呼吸内科个案：发热待诊ppt课件.ppt

呼吸内科个案 发热待查 姓名 张XX性别 女年龄 21岁婚姻 已婚民族 汉族原籍 湖北现住址 职业 农民住院号 一般资料 主诉以及现病史 畏寒 发热9天 入院前9天 患者在县医院行剖宫产术后次日出现畏寒 发热 最高体温40 伴咳嗽 咯较多白色泡沫痰 纳差 全身乏力 偶伴气紧 胸闷 无头昏 头痛 无恶心 呕吐 无皮疹 皮损 无四肢关节疼痛 无腹痛 腹泻 无尿频 尿急 尿痛 在县医院输液治疗 头孢呋辛 头孢噻肟钠 后症状未见明显改善 为求进一步诊治 遂至本院 以 发热原因待查 收入我科 发病以来 精神食欲差 小便正常 未解大便 但有肛门排气 患者自患病以来 精神 食欲 睡眠差 9天未排大便 小便正常 体重无明显下降 既往史 个人史 家族史 既往体健 否认肝炎 结核等传染病史 否认药物 食物过敏史 否认重大外伤 手术及输血史 没进行接种 否认高血压 心脏病 糖尿病病史 否认慢性腹痛 腹泻 便秘病史 否认惊厥 昏迷史 余系统回顾无特殊 出生于湖北省 于2008年底到县医院待产 近期未到过外地 否认疫区生活史 否认毒物 工业粉尘 放射性物质接触史 无吸烟 饮酒嗜好 已婚 G1P1 育一女 父母与配偶体健 月经史 16岁初潮 3 4 20 28天 家族中无类似病史 否认遗传病史 体格检查 T38 5 P120次 分R24次 分BP96 57mmHg神志清楚 精神差 平车推入病房 皮肤无黄染 浅表淋巴结未扪及肿大 口唇不发绀 咽不充血 双侧扁桃体不肿大 颈软 气管居中 胸廓无畸形 无胸壁静脉曲张 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音清晰 未闻及确切干湿鸣 心界不扩大 心音有力 心率120次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平坦 耻骨联合上方可见一长约15cm手术瘢痕 脐周腹部轻压痛 无反跳痛及肌紧张 肝脾肋下未扪及 未触及包块 双肾区无叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 双下肢不浮肿 四肢肌力 级 生理反射存在 病理反射未引出 脑膜刺激征阴性 入院前辅助检查 胸片 双下肺纹理增多 心影略增大 心胸比例约55 右侧肋膈角变钝 左膈未见明显异常 血常规示 WBC3 99 10 9 L N65 Hb74g L 电解质示低钾2 85mmol L 入院诊断 一 发热待查 1 肺部感染 2 产褥热 3 败血症 4 特殊病原体感染 5 疟疾 6 血液系统疾病 7 心肌炎 8 药物热 二 失血性贫血三 剖宫产术后 诊治经过 第一阶段 住院第1日 4日 诊疗思路 诊断方面 感染性发热多见 加之患者有剖宫产手术史 首先考虑 肺部感染 败血症 产褥感染 但患者血象不高不支持 治疗方面 院外曾用头孢呋辛 头孢噻肟钠抗感染 故考虑耐药菌感染可能性大 选用哌拉西林他唑巴坦 替硝唑 另输入RBC悬液2u纠正贫血 通便治疗 鉴别诊断方面 行肥大外斐Test 找疟原虫 血培养 痰菌检查以及培养 肌钙蛋白 辅助检查情况 肝功 血培养 肌钙蛋白 找疟原虫 肥达外斐 痰菌检查 培养均未见异常电解质示 K3 24mmol LNa131 7mmol L 患者病情变化 仍诉发热 多汗 体温最高40 2 驰张热型 偶伴畏寒 仍诉咳嗽 咯白色泡沫痰 痰液稀薄 易咯出 量多 阵发性烦躁 胡言乱语 甚至出现一过性幻听 无头痛 呕吐 无抽搐 精神食欲差 全身无力等一般情况有加重趋势 大小便正常 第二阶段 住院第5日 6日 诊疗思路 诊断方面 请产科 神经科会诊后考虑产科感染 手术切口感染 腹盆腔脓肿 中枢神经系统感染可能性小 结合患者院外一直应用抗生素 血象不高 考虑是否为药物热 但患者无皮疹不支持 药物选择方面 停用抗生素 给予对症 支持 补液 补充电解质治疗 鉴别诊断方面 复查血培养 血常规 胸片 免疫全套 肌钙蛋白 查甲功 辅助检查情况 血培养 免疫全套 肌钙蛋白 甲功未见异常 血常规示 WBC 2 74 10 9 L N67 8 Hb82g L胸片 床旁 双肺纹理显示不清晰 心影形态可 心影横径稍大 双膈未见异常 患者病情变化 仍诉发热 多汗 体温最高39 4 驰张热型 偶伴畏寒 仍诉咳嗽 咯白色泡沫痰 痰液稀薄 易咯出 量多 阵发性烦躁 胡言乱语症状未见明显改善 精神食欲差 全身无力等一般情况有加重趋势 大小便正常 住院第6日出现血压下降 75 80 40 55mmHg左右 窦性心率 120 160次 分 给予多巴胺静滴维持血压 第三阶段 住院第7日 9日 诊疗思路 诊断方面 停用抗生素后患者持续发热 伴畏寒 病情加重 血压下降 再次考虑耐药病原菌感染可能 同时请心内科会诊 认为心肌炎可能性小 但不能除外围产期心肌病可能 治疗方面 加强抗感染 泰能 去甲万古霉素 氟康唑 针对围产期心肌病 能量合剂 强心药物 激素 鉴别诊断方面 心脏彩超除外围产期心肌病可能 复查血常规 辅助检查情况 心脏彩超示 左室偏大 左室收缩功能降低 射血分数32 三尖瓣 二尖瓣轻度返流 轻度肺动脉高压 WBC 3 75 10 9 L N65 9 Hb101g L 患者病情变化 仍诉发热 多汗 体温最高40 4 驰张热型 偶伴畏寒 仍诉咳嗽 咯白色泡沫痰 痰液稀薄 易咯出 量多 阵发性烦躁 胡言乱语症状未见明显改善 精神食欲差 全身无力等一般情况有加重趋势 小便正常 血压低 窦性心率 120 160次 分 持续给予多巴胺 间羟胺静滴维持血压 第四阶段 住院第10日 21日 诊疗思路 诊断方面 患者咳嗽 咯痰症状一直存在 高热不退遂行双肺CT 提示双肺野见弥漫分布的粟粒状密度增高影 右上肺见斑片状实变灶 周围见粟粒状密度增高影 考虑双肺粟粒性肺结核可能性大 治疗方面 停用之前抗生素 给予五联诊断性抗痨治疗 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 左克 继续给予强心处理 西地兰 地高辛 鉴别诊断方面 复查心脏彩超 明确围产期心肌病诊断 进一步查找血压下降原因 心源性 感染性 低血容量性 辅助检查情况 心脏彩超示左室大 左室收缩功能降低 射血分数33 左室舒张功能降低 假性正常化 二尖瓣轻度关闭不全 肺CT 患者病情变化 体温逐日下降 抗痨前3日患者多汗症状有所加重 全身皮肤湿冷 抗痨治疗4日后体温正常 咳嗽症状逐日改善 仍诉咯白色泡沫痰 痰液稀薄 易咯出 量中等 阵发性烦躁 胡言乱语症状在体温正常后消失 精神食欲差 全身无力等一般情况逐日改善 小便正常 血压低 窦性心率 80 120次 分 多巴胺 间羟胺用量逐渐减少 第五阶段 住院第22日 28日 诊疗以及患者情况 患者病情逐日改善 体温正常 咳嗽咯痰症状显著减轻 咯少量白色痰液 精神食欲明显改善 血压恢复正常 升压药物停用后1周出院 复查双肺CT示 右上肺感染灶 与前片比较明显缩小 原双肺粟粒状影显示不明显 右侧胸膜增厚 肺CT 复查 出院诊断 1 双肺粟粒性肺结核2 围产期心肌病心脏扩大窦性心律心功 级3 心源性休克4 失血性贫血5 剖宫产术后 分析与讨论 常见不明原因发热的病因统计 据文献资料 常见不明原因发热的病因分布大致如下 结核依然是当前临床上不明原因发热的重要病因之一 肺部结核多见 主要症状表现为潮热 热型多样化 发热程度不一 可为高热 中等程度发热 也可表现为低热 盗汗 消瘦 咳嗽 咯痰 伴或不伴咯血 影像学表现为多见于双上肺斑片状 云雾状阴影 可伴有空洞形成 该患者持续高热 入院初期咳嗽 咯痰症状不甚明显 胸片结果未能发现肺部特别是右上肺病灶 加之患者起病前曾有剖宫产手术史 从而起初将诊断思路导向败血症 产褥感染 治疗无效后亦曾考虑药物热可能 患者血象一直不高 甚至数次复查WBC计数偏低 回顾分析发现其实符合结核病血象多样性特点 WBC计数增高 降低 正常均可见 对肺部结核病的诊断不能过分依赖X线胸片 对于胸片明显无异常发现的咳嗽 咯痰患者应果断进行双肺CT扫描 心肌炎亦为临床上发热原因之一 热型多为不规则发热 多为中低度发热 偶见高热 起病前一般有受凉诱因 血清肌钙蛋白升高 心脏增大 程度不一 多伴有不同程度的心律失常 后期可出现心力衰竭 该患者入院时胸片示心影稍大 之后出现心力衰竭 血压下降 诊治过程中也曾考虑是否存在心肌炎可能 但多次查肌钙蛋白均正常 亦无明显心律失常表现 不支持