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第五章肿瘤 病理学教研室郑洁 肿瘤是常见病 多发病 可分为良性和恶性两大类 恶性肿瘤俗称癌症cancer 癌症的发病率 死亡率在逐渐上升 根据 世界癌症报告 中国新增癌症病例约占全球的20 癌症死亡病例约占全球25 2012年中国新增癌症病例306万例 癌症死亡220万例 发病率最高的癌症依次为肺癌 胃癌 肝癌 直肠癌和食管癌 中国 城市癌症死亡率居第一位农村癌症死亡率居第三位欧美 癌症的死亡率居第二位 第一节肿瘤的概念 肿瘤 tumor neoplasm 是机体在各种致瘤因素的作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控 导致细胞异常增殖而形成的新生物 常表现为局部肿块 肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖的区别 非肿瘤性增殖 多克隆性 符合机体需要的生物学过程受到控制 有一定限度引起细胞增殖的原因消除后一般不再继续增生增殖的组织或细胞能够分化成熟 肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖的区别 肿瘤性增殖 单克隆性 跟机体不协调 对机体有害失去控制 具有相对的自主性引起肿瘤增殖的初始原因去除后 仍能继续生长不同程度失去了分化成熟的能力 第二节肿瘤的形态 一 肿瘤的肉眼观形态1 肿瘤的数目和体积2 肿瘤的形状3 肿瘤的颜色4 肿瘤的硬度 二 肿瘤的组织结构1 肿瘤的实质2 肿瘤的间质 6 5 一 肿瘤的肉眼观形态1 肿瘤的数目和体积 数目 通常一个 也可多个 体积 小者显微镜下才能发现 大者可达数十千克 肿瘤的大小与良 恶性 生长时间和发生部位有关 恶性肿瘤生长快 肿瘤长不大 患者发生转移导致病人死亡 图片1图片2 2 肿瘤的形状 良性 息肉状 乳头状 结节状 分叶状 囊状 恶性 浸润性 溃疡状 胃癌 3 肿瘤的颜色 由组成肿瘤的组织 细胞及其产物的颜色决定 一般灰白或灰红 特殊 黄色如脂肪瘤 红色如血管瘤 黑色如黑色素瘤 绿色如绿色瘤 4 肿瘤的硬度 肿瘤一般比周围正常组织硬 而且与肿瘤的种类 实质和间质的比例 有无变性 坏死 出血有关 如脂肪瘤软 纤维瘤和神经纤维瘤韧 骨瘤硬 实质多 间质少的肿瘤软 相反则硬 指肿瘤细胞本身 它决定肿瘤的生物学行为 良 恶性 大多数肿瘤只有一种实质 有的可为二种和二种以上 如乳腺纤维腺瘤 畸胎瘤 1 肿瘤的实质 parenchyma 实质 2 肿瘤的间质 stroma 一般为纤维结缔组织 血管 淋巴管 作用 支架及营养 间质中尚可有 淋巴细胞 肌纤维母细胞等 个别肿瘤无间质 例绒癌 第三节肿瘤的分化与异型性 一 基本概念1 异型性的概念2 分化的概念二 异型性的表现 一 细胞的异型性1 细胞多形性2 核的多形性 二 组织结构的异型性三 异型性的意义 一 基本概念 1 分化 differentiation 肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织的相似之处 这种相似性称为肿瘤分化 2 异型性 atypia 肿瘤在细胞形态和组织结构上与其来源的正常组织有不同程度的差异 这种差异称为异型性 一 细胞的异型性1 肿瘤细胞通常比相应正常细胞大 2 细胞多形性 形态 大小不一致 有时出现瘤巨细胞 二 异型性的表现 3 核的多形性体积变大 核 浆比例增大形状不规则 多形性HE染色 深蓝 致密 DNA增多 染色质 粗 核膜厚核仁 明显 大 多个核分裂增多 可见病理性核分裂 诊断恶性肿瘤有意义 二 组织结构的异型性 肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的差异称为肿瘤组织结构的异型性 肿瘤细胞排列紊乱 极性消失 失去了正常的组织结构 正常鳞状上皮 颗粒层 棘细胞层 基底层 排列方向 病理学诊断肿瘤性质和恶性程度的形态依据 异型性小 高分化 提示良性或低度恶性 异型性大 低分化 提示高度恶性 间变 恶性肿瘤细胞缺乏分化 异型性显著 高度恶性 三 异型性意义 一 命名原则 一 肿瘤命名的一般原则1 良性肿瘤命名部位 组织来源 瘤如 子宫平滑肌瘤胃腺瘤 第四节肿瘤的命名与分类 2 恶性肿瘤命名1 癌 carcinoma 上皮组织发生的恶性肿瘤 部位 组织来源 癌例 胃腺癌2 肉瘤 sarcoma 间叶组织发生的恶性肿瘤 部位 组织来源 肉瘤例 股骨骨肉瘤 1 母细胞瘤 形态结构类似幼稚组织 可以良性 也可以恶性 如良性 骨母细胞瘤 恶性 神经母细胞瘤 2 称为瘤或病 实为恶性 如 白血病 精原细胞瘤 无性细胞瘤 3 直接称为 恶性 瘤 如 恶性脑膜瘤 二 肿瘤命名的特殊情况 4 以人名命名 如 尤文肉瘤 霍奇金淋巴瘤 5 以肿瘤形态命名 如 透明细胞癌 6 瘤病 神经纤维瘤病 脂肪瘤病等 7 畸胎瘤 含有两个以上胚层的多种成分 二 肿瘤命名的特殊情况 见书中表1 上皮组织2 间叶组织3 淋巴造血组织4 神经组织和脑脊膜5 其他组织 二 分类 第五节肿瘤的生长和扩散 重点 一 肿瘤的生长方式 1 膨胀性生长2 浸润性生长3 外生性生长 一 肿瘤的生长 1 膨胀性生长良性肿瘤的生长方式 图片 膨胀性生长 特点 生长缓慢体积增大时 向外推挤但不侵犯周围组织界限清楚肿瘤周围有完整的包膜 活动手术易切除 不易复发 恶性肿瘤的生长方式树根伸入泥土 蟹足状 2 浸润性生长 浸润性生长 特点 生长快长入并破坏周围组织界限不清 无包膜固定 不活动切除不彻底易复发 是良 恶性肿瘤的生长方式 有无向下浸润 发生在体表 体腔 自然管道多为外生性生长 3 外生性生长 良性肿瘤生长缓慢恶性肿瘤生长快生长速度由慢变快 恶性变 影响因素 倍增时间生长分数 处于增殖状态的细胞的比例 生成和死亡的比例 二 肿瘤生长特点 三 肿瘤血管生成通过产生血管生成因子诱导新生血管生成 抑制肿瘤血管生成 治疗的途径 四 演进和异质性肿瘤生长过程中 其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进 可表现为生长速度加快 浸润周围组织和发生远处转移 异质性 不同子代细胞的生长 侵袭力及对药物的反应不同 二 肿瘤的扩散恶性肿瘤不仅可在原发部位浸润性生长 累及邻近器官和组织 还可通过多种途径扩散到身体其它部位 1 直接蔓延2 转移 肿瘤细胞沿组织间隙 淋巴管 血管或神经束衣连续地浸润性生长 破坏邻近器官或组织 称为直接蔓延 1 直接蔓延 直接蔓延子宫颈癌 2 转移metastasis 概念 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管 血管或体腔 迁徙到其他远隔部位 继续生长 形成与原发瘤 primarytumor 相同组织类型的肿瘤 转移瘤metastatictumor或继发瘤secondarytumor 转移 恶性肿瘤独有的扩散方式 有三个途径 1 淋巴道转移2 血道转移3 种植性转移 1 淋巴道转移 lymphaticmetastasis 是癌的最常见转移途径 癌细胞侵入淋巴管 局部引流淋巴结 输入淋巴管 被膜下窦 皮质窦 髓质窦 输出淋巴管 淋巴结转移路径 表现 受累淋巴结肿大 质硬 切面灰白 2 血道转移 hematogenousmetastasis 是肉瘤的最常见转移途径 运行途径与栓塞过程相似 瘤细胞侵犯了体静脉 肺转移瘤细胞侵犯了肺静脉 全身各器官转移瘤细胞侵犯了门静脉 肝转移 转移瘤 血道转移 转移常见部位 肺 其次肝 判断有无血道转移 确定治疗方案 肺肝影像学是必要的 癌晚期血道转移早期血道转移的癌 绒毛膜上皮癌 肾腺癌 前列腺癌 甲状腺滤泡癌 肺腺癌 转移瘤特点 数目多 散在分布 器官表面较多圆形或卵圆形 境界清楚组织结构与原发瘤一致 癌脐 位于器官表面的转移性肿瘤 由于瘤结节中央出血 坏死而下陷 肝转移癌 体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时 瘤细胞可以脱落到体腔内各器官表面 形成多数转移瘤 如 胃癌 腹腔种植肺癌 胸腔肿瘤颅内肿瘤 蛛网膜下腔医源性种植Krukenberg瘤 胃肠道黏液癌转移到卵巢 图片 3 种植性转移 seedingmetastasis 总结扩散方式举例 胃癌 胃癌的扩散方式 1 直接蔓延 2 淋巴结转移 3 肝转移 4 腹膜种植 1 分级 grading 表示恶性肿瘤的恶性程度 病理上 常根据分化程度 异型性及核分裂数来确定 多用三级分级法 级 高分化 级 中分化 级 低分化 第六节肿瘤的分级和分期 返回 2 分期 staging 表示恶性肿瘤的生长范围和播散程度 国际上广泛使用TNM分期法 T指肿瘤的原发灶N指淋巴结转移M指血道转移 书中图 第七节肿瘤对机体的影响 1 良性肿瘤分化较成熟生长缓慢膨胀性生长为主无转移局部影响 与部位及继发改变有关 脑膜瘤 2 恶性肿瘤 分化幼稚生长较快浸润性生长转移影响严重 全身转移 局部浸润 恶病质 概念 指恶性肿瘤的晚期 机体出现严重消瘦 无力 贫血和全身衰竭状态 异位内分泌综合症 某些非内分泌腺的肿瘤 可以产生和分泌激素和激素类物质 如促肾上腺皮质激素 降钙素 生长激素等 引起内分泌症状 副肿瘤综合征 不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现 是由肿瘤的产物或异常免疫反应等原因间接引起 可引起内分泌 神经肌肉 骨关节和血液等方面的症状或异常 第八节良 恶性肿瘤的区别 分化程度 核分裂象 生长速度 继发改变 转移 复发 对机体的影响 分化好 异型性小 分化不好 异型性大 无或少 不见病理性核分裂象 多 可见病理性核分裂象 缓慢 较快 膨胀性或外生性生长 浸润性或外生性生长 常发生出血 坏死 溃疡形成等 少见 不转移 可转移 不复发或很少复发 易复发 较小 主要为局部压迫或阻塞 较大 可破坏原发处和转移处的组织 引起坏死 出血 合并感染 甚至造成恶病质 生长方式 生物学行为介于良恶性瘤之间的肿瘤 称为交界瘤 如 卵巢交界性浆液性乳头状瘤 交界瘤 borderlinetumor 第九节常见肿瘤举例 一 上皮性肿瘤 tumorofepithelialtissue 一 良性上皮肿瘤1 乳头状瘤 papilloma 2 腺瘤 adenoma 二 恶性上皮肿瘤1 鳞状细胞癌 squamouscellcarcinoma 2 基底细胞癌 basalcellcarcinoma 3 移行细胞癌 transitionalcellcarcinoma 4 腺癌 adenocarcinoma 1 乳头状瘤 papilloma 部位 皮肤 外耳道 声带 阴茎 膀胱 消化道等肉眼 绒毛样 窄蒂镜下 乳头样结构 轴心 血管 结缔组织间质 被覆 鳞状上皮 移行上皮 柱状上皮 一 良性 部位 甲状腺 卵巢 乳腺 涎腺 肠道等形态 肉眼 结节状 有包膜 镜下 腺管或腺泡 有分泌功能特殊类型1 囊腺瘤 cystadenoma 2 管状腺瘤与绒毛状腺瘤 2 腺瘤 adenoma 囊腺瘤 腺体分泌物淤积而扩张 融合成囊 单房或多房 部位 卵巢多见 偶见甲状腺 胰腺类型1 粘液性 mucinouscystadenoma 2 浆液性 serouscystadenoma 浆液性乳头状 易恶变 癌 carcinoma 来自上皮组织的恶性肿瘤 最常见的恶性肿瘤 中老年多见 常以浸润性生长为主 与周围组织分界不清 肉眼 1 形状 皮肤粘膜表面 蕈伞状 菜花状 溃疡状器官组织内部 不规则结节状 向周围浸润 树根状 蟹足状 二 恶性上皮组织肿瘤 2 颜色 多为灰白 质较硬 干燥 粗糙3 镜下 主间质分界清 常形成 癌巢 4 转移途径 淋巴管为主 晚期血道转移 1 鳞状细胞癌 squamouscellcarcinoma 鳞癌部位 原有鳞状上皮处 皮肤 口腔 唇 子宫颈 阴道 食管 喉 阴茎等 鳞状上皮化生处 支气管 胆囊 膀胱 肾盂等肉眼 菜花状或溃疡性 常见类型 镜下 分化好 角化珠 细胞间桥分化不好 无角化珠 细胞间桥少或无 2 腺癌 adenocarcinoma 1 部位 粘膜 胃肠道 呼吸道 胆囊 宫颈 子宫内膜器官 乳腺 胰腺 前列腺 甲状腺等 2 主要类型 管状腺癌 粘液癌 单纯癌 实体癌 管状腺癌 由大小不等 形态不一的腺体构成 分为高分化 中分化 低分化 特殊类型 乳头状腺癌 囊腺癌 乳头状囊腺癌 粘液癌 胶样癌 常见胃肠道 恶性度较高肉眼 半透明 胶冻样 湿润镜下 癌细胞 胞浆含透明粘液滴 印戒细胞癌 属低分化腺癌 一 良性肿瘤 脂肪瘤部位 四肢近端 躯干 皮下大体 扁圆或分叶 有包膜质软 切面淡黄临床与预后 很少恶变 二 间叶组织肿瘤 部位 面部 唇 舌大体 无包膜 浸润性生长 临床与预后 儿童多见 先天发生 红色斑块 成年后可自行消退 脉管瘤 平滑肌瘤 leiomyoma 1 部位 子宫 胃肠 胃肠易恶变2 形状 结节状 边界清3 镜下 梭形平滑肌细胞 编织状排列 恶性肿瘤 肉瘤 来源于间叶组织的恶性肿瘤一般特点 少见 较癌发病率 大多见于青少年 占儿童恶性肿瘤的7 成人占1 多位于肢体 可有假包膜 质软 灰红 湿润 鱼肉状 多经血道转移 肝 肺 癌与肉瘤的鉴别 主要类型 骨肉瘤部位 长骨干骺端 尤其是股骨下端和胫骨上端影像 codman三角 日光放射状阴影临床与预后 恶性度高 生长迅速 发现时常已有血行转移 1 癌前病变 precancerouslesions 具有发展为恶性肿瘤的潜在可能性的病变 常见有 1 大肠腺瘤 尤其遗传性家族性腺瘤性息肉病 第十节癌前病变 非典型增生和原位癌 家族性腺瘤性息肉病 2 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 3 乳腺纤维囊性病 4 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生 5 溃疡性结肠炎 6 皮肤慢性溃疡 7 粘膜白斑 指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性 但还不足以诊断为癌 主要用于上皮 根据异型性大小和累及范围 非典型增生分为 轻 中 重三级 轻度 异型性小 累及上皮层下1 3中度 异型性中度 累及上皮层的下2 3重度 异型性大 累及上皮层2 3以上 但未达到全层 2 非典型增生 dysplasia 3 原位癌carcinomainsitu 癌变仅限于上皮层内 波及上皮全层 但未突破基底膜向下浸润 上皮内瘤变 intraepithelialneoplasia I级 轻度非典型增生II级 中度非典型增生III级 重度非典型增生和原位癌 CINIII CINII CINI CIN 第十一节肿瘤发生的分子基础 肿瘤从本质上讲是基因病各种致瘤因素 细胞非致死性DNA损伤 基因异常改变 细胞发生转化 细胞过度增殖和分化异常 长时间 多步骤的复杂过程 最终形成肿瘤原癌基因 癌基因 肿瘤抑制基因 凋亡调节基因以及DNA损伤修复基因 如果发生异常改变 则可引起肿瘤的发生 一 癌基因 oncogene 某些逆转录病毒能在动物迅速诱发肿瘤并能在体外转化细胞 其含有的能够转化细胞的RNA片段称为病毒癌基因 viraloncogenev onc 在正常细胞的DNA中发现的与病毒癌基因几乎相同的DNA序列称为细胞癌基因 如c ras c myc等 由于细胞癌基因在正常细胞中以非激活的形式存在 故又称为原癌基因 原癌基因编码的蛋白质大多都是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体 原癌基因可因多种因素的作用而被激活成为癌基因 发生结构改变 突变 a 点突变 b 染色体易位 c 基因扩增 基因表达调节的改变 过度表达 一 癌基因 oncogene 二 肿瘤抑制基因 tumorsuppressorgene 是存在于正常细胞内的另一类对细胞增殖起负调控作用的基因 其产物能抑制细胞的生长在致瘤因素作用下而失活 可促进细胞的肿瘤性转化 在已知的肿瘤抑制基因中 其变异大多与遗传性肿瘤有关 1 Rb基因定位于染色体13q14 Rb的两个等位基因必须都发生突变或缺失才能生肿瘤 因此它又称为隐性癌基因 2 p53基因定位于染色体17q13 1 编码的正常p53蛋白 野生型 存在于核内 是一种核结合蛋白 正常的p53蛋白又被称为 分子警察 三 凋亡调节基因 generegulatingapotosis 在肿瘤的发生中也起重要作用如bcl 2基因 bcl 2蛋白 与B细胞性淋巴瘤 四 DNA修复调节基因 在一些有遗传性DNA修复调节基因突变或缺陷的人中 肿瘤的发病率极高 如遗传性非息肉病性结 直肠癌综合症 由于DNA错配修复基因缺失 导致一段单链DNA错配而不能修复 造成原癌基因或肿瘤抑制基因的突变 形成结 直肠癌 恶性肿瘤的发生是一个长期 多因素作用形成的多步骤的过程 病例讨论 女 68岁 主诉 5个月前胃疼 逐渐加重 服胃舒平 去痛片等稍见缓解 3个月前持续胃痛 胃胀 呕吐 并有便血和呕血 入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬 肝脏肿大 胃肠透视发现胃小弯近幽门处有充盈缺损 B超显示肝脏有多个大小不等的强回声团 临床采用化疗和营养支持疗法 患者逐渐消瘦 贫血 腹胀及腹水 并出现咳血 咳脓痰及呼吸困难等症状 X线显示肺部多发散在 界限清楚的圆形病灶 多靠近胸膜 之间可见散在模糊片状阴影 经抗感染治疗无效 入院后2个月死亡 尸解所见 摘要 身体极度消瘦 体重30kg 左锁骨上淋巴结肿大 腹水2500ml 橙红 半透明状 胃 胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤 中央有一4cm 3cm溃疡 溃疡边缘不规则隆起 质硬 切面呈灰白色 溃疡底部凹凸不平 有出血坏死 镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层 肌层及浆膜层 细胞异型性明显 核分裂像多见 尸解所见 摘要 肝脏 体积增大 表面及切面可见大小不一的灰白色结节 境界清楚 镜下见结节内为不规则腺样残暴巢 细胞异型性明显 多见核分裂像 肺脏 表面及切面可见多发散在的灰白色结节 境界清楚 镜下病变与肝脏内结节相同 双肺上下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶 镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物 上皮细胞有坏死脱落 细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及