成人与青少年艾滋病的ARTppt课件.ppt

成人及青少年的抗逆转录病毒治疗 武汉大学中南医院高世成 主要内容 抗逆转录病毒治疗的目标介绍如何开始ART特殊人群的ARTARV药物毒副作用及其处理疗效判定换药的原则 常用的缩写 ARV抗逆转录病毒ART抗逆转录病毒治疗HAART高效的抗逆转录病毒治疗 ARV药物分类 核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂融合抑制剂整合酶抑制剂 ARV药物的作用机制 ART的发展史 第一阶段 1987年AZT问世 单一治疗对HIV的复制起到一定的抑制作用 但是几乎100 的服药者在治疗12周后出现病毒载量的反弹第二个阶段 90年代中期使用2个NRTIs治疗病人 作用时间更长 但是仍不能长期维持疗效第三阶段 90年代中后期应用三药联合疗法 可以使HIV RNA在血浆中达到检测不出的水平 并可长期维持疗效 抗病毒治疗的目标 抑制病毒复制 使之达到检测不出的水平修复免疫力降低HIV感染相关疾病的发病率和死亡率提高病人生活质量 延长病人生命 时间 年 相对水平 VL CD4 急性 早期 慢性 无症状期 晚期 症状期 ART对HIV感染自然史的影响 HAART HAART 抗病毒治疗存在的问题 不能彻底治愈病人需要终生治疗可能出现严重毒副作用耐药所有感染HIV的人 即使是那些服用抗逆转录病毒药物 病毒载量低于可检测水平的病人 依然具有感染性 成人青少年WHOHIV感染分期 临床 期无症状期全身淋巴结肿大生活质量评分1级 无症状 活动正常临床 期体重下降 原来体重的10 轻度皮肤粘膜表现 脂溢性皮炎 痒疹 指甲真菌感染 复发性口腔溃疡 口角炎 在过去5年内出现带状疱疹复发性上呼吸道感染 如细菌性鼻窦炎 生活质量评分2级 有症状 活动正常 成人青少年WHOHIV感染分期 临床 期体重下降 原来体重的10 无原因的慢性腹泻 1个月无原因的长期发热 间断或持续 1个月口腔念珠菌病 鹅口疮 口腔毛状黏膜白斑肺结核严重的细菌感染 如肺炎 脓毒性肌炎 生活质量评分3级 有上述症状或 和在上一个月每天卧床时间 50 成人青少年WHOHIV感染分期 临床 期HIV消耗综合征卡氏肺孢子虫肺炎弓形虫脑病隐孢子虫腹泻 1个月肺外隐球菌病除外肝 脾或淋巴结的CMV感染 如视网膜炎 单纯疱疹病毒感染 皮肤粘膜感染 1个月 或内脏感染进行性多灶性脑白质病任何播散性流行性霉菌病食管 气管 支气管念珠菌病非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染非伤寒沙门氏菌败血症肺外结核淋巴瘤卡波西肉瘤HIV脑病 HIV感染的症状性疾病 WHO第 期 CD4 200 无论有无症状CD4在200 350之间时 要定期检测 当CD4每年下降率大于30 则要考虑治疗肺外结核 无论CD4计数多少CD4 350 且无症状者暂不治疗 成人青少年开始ART的时机 延迟治疗的益处避免影响生活质量 如 不方便 避免药物不良反应延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时 保存最大限度的药物选择余地 成人青少年开始ART的时机 成人青少年开始ART的时机 延迟治疗的危险可能导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难可能增加HIV传播的危险性 成人青少年开始ART的时机 早期治疗的益处较早控制并维持病毒的低复制延缓或防止免疫系统的破坏降低病毒完全耐药的危险性可能会减少HIV传播的危险 成人青少年开始ART的时机 早期治疗的危险因药物治疗导致的生存质量下降药物副反应的累积如果抑制病毒不满意 会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限 如果一个病人CD4210 你认为需要开始治疗么 一个患者2006年3月CD4为350 2007年3月CD4为230 请问开始治疗么 讨论 治疗前的准备 稳定病人的一般状况依从性准备实验室基线检查 治疗前的准备 稳定病人的一般状况控制严重的机会性感染合并结核者先行抗结核治疗2周至2月有严重心肝肾功能异常者先进行适宜性评估 治疗前的准备 依从性准备使病人了解艾滋病基础知识 抗病毒治疗及可能出现的药物副作用强调95 以上依从性的重要性帮助发现和处理影响依从性的相关因素帮助建立支持 督导体系预约至少3次门诊 每次间隔1周 依从性的重要性 高度的依从性与良好的病毒学结果和临床疗效有关 至少保证95 以上的治疗依从性依从性差导致低于治疗浓度的药物水平和病毒耐药性的出现因目前可获得的药物有限 确保良好的依从性 保证目前方案能长期使用非常关键 依从性不佳与病毒学失败的关系 2 3years 副反应风险增加 最低有效浓度 0 耐药风险增加 剂量 漏服 剂量 剂量 服药延迟 药物水平和耐药 药物浓度 服药方法 0700 D4T3TCNVP 1900 12小时 若漏服 补服安全 若漏服 不再补服漏服剂量 若漏服 不补服 但要服用每日的药物 300 liquid 我国目前可免费提供的药物 核苷类逆转录酶抑制剂 NRTI 齐多夫定 AZT 去羟肌苷 DDI 拉米夫定 3TC 司他夫定 D4T 非核苷类逆转录酶抑制剂 NNRTI 奈韦拉平 NVP 依非韦仑 EFV 蛋白酶抑制剂 PI 克力芝 洛匹那韦 利杜那韦 Kaletra 我国成人和青少年的一线方案 AZTNVP或 3TC 或D4TEFV 标准一线抗病毒治疗方案 d4T 3TC NVP d4T 根据不同的体重每次服用30 40毫克 每天2次 3TC 每次150毫克 每天2次 NVP 200毫克 次 每天2次 开始的两周内 每天1次 在有3TC之前 DDI AZT NVP为替代方案 核苷类逆转录酶抑制剂 斯坦夫定 D4T 短期毒性较少 耐受性较好线粒体毒性较多30 出现周围神经损害 PN 5 症状严重处理 按体重决定用药剂量如果体重 60kg 按40mg kg给药如果体重 60kg 按30mg kg给药出现轻度PN时减量或者停药出现中至重度PN时停药10 20 病人出现脂萎缩发生在接受治疗的一年后停药后症状可逆转处理 发现症状立即停药胆固醇升高 罕见 乳酸酸中毒 齐多夫定 AZT 短期毒性较多 耐受性较差与D4T和DDI相比 线粒体毒性较少 但仍然存在孕期使用较安全 这一点已经确定20 25 病人有恶心 疲乏 消瘦 头痛可能有10 需要停药3 5 病人有贫血注意监测CBC5 10 的病人出现脂萎缩发生在治疗的2年后发现症状立即停药 DDI 粉剂的短期毒性较多 20 35 病人出现 线粒体毒性与D4T相近可有恶心 呕吐 腹痛可能需要停药 应注意与胰腺炎相鉴别将DDI粉末溶于豆奶中成 泥状 后服用可能提高其耐受性4 病人发生胰腺炎严重的危及生命的占0 4 诊断应依据临床表现结合高淀粉酶检测结果5 病人出现周围神经损害与D4T合用时发生率达30 40 避免与D4T合用 尤其是孕妇绝不能同时用新剂型 咀嚼片 的耐受性和依从性提高 可能时应替换为这种剂型 拉米夫定 3TC 耐受性最好的核苷类抗逆转录病毒抑制剂 副作用很少150mg 每次1片 每天2次即使出现耐药也可起一定的作用与D4T或AZT或DDI配伍 最佳一线方案 NVP肝脏毒性 严重的 危及生命的肝脏毒性常伴有皮疹CD4 250的女性危险性最高 提高12倍以上 CD4 400的男性风险增高 提高3倍以上 前6周危险性最高 危险性持续至18周 症状 往往呈非特异性 包括乏力 不适 厌食 恶心 黄疸监测第2周 第4周测转氨酶 以后定期复查出现皮疹时即复查转氨酶皮疹消除前不要加大NVP的剂量 非核苷类逆转录酶抑制剂 NVP2NNRTIs 48周时与EFV相近无中枢神经系统毒性 EFV 每天1片x2周 接下来每次1片 每天2次CD4400的男性和CD4 250的女性致死性肝损害很少见 EFV前瞻性分析显示优于NVP需多次试验建立 金标准 每天服用1片肝脏毒性较少 与NVP相比 出现严重皮疹的潜在危险较小毒性 5 可出现皮疹 严重者罕见50 中枢神经系统损害 存活时间短 1 2月 2 3 出现严重中枢神经系统症状 抑郁 神经质 头昏眼花 失眠或嗜睡 不推荐并且应避免联合用药 d4T AZT产生拮抗ddI d4T严重的不良反应 育龄期妇女的ART 开始ART前 应行妊娠检测 对于可能会怀孕者避免使用EFVART期间 尽量使用避孕套避孕 避免使用激素类避孕药 因后者可能与NVP EFV和PI类药物发生相互作用 孕妇的ART 方案AZT 3TC NVP CD4 250 mm3 AZT 3TC EFV CD4 250 mm3 孕妇的ART 与非妊娠妇女抗病毒治疗入选标准相同未治疗的孕妇 在怀孕3月后启动ART已开始ART的妇女应继续 并考虑换用AZTNVP对于CD4 250 mm3的孕妇可能会产生严重的肝毒性D4T和DDI联用可能发生严重的乳酸酸中毒EFV有潜在致畸性 怀孕前3月应避免使用 结核病人的ART 抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用二者的治疗都要注意依从性和药物副反应联合治疗使病人的药物负担增加 结核病人的ART 用药方案D4T 3TC EFVD4T 3TC NVP注意点CD4 250 mm3的女性和CD4 400 mm3的男性 NVP增加急性肝坏死的危险 结核病人的ART ART CD4 200 CD4200 350 CD4 350 2周到2月后开始ART 四种药物联合抗结核治疗方案 抗结核疗程完成后开始ART 不实施ART CD4任何值 肺外结核者 2周至2月后开始ART CD4 50 2月后开始ART HBV HCV感染者的ART ART方案的选择ART方案与非HBV HCV感染者相同合并HBV感染者若既往未用过3TC抗HBV治疗 则ART选用含3TC的方案 肝功能异常者的ART ART前肝功能异常ALT 400U L 转诊指定医院ALT200 400U L 查找原因 开始ART 每月监测ALT变化 肝功能异常者的ART ART期间出现肝功能异常ALT 400U L 停止ART 查找原因ALT200 400U L 继续ART 查找肝损害的原因 监测ALT及临床表现 ART疗效的判定 临床指标 排除免疫重建综合征 症状改善 没有新的机会性感染或原有的机会性感染不再复发免疫学指标 CD4计数逐渐上升病毒学指标 病毒载量下降 4 6个月内病毒降至检测不到的水平 实验室基线检测 血糖 空腹肾功能 肝功能 血常规CD4HBsAg HCV Ab胸部X线检查有条件做病毒载量尿妊娠试验 治疗期间实验室评估 CD4肝功能 肾功能 血常规血糖 血脂电解质病毒载量妊娠试验 抗病毒治疗中的监测 时间 间隔第一个月中 每周第二个月中 每两周以后 按随访表随访 治疗失败 病毒学失败治疗半年后 仍可在血浆中检测出病毒以前血浆中检测不出病毒的患者 现在又能检测出来 治疗失败 免疫学失败CD4降至治疗前水平或更低CD4计数上升后再下降CD4持续 100 治疗失败 临床失败治疗期间又出现严重的机会性感染原有机会性感染再次出现除外免疫重建综合征 导致治疗失败的因素 原发性耐药药物毒副反应疾病晚期依从性差 不能坚持用药药物水平不理想剂量不理想药物代谢相互作用药物吸收不良 确保ART疗效的综合措施 合理选择治疗对象 并作好治疗前的各项检查及时处理机会性感染和药物的毒副反应定期随访检查服药督导 经常进行服药的依从性教育适当的生活救助心理支持在条件准许时 应进行耐药检测 换药的原因 毒性或难以忍受的副反应治疗失败病毒学失败最先出现免疫学失败最后出现临床失败因目前无二线药物 故仍坚持原方案 换药的原则 严重的不良反应 或药物的不良反应引起病人的依从性差时 则可更换单一药物在依从性好的前提下如果病毒载量反弹 应考虑耐药之可能 经药物抵抗实验证实 可更换具有耐药性的单一药物治疗失败者 不能更换一种药物或仅仅增加一种药物 最好更换全部三种或至少更换二种药物 如何换药 NVP的严重肝毒性或严重皮疹 EFVNVP相关致命性皮疹 IDV rD4T相关的胰腺炎或脂肪代谢障碍 AZTEFV相关持续的中枢神经毒性 NVPAZT相关持续胃肠症状或骨髓抑制 D4T 目前如何应对治疗失败 因目前没有二线药 继续原方案仍可获得部分疗效做好机会性感染的预防强化依从性教育 为以后更换二线药做准备 停药的方法 停止抗病毒治疗时 必须避免因停药产生耐药 建议在停止非核苷类逆转录酶抑制剂 NVP EFV 5 7天后再停核苷类逆转录酶抑制剂 AZT ddI d4T 3TC 毒副作用的处理 ART的利弊 风险短期和长期毒性 益处提高生存率减少症状改善生活质量降低机会性感染 依从性疾病分期 复制速度突变率耐药性 耐受性便利性耐药性 医生的经验交流技巧 决定抗病毒治疗成败的因素 中止ART的主要原因 病毒学失败 药物毒副作用 其他 d ArminioMonforteAetal AIDS 2000 14 499 507 依从性差 N 312例中止治疗 毒副作用的类型 立即危及生命潜在致命性急性或短期发生于开始治疗后的几个月内能影响抗病毒治疗的依从性慢性或长期发生于任何时间长期治疗的病人易发生 常见的临床表现 恶心腹泻头痛疲乏轻度皮疹腹痛中度的噩梦头昏眼花周围神经病 恶心 原因大多数ARVs治疗给止吐药 如胃复安饭前半小时口服一次只服用少量的食物 液体避免高脂肪 高盐或很甜的食物 奶制品清汤 淡茶 清淡饮食可能有用 腹泻 原因除3TC的绝大多数的ARVs治疗抗 腹泻药物 如易蒙停 选择易消化的食物 如稀饭 面条少吃多餐避免高脂肪 纤维的食物如生的蔬菜 水果 头痛 原因DDI AZT治疗扑热息痛 布洛芬可以缓解疼痛确保充足的休息 保证水和食物的摄入避免浓茶 疲乏 原因除3TC外的大部分ARV 治疗维持液体和食物的摄入 高能量的小吃避免浓茶和其他刺激性食物注意休息以保存能量 皮疹 原因NVP最常见 EFV轻中度皮疹表现红斑搔痒弥漫性斑丘疹脱屑 轻中度皮疹的处理 导入期出现的轻中度皮疹延长导入期 皮疹改善后将NVP加至全剂量导入期后出现的轻中度皮疹不用停药 继续抗病毒治疗 观察病情变化维生素C 扑尔敏 或赛庚啶外用药物 炉甘石洗剂 3 的硼酸或0 1 的洗必泰溶液 重度皮疹之表现 起疱 表皮坏死溶解 脱落性皮炎粘膜受累皮疹伴有高热 肝酶升高 肾损害 重度皮疹的处理 立即停用所有抗病毒药物立即转诊至指定医院 腹痛 原因AZT DDI D4T治疗扑热息痛可以缓解部分疼痛避免一次进食大量富含蛋白质和脂肪的食物观察腹痛的变化 排除其他病因 头昏眼花 恶梦 原因EFV治疗临睡前服用EFV给患者提供咨询和支持 向其解释EFV的副反应 肝毒性 原因 NVP常见 EFV少见AZT DDI D4T罕见 表现 黄疸 肝肿大 胃肠症状 疲乏 厌食NVP相关性肝损害可以是超敏反应的组成部分 可同时有药物疹 全身症状 肝毒性 续 处理 如果在最初治疗的4个月中 ALT 200 则建议转诊如果病人治疗较长时间后出现ALT 200 短期观察病情变化 患者出现黄疸 淤斑 出血倾向 肝性脑病 立即停用所有抗病毒药物 急性胰腺炎 原因 DDI D4T 二者合用更常见 3TC 罕见 发病率低表现 恶心 频繁呕吐 腹部疼痛并向背部放射 血压下降处理立即停用所有ARV药物 病情恢复后采用不含上述药物的ART方案 乳酸酸中毒 临床表现早期 先前病情较稳定的病人出现恶心 呕吐 腹部疼痛 厌食 突然出现无明显诱因的体重减轻 肝肿大晚期 全身疲乏和虚弱 呼吸急促和呼吸困难 器官衰竭 乳酸性酸中毒 续 病因 主要由NRTI引起 特别是D4T DDI时诊断 目前诊断主要依赖临床表现 血清阴离子间隙升高可供参考 并注意排除其他疾病 乳酸性酸中毒 续 处理 停用ARV药物是最重要的处理措施马上转诊至定点医院病情恢复后换用PI和NNRTI类药物 周围神经损害 原因 NRTI DDI D4T 表现 服药3月以上的病人逐渐出现双下肢疼痛 麻木 袜套样感觉 并逐渐向上发展 继之出现双上肢麻木 疼痛 依程度不同分为轻度 中度 重度 严重者可能危及生命 周围神经损害 处理口服复合维生素B 阿密曲替林 苯妥英或加巴喷丁来缓解症状神经损害较重者 停用可疑的NRTI 并转换为没有神经毒性的其他药物阿密曲替林的使用50mg每晚一次 逐渐增至50mg 每天3次可能会出现难以忍受的口干症状可能持续较长时间方能缓解 贫血 原因 AZT 应排除其他原因如HIV感染本身 机会性感染如结核 饮食差等症状 疲乏 心悸 劳力性呼吸困难 头昏眼花 头痛不适等 贫血 续 监测血红蛋白变化 若排除其他原因后血红蛋白较基线水平下降25 以上 则