1例脑出血患者的全程护理计划

.1例脑出血患者的全程护理计划一、病史摘要尹某某，女，79岁，住院号520610，汉族，于2014-09-11 07:05时因“不慎跌倒致突发意识障碍，头颅及全身多处外伤2+小时”由脑外科送入我科。查体：T 36，P 50次/分，无自主呼吸，BP86/50，患者入院时意识丧失，无自主呼吸，口唇紫绀，腹软，双下肢无浮肿。病理征未引出。双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失。右侧面颈部、右侧大腿内侧等全身多处皮肤软组织挫伤、淤青。双肺呼吸音减弱，心界稍大，律齐，心音低弱，心脏各瓣膜区未闻及杂音。入院诊断：脑挫伤、蛛网膜下腔出血、腔隙性脑梗塞、急性呼吸衰竭辅助检查：血常规 WBC：7.24109/L ，中性粒细胞百分比：68.9%，淋巴细胞百分比：22.5%， HGB：159g/L, RBC：3.841012/L PLT：232109/L 血生化 二氧化碳结合力：43.8mmol/L，血气分析：pH：7.46，PCO2：29mmHg，PO2：98mmHg，BEecf：-3.2mmol/L，HCO3：20.6mmol/L ，TCO2：21.5mmol/L，SO2：98% ，K：3.0mmol/L ECG 窦性心律、T波改变 xray 双肺纹理多、乱，左肋隔角模糊，主动脉弓突出。 其他 在简易人工呼吸器辅助呼吸，医护人员护送下急诊CT检查示：双基底节区脑出血，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，治疗：急检血常规、血气分析、血凝四项、电解质、肝肾功能、心肌酶指导治疗，予以ICU护理常规，重症监护，病危，禁食，吸痰，紧急气管插管、呼吸机支持呼吸，呼吸机加压给氧，抗感染（头孢西丁等），抑酸（碳酸氢钠等），改善脑细胞代谢（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等），解痉平喘（盐酸氨溴索），保护重要脏器，维持呼吸、循环及内环境稳定，对症支持治疗。晚上血沉、C-反应蛋白，肺CT 、了解肺感染程度，完善痰培养指导治疗，行肝功全项、尿便常规了解全身功能状况。 经过一系列积极治疗护理，患者病情好转，于2014-09-15好转后转回外三科继续治疗。二、护理评估主观资料：不慎跌倒致突发意识障碍，头颅及全身多处外伤2+小时入ICU。入院前2+小时患者不慎跌伤，当即致意识障碍，呼之不应，头颅及全身多处损伤，无肢体抽搐及大小便失禁 ，在简易人工呼吸器辅助呼吸，医护人员护送下急诊CT：双基底节区脑出血，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤。家属否认肝炎、结核等传染病。否认家族遗传病。客观资料：T 36，P 50次/分，R 无自主呼吸，BP86/50，患者入院时意识丧失，无自主呼吸，口唇紫绀，腹软，双下肢无浮肿。病理征未引出。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射消失。右侧面颈部、右侧大腿内侧等全身多处皮肤软组织挫伤、淤青。双肺呼吸音减弱，心界稍大，律齐，心音低弱，心脏各瓣膜区未闻及杂音。 三、护理问题（一）气体交换受损 与无自主呼吸有关（二）潜在并发呼吸机相关性肺炎 与使用呼吸机有关 （三）营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足有关。（四）清理呼吸道无效 与病员无自主咳嗽反射有关 （五）排尿异常 与昏迷后尿失禁有关。 （六）有皮肤完整性受损的潜在危险 与长期卧床，尿失禁等有关。 （七）潜在并发症：重要器官缺氧性损伤 与DIC发生有关 （八）潜在便秘的危险 与长期卧床，食用饮食有关 （九）电解质紊乱 与机体内环境紊乱有关四、护理目标（一）患者自主呼吸能逐渐恢复正常。（二）无呼吸机相关性肺炎的发生（三）患者营养充足，保证生理需要量（四）患者无呼吸道阻塞现象，保持呼吸通畅。（五）患者床单位整洁，无尿路感染发生。（六）患者皮肤保持完整，不发生压疮。（七）患者不发生重要器官的损害。（八）患者排便通畅。（九）患者的电解质维持在正常水平。五、护理措施（一）保持呼吸道通畅 体位正确，生命体征平稳后尽早抬高床头保持呼吸道通畅。及时清除口、鼻、咽部分泌物，若出现分泌物粘稠时可给予雾化吸入后吸痰。（二） 使用呼吸机期间，抬高床头30-400 ，及时清除口、鼻、咽部分泌物及痰液，每日空腔护理4-6次，吸痰时严格无菌操作，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次，有明显污染物时及时更换，每日更换湿化器内的无菌注射用水，每日对呼吸机外壳和病员周围环境用1:500mg/L含氯消毒液擦拭3次，每日评估拔管指征，尽早拔管，患者于9月14日10:30顺利拔管。（三）保证病员的营养供给，入院后积极安置胃管保证肠内营养的供给，每日鼻饲4次，每次250毫升，饮食多样，牛奶，米粉，蔬菜汁交替鼻饲。（四）按需吸痰，及时清除呼吸道内的分泌物，保证呼吸道的通畅，管床护士加强责任心，防止因痰痂堵塞气道造成窒息。（五）入科后及时安置尿管，以保证床单位的整洁和准确记录出入量，每日两次行会阴护理防止尿路感染。（六）白天每2小时翻身一次，夜间每4小时翻身一次，每班严格交接病员皮肤情况并做好双签字，及时评估皮肤情况，该病员压疮Braden评分9分，符合难免压疮申报条件，每日对皮肤情况进行评估并采取相应防范措施。（七）严格执行医嘱，按医嘱用药，保证药物按时按量输入病员体内，严密监测生命体征，一有异常情况及时报告医生处理，防止病员重要脏器功能受到损害。（八）保证大便通畅，每日至少管喂蔬菜汁或者水果汁2次，必要时使用开塞露帮助排便，防止因排便困难导致颅内压增高再次发生脑出血。（九）使用呼吸机期间，每日至少检查血气分析2次，以便及时了解电解质情况，如有问题及时报告医生处理。六、护理评价通过全科医护人员的共同努力，以上护理问题能得到较好解决，护理措施到位，无并发症的发生，于9月13日夜间意识逐渐恢复，自主呼吸恢复，9月14日