经者 其他疗法 2 神经阻滞的分类 诊断性神经阻滞 病人在接受某种特殊治疗 如毁损性神经阻滞 放疗 化疗和手术治疗前 先行诊断性神经阻滞 对某一神经或某一组神经做诊断性用药 以确定疼痛是来自躯体或内脏相关部位 以及是否与交感神经有关等 为治疗提供诊断依据 其他疗法 治疗性神经阻滞 应用麻醉技术 通过局部麻醉药及其他治疗药物或神经破坏药进行神经阻滞 以控制顽固性癌痛 如腹腔神经丛阻滞或神经破坏术治疗胰腺癌疼痛或腹腔广泛转移的癌痛 其他疗法 预测性神经阻滞 估计和预测治疗的部位 效果及可能发生的并发症等 预防性神经阻滞 预防手术操作后的幻肢痛或灼痛 其他疗法 3 阻滞部位与方法常用于癌痛的神经阻滞部位与方法有以下几种 周围神经阻滞 包括三叉神经 面神经 舌咽神经 枕后神经 颈丛 臂丛 肩胛上神经 肋间神经 椎旁神经 坐骨神经及其他末梢神经的阻滞等 可根据不同的疼痛部位选择不同的方法 常可获得良好的止痛效果 其他疗法 硬膜外腔阻滞 根据疼痛部位选择适当的穿刺点 可单次注药 亦可留置硬膜外导管行间断或连续注药或用PCA方法给药 其他疗法 交感神经阻滞 一般根据不同部位来选择合适的交感神经节或神经丛施行阻滞 星状神经节 腹腔神经丛 下腹神经丛易被化学药物阻滞而不易被射频热凝和冷冻技术所阻滞 因为这些交感神经节分布范围较广 热凝技术的微小损伤难以完全阻滞其作用 如下星状神经节阻滞用于头颈部疼痛 腹腔神经丛阻滞用于腹部癌痛 腰交感神经节阻滞用于下肢癌痛 其他疗法 4 神经阻滞副作用神经阻滞常见的副作用有恶心 呕吐 头昏 虚脱 抽搐 低血压 呼吸抑制 麻木 过敏 运动障碍 大小便失禁 尿潴留等 可给予对症处理 在治疗过程要严密观察病人 加强监测 备好急救设备和药品 其他疗法 二 神经毁损术应用化学性神经毁损药进行神经阻滞 使神经纤维脱水 变性 从而产生较为永久性阻滞 这种阻滞能一直持续到神经组织再生 当癌痛不能用药物疗法和其他疗法完全控制时应考虑采用神经毁损术 但由于神经毁损治疗和操作本身存在一定的风险 因此要在慎重考虑之后尤其在患者理解和要求或同意的前提下才能实施 其他疗法 1 适应证一般用于晚期癌痛病人和疼痛部位局限且仅限于一侧肢体的病人 换言之 神经毁损治疗不适用于双侧疼痛和中枢性疼痛综合征 其他疗法 其他疗法 2 鞘内注射神经毁损药鞘内神经毁损是经过长期实践检验的技术 效果确切 常用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下隙 作用于神经后根 使其产生脱髓鞘作用而达到止痛目的 3 硬膜外腔注射酚甘油选择相关神经支配区的穿刺点 确认在硬膜外腔后注入1 2 利多卡因5m1 观察5分钟后无腰麻现象 其他疗法 其他疗法 患者疼痛症减轻 体表支配区痛觉减弱后 将针尖斜口处转向疼痛侧 缓慢注入10 酚甘油3 5 5ml 拔针后单侧痛者置患者背侧斜位 与手术台呈45 双侧痛者仰卧位 并保持体位不变1小时 回病房后平卧24小时 并观察体温 脉搏 呼吸 血压 4 交感神经毁损术 交感神经毁损用于治疗顽固性内脏癌性疼痛的效果好 最常用腹腔神经丛神经阻滞或上腹下神经丛阻滞治疗胰腺和盆腔恶性肿瘤疼痛 其他疗法 其他疗法 5 垂体毁损性阻滞蝶窦 垂体注入乙醇或酚甘油等神经药 对激素依赖性癌痛如乳癌 前列腺癌等有较好的止痛效果 三 椎管内输注阿片类药物阿片类药的主要优点是其可逆性 止痛作用迅速而有效 对于疼痛是多来源的且范围广泛的患者 椎管内给予阿片类药是最适当的 硬膜外途径和鞘内给药均有效 而鞘内应用阿片类药所需的剂量比硬膜外更小 效果更确切 其他疗法 吗啡 芬太尼 舒芬太尼也已被成功地应用于注射泵 并与局麻药结合应用起到良好的止痛效果 应用全置入系统更方便患者的行动并能减少感染的危险 其他疗法 四 射频热凝术经皮射频热凝器 radiofrequencythermoc oagulation RFTC 配有一根聚四氟乙烯包裹的绝缘 但针尖不绝缘 5mm或lOmm长的导管电极 通常为G20号 它能够插入皮内 经皮射频热凝器通过50 70Hz的感觉刺激和2 5Hz的运动刺激来保证针的确切定位 一旦定位成功 针尖部即可被加热 根据所希望的神经损害 温度可调至80 90 时间60 90秒 其他疗法 神经射频热凝术与化学性神经毁损术相比 有以下优点 危险性小 可以在门诊实施 神经炎发生率低 术后血栓栓塞的发生率低 神经毁损程度 依据针的型号和温度 可以选择和控制 用于交感神经毁损术时 没有持久性低血压 用于腰交感神经毁损术时 器官失去功能的发生率很低 RFTC的缺点是可产生小范围的局部组织损害 因此 热凝针的定位必须准确 把不必要的损害控制在最小范围 其他疗法 五 病人自控镇痛在癌痛病人的应用病人自控镇痛 PCA 技术 由于使用简便 止痛可靠 便于达到个体化用药等优点 不仅在术后镇痛方面已成为最为常用的方法 而且在治疗癌痛方面也积累了大量临床经验 其他疗法 适用于 不能口服用药 顽固性的晚期癌性疼痛 肿瘤侵犯神经丛导致的剧烈神经痛和终末期癌痛等 PCA常用给药途径有 硬膜外PCA PCEA 静脉PCA PCIA 皮下PCA PCSA 神经丛PCA