医技科室质控标准细则.doc

涉县医院综合医疗质量管理与控制检查标准（医技科室部分）二一三年四月涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值影像质量管理全员培训 “三基”考核合格率100%安全和防护条例、放射诊疗管理规定的培训情况(课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷) 10查阅培训资料（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷) “三基”考核合格率每降一个百分点扣0.1分。影像中心医务科质控科应急抢救镇静剂、升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等，氧气瓶、吸引器、血压计等。10抽查相关人员处理能力、应急措施和熟练程度应急抢救缺一种抢救设备及药品扣0.1分影像中心医务科质控科质量控制定期开展质量评价和整改有规范、完整、准确的患者登记资料有保护患者隐私的措施特殊检查(增强扫描、血管造影、穿刺活检及治疗)应签署知情同意书25查看管理资料和记录查阅报告和同意书无质控会议记录及持续改进方案各扣0.5分；患者登记资料不规范扣0.2分；诊断报告和影像资料保管、使用不当扣0.2分；患者隐私保护不当扣0.2分；特殊检查无知情同意书扣0.5分；影像中心医务科质控科各种记录1、集体阅片记录2、疑难病例讨论、会诊记录3、影像资料与手术、病理的随访记录和符合率的评价25查阅资料无集体阅片记录扣0.5分；无疑难病例讨论、会诊记录扣0.2分；无影像资料与手术、病理的随访记录扣0.5分。影像中心医务科质控科检查阳性率及甲片率cr、dr摄片甲片率70%(床旁摄影除外),废片率1%;普通x线摄片甲级率40%,废片率3%；ct检查阳性率、mr检查阳性率、大型x线机检查阳性率70%(日常查体除外)；有大型x线医疗设备检查阳性记录15现场x线照片,评价甲片率包括脊柱、乳腺、胸片、腹部平片、颅脑五官平片、四肢骨及关节平片照片质量不符合诊断要求扣0.1分；甲片率40%扣0.1分；废片率3%扣0.1分；ct、mr、大型x线机检查阳性率70%各扣0.1分；无检查阳性记录扣0.2分；影像中心医务科质控科检查申请单与诊断报告查看检查的申请单,各个项目填写是否详实齐全；诊断报告存根；报告书写及时、准确、项目完整、描述清晰、用语规范急诊报告时限30分钟，大型医疗设备诊断报告时限48小时介入性治疗报告须描述介入的基本方法及效果15抽查申请单书写质量；查看报告书写质量，报告文字描述描述是否清楚，用语是否规范；随机查阅报告时间；一份申请单不符合要求扣0.2分；无报告存根扣0.5分；一份报告书写不符合要求扣0.2分；报告超过时限扣0.1分；诊断报告不是执业医师签字一份扣0.5分；一份介入性治疗报告不合格扣0.2分。影像中心医务科质控科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值功能与超声质量管理培训管理有在职人员培训目标和计划“三基”考核合格率100%10查阅培训资料（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷)询问2名工作人员无在职人员培训目标和计划各扣0.2分；“三基”考核合格率每降一个百分点扣0.1分。功能科医务科质控科质量控制1、科室质控小组及专(兼)职人员名单2、有超声、脑电、心电、肌电等项目的质量控制标准：3、 定期开展质量评价和整改的记录4、特殊检查(穿刺活检及治疗)应签署知情同意书20查看管理资料查阅报告和同意书缺一项质控标准扣0.2分；未定期开展质量评价和整改扣0.2分；无评价和整改记录扣0.1分；特殊检查未签署知情同意书一人次扣0.1分功能科医务科质控科操作规程1、超声、脑电、心电、肌电等各检查项目有操作规程2、特殊检查（包括超声引导下穿刺活检和介入治疗）签署知情同意书20现场操作查看操作流程是否规范一个项目无操作规程扣0.2分；一人操作不规范扣0.1分。功能科医务科质控科各种记录1、集体读片（疑难超声图片、复杂心电图等）记录2、疑难病例讨论、会诊记录3、图片资料随访记录和符合率的评价25查阅资料抽查病历无集体读片记录扣0.5分；无疑难病例讨论、会诊记录扣0.2分；无图片资料随访记录扣0.3分。功能科医务科质控科检查申请单与诊断报告1、 各种检查诊断报告项目齐全，字迹清晰，描述客观、完整、准确2、心脏疾病超声诊断与手术诊断符合率90%3、脑电、心电出具报告时间30分钟25查2名检查脑电、心电患者，了解出具报告时间；抽查病历；有一份报告单不合格扣0.1分；心脏疾病超声诊断与手术诊断符合率90%扣1分；一人次脑电、心电出具报告时间30分钟扣0.1分，功能科医务科质控科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值麻醉质量管理培训管理有在职人员培训目标和计划“三基”考核合格率100%20查阅培训资料（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷)询问2名工作人员无在职人员培训目标和计划各扣0.2分；“三基”考核合格率每降一个百分点扣0.1分。麻醉科医务科质控科质量控制1、科室质控小组及专(兼)职人员名单2、有麻醉专业的质量控制标准3、定期开展质量评价和整改4、4、会诊、交接班、危重疑难麻醉术前讨论、死亡病例讨论、毒麻药品管理等记录完整，及时归档25查看管理资料和记录查阅报告和同意书抽查病历缺一项质控标准扣0.2分；未定期开展质量评价和整改扣0.2分；无评价和整改记录扣0.1分。会诊、交接班、危重疑难麻醉术前讨论、死亡病例讨论、毒麻药品管理等记录缺一次扣0.2分，麻醉科医务科质控科麻醉质量有关记录各种神经阻滞成功率95%硬膜外阻滞成功率95%与麻醉相关的、级医疗事故发生率0.04%非危重患者麻醉死亡率0.02%术前访视、术后随访率100%腰麻后头痛发生率10%30核实麻醉质量统计资料和有关记录。神经阻滞成功率95%扣0.1分；、级医疗事故发生率0.04%扣1分；非危重患者麻醉死亡率0.02%扣1分；一例未访视、随访扣1分；腰麻后头痛发生率10%扣1分。麻醉科医务科质控科各种记录麻醉文书符合河北省医疗机构病历表格样表有关要求，记录及时、准确，麻醉和麻醉恢复室、护理、重症记录符合要求。麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉前病情评估记录、术前访视及术后随访记录齐全。麻醉记录单合格率98%25查看管理资料查阅报告和同意书抽查病历表格不符合要求一项扣0.2分；各种记录一项不规范扣0.2分；麻醉记录单合格率98%，每降一个百分点扣0.1分。麻醉科医务科质控科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值药事质量管理全员培训有包括处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等管理办法或实施细则5查阅培训资料（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷)抽查医护人员或管理人员笔试缺现象措施扣0.2分；缺一个相关培训扣0.2分；考试1人不及格扣0.1分。药剂科医务科质控科药事质量控制1、药事质量管理组织2、药事质量管理规范3、药事质量管理医务科质控科法4、药品质量保证制度5、药品质量监控、检验记录6、退药管理制度7、定期对抗菌药物临床应用进行合理性评价、分级管理落实情况及围手术期预防应用管理进行检查8、定期开展质量评价和整改，至少每季度召开一次与临床科室的联系工作会议并记录15查阅管理资料与工作会议记录无药事质量组织扣1分；无规范扣0.3分；无医务科质控科法扣0.2分；无药品质量保证制度扣0.5；无监控、评价记录各扣0.3分；无退药管理制度扣0.5分；药物治疗组织与临床科室联系少一次扣0.3分。药剂科医务科质控科药事管理委员会1、药事管理委员会工作制度2、药事管理委员会职责3、药事管理委员会定期（每季度一次）召开会议并记录10查阅管理资料无制度扣0.2分；无职责扣0.2分；缺一次会议记录扣0.1分；会议不解决问题扣0.1分；药剂科医务科质控科应急预案1、有突发事件应急药品供应预案（管理组织、药品目录、可靠的供应渠道、保障措施）2、药品品种、数量、质量满足需要，供应率90%51、检查5种应急药品及时到位情况2、检查急救药品储备情况无应急药品供应预案扣1分；药品供应率低于90%，每低一个百分点扣0.1分。药剂科医务科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值药事质量管理抗菌药物合理应用1、有抗菌药物分级管理规定明确各级医师使用抗菌药物的处方权限33 2、定期（每年至少2次）开展抗菌药物临床合理使用全员培训，做到全员知晓3、有抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定10查看相关制度抽查内外科系统运行病历无实施细则扣0.5分；处方、医嘱开具未设立分级使用权限扣0.5分；抗菌药物临床合理应用全员培训少一次扣0.2分；病历中一处不合格扣0.2分；药剂科各科室医务科质控科安全用药与合理用药1、正确执行“正确的剂量、正确的时间、正确的患者、正确的途径、正确的用药”要求2、每月检查病房（区）基数药品（麻醉、精神、急救、高危药品）的质量并记录3、处方依据临床诊断给药（处方和病历选择药物和给药方法、途径、用法、用量、疗程等符合规定）10查看3名患者门诊病历用药记录，问患者是否知晓；随机选取2个临床科室进行检查抽查处方、病历一名患者不知晓扣0.1分；无定期检查记录扣0.2分；一种药品质量不合格扣0.2分。有一种药物使用不合理扣0.2分。药剂科各科室医务科质控科临床药师查房与合理用药评价1、有临床药师查房记录2、定期对合理用药进行监督检查评价并记录10抽查病历资料查看药师查房或会诊记录无药师查房或会诊记录扣1分；药师查房与会诊记录不一致（证实真实）一处不符合扣0.2分；无合理用药定期检查评价记录扣0.5分。药剂科各科室医务科质控科个体化给药1、为临床医师、护士和患者提供合理用药咨询服务2、推广个体化给药方案5查看资料和相关病历未开展咨询服务扣0.5分；本年度咨询服务平均每月20条，每少2条扣0.1分；未推广个体化给药扣0.5分。药剂科各科室医务科质控科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值药事质量管理处方点评制度2 1、开展处方点评，每月1次并记录（病历医嘱纳入处方管理）指导临床合理用药2、处方书写规范，符合处方标准，合格率95%5查看资料、相关病历和处方未开展点评扣1分；查处方点评记录少一次扣0.2分；一份处方书写不合格扣0.1分；合格率95%，每降低1%扣0.1分药剂科各科室医务科质控科处方质量管理1、每月通报一次处方质量2、建立不合格处方、不合理用药干预制度3、5查看通报、干预记录无不合格处方、不合理用药干预制度各扣0.5分；无干预记录扣0.2分；通报每少一次扣0.2分。药剂科医务科质控科药物安全与抗菌药物临床应用检测1、有药物安全性监测、药物不良反应、药害事件的监测和报告记录，并记入病历 2、定期对抗菌药物临床应用进行动态监控、评价并记录3、依据细菌耐药情况对抗菌药物使用进行预警，对过度使用进行干预（查病历记录）4、及时反馈临床，指导用药10查看资料抽查相关病历未定期进行动态监控、评价和报告扣0.2分； 监测和报告记录未记入病历每份扣0.2分；未开展细菌耐药监测扣1分；未对抗菌药物耐药菌使用进行预警、干预扣1分；未反馈到科室扣0.2分。记录与病例不符扣0.1分。药剂科各科室医务科质控科特殊药品管理特殊药品管理、储存、帐物相符、处方登记正确处方开具、调剂人员资质和处方保管、使用、调剂符合要求注射液稀释和护士临床使用实行双签字制度10抽查麻醉药品处方管理、储存、帐物相符、处方登记正确，一项不符合扣0.5分；医师和调剂药师资质不合格、无药师签字、 处方开具等一处不合格扣0.1分药剂科医务科质控科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值实验室质量管理全员培训1、有全员培训计划，2、“三基”考核合格率100%5查评培训资料或课件、听课笔记、试卷等无培训扣0.5分，“三基”考核合格率每降一个百分点扣0.1分。检验科医务科质控科实验室质量管理1、有质量管理与持续改进方案2、有质量管理、仪器试剂管理、信息反馈管理等小组和定期定期活动记录（问题、讨论、整改措施），至少每月1次）3、质量保证和管理记录齐全（包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂等耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果等内容）15查阅科室资料无方案扣0.2分；无管理小组扣0.5分；少一个小组扣0.1分；无小组活动记录扣0.5分；少一次扣0.05分；无质量管理记录扣0.5分；记录不全扣0.2分；记录保存不完整扣0.1分。检验科医务科质控科危急值报告1、有“危急值”报告程序2、有临床实验室 “危急值”报告记录3、有“危急值”项目室内质控和室间质评并分析10核对检验科与相关临床科室登记无报告程序扣0.5分；无记录扣0.5分；记录不完整扣0.1分；无室内质控、室间质评各扣0.5分；少一项扣0.1分；无失控分析一项扣0.1分。检验科医务科质控科生物安全管理1、有生物安全委员会，职责明确，委员会成员由机构负责人、实验室管理人员、感染控制人员、检验技术人员、医学顾问等相关人员组成 2、生物安全委员会和科室生物安全小组活动记录，有问题、有讨论、有整改措施（至少每季度1次）10查阅管理资料委员会或小组无活动记录扣0.2分，记录不完善扣0.1分，无职能部门监督评价记录扣0.2分。检验科医务科质控科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值实验室质量管理检验专业能力能开展生化、免疫学、微生物学、血液学、细胞学等专业检验项目，满足临床需求）10查内、外、妇、儿科病历中检验报告单缺一专业检验项目扣0.2分。检验科医务科质控科抗菌药物耐药信息有抗菌药物耐药信息报告（至少每季度1次）10查看资料无信息报告扣1分，少一次扣0.1分。检验科医务科质控科室内质控1、有质量控制计划（分析、处理、改进及纠正措施、科室负责人签字）2、有以下质控规定：质控品的选择（来源、水平等）、每次质控时质控品的数量、放置位置,原则上应采用2个浓度的室内质控物、质控频度何种质控方法，如采用何种质控图，质控图的绘制、均值及控制界限的确定、“失控”与否的判断规则、“失控”时原因分析及处理措施、新批号定值质控品均值、标准差的建立原则、质控数据管理要求10查阅科室资料未参加室间质评扣0.8分，项目不全少一项扣0.1分，无分析扣0.05分，无签字扣0.2分，无纠正措施和记录各扣0.1分。检验科医务科质控科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值实验室质量管理检验报告发放1、临床检验报告内容应当包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历或者门病历号；检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名（签字或盖章）、标本接收时间、报告时间；免责声明等其他需要报告的内容；临床检验报告须使用中文或国际通用的、规范的缩写。2、诊断报告签发人3、急诊检验时间至少包括临检30分钟；生化、血凝1小时；10查检验报告单书写是否规范；.抽查内、外、妇、儿科病历和门诊检验报告单；签发诊断性报告是否符合执业医师或助理执业医师资质跟踪病人做血常规、尿常规、血糖、血凝（任选其一），验证承诺落实情况无规定扣0.5分，无标准扣0.5分，一张报告单一处不规范扣0.05分，诊断性报告未经执业医师或助理执业医师出具扣0.05分。一个项目未按时回报扣0.1分检验科医务科质控科保护患者隐私措施有保护患者隐私权措施，检验报告单妥善保管，有专人或专门途径发出10查资料现场模拟无保护隐私措施扣0.1分。检验科医务科临床沟通1、定期与临床沟通，有反馈记录（每季度1次）2、有参加临床会诊、交班、组织临床科室参加检验学术讲座等多种形式与临床科室交流的记录10查看管理资料片抽查相关病历无沟通计划扣0.1分，无记录扣0.1分，记录不全扣0.05分。检验科医务科质控科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值输血质量管理全员培训有相关法律法规的培训5查评审当年培训资料或课件、听课笔记、试卷等无培训扣0.3分检验科各科室医务科质控科临床输血管理委员会1.有临床输血管理委员会，由分管院长、医务处（科）、检验科（血库）、有关临床科室主任及专家组成，人数视医院规模、性质和检验科（血库）任务而定。职责明确，负责临床用血的规范管理2.临床输血管理委员会定期活动记录（至少每3个月一次）15查看活动记录未成立委员会扣0.5分，无分管院领导负责扣0.1分，无活动记录扣0.1分，少一次记录扣0.05分，一人不知晓扣0.1分。检验科医务科质控科临床急救用血预案1.有紧急用血上报规定2.有临床急救用血预案5储血量一般不少于3天急救用血量检验科（血库）能否24h提供配血、供血服务无紧急用血规定、预案各扣0.3分，不能提供24h服务扣0.5分，检验科医务科质控科质量管理体系1.有输血质量全程监控程序，sop文件至少含受血者血样采集与送检；abo血型正反定型试验；rh血型(d)血型定型试验；交叉配血；抗体筛查试验；发/取血验收交接2.有血液入库、核对、贮存、发放的标准。3.血液出入库、核对、领发的登记（有关资料需保存十年）。4、查看科室质量管理相关记录（每月至少1次）。151.追踪输血患者输血全过程。输血申请：受血者血样采集及送检:交叉配血：发血:输血记录单（交叉配血报告单）粘贴，血袋送回检验科；2.实地查看血液入库记录、血液发出记录、交叉配血记录等3.查看贮血冰箱（柜）。4.所贮血液均在有效期内 5.查看冰箱温度记录（每日至少3次）齐全、完整无体系扣1分，无sop文件扣0.5分,少一项扣0.1分，与实际不符一项扣0.05分，无标准-0.1分，实地查看一个环节不达标扣0.2分，各种记录少一项扣0.05分。检验科医务科质控科涉县医院医疗质量管理与控制检查标准科室： 时间： 年 月 日项目考核内容考核要点标准分值考核方法扣分标准责任科室考核部门考核分值输血质量管理质量保证措施至少对abo血型（正、反定型）、交叉配血、抗体筛查等项目开展室内质控，每月汇总结果有科主任签字15查看资料无室间质评扣0.5分，缺一项扣0.1分，无室内质控扣0.5分，缺一项扣0.1分，无分析、无签字扣0.1分。检验科医务科质控科临床用血审核制度临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续），有审核记录10查审核记录（0.5分）无制度扣0.5分，不完善扣0.1分；无记录扣0.1分。检验科各科室医务科质控科临床用血申请单与输血同意书1临床用血申请单输血申请单填写完整、规范，合格率达到100%；2、查输血治疗同意书签订率达到100%。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历3、凡患者血红蛋白低于100g/l 和血球压积低于30%的属输血适应症，输血适应症合格率90%。4、