超声引导下经皮肝穿刺冷循环射频消融治疗肝癌的临床观察.doc

超声引导下经皮肝穿刺冷循环射频消融治疗肝癌的临床观察昆明医学院学报2009,(5):7174JournalofKunmingMedicalUniversityCN531049/R|着超声引导下经皮肝穿刺冷循环射频消融治疗肝癌的临床观察杨宏军,白松(昆明医学院第一附属医院干疗外科,云南昆明650032)摘要甘的总结超声引导下经皮肝穿刺冷循环射频消融治疗肝癌的疗效.方法对28例39个肝癌病灶进行冷循环射频治疗,监测治疗全过程并观察临床效果.结果31个病灶完全坏死,8个病灶部分坏死,患者症状改善,术后复查肿瘤缩小,血供不同程度减少甚至消失,无严重并发症发生.结论超声引导下经皮肝穿刺冷循环射频治疗肝癌疗效确切无严重并发症,有较高的临床应用价值.关键词超声引导;冷循环;射频消融;肝癌中图分类号R454.3文献标识码A文章编号10034706(2009)05007104UltrasoundGuidedPercutaneousCool-tipRadiofrequencyAblationfortheTreatmentofLiverCancerYANGHongjon,BAISongThe1stAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,KunmingYunnan650032,China)AbstractObjectiveTosummarizetheeffectofultrasoundguidedpercutaneouscool-tipradiofrequencyablationforthetreatmentoflivercancer.MethodsCool-tipradiofrequencyablationwasappliedon39lesionsin28livercancerpatients.Thenwemonitoredtherapeuticprocessandobservedclinicaleffect.ResultsPatientssymptomswerefoundimproved.31lesionsbecamecompletenecrosis,and8partialnecrosis.Reexaminationsshowedshrunkliverneoplasmswithoutseriouscomplications.Bloodsupplydecreasedrespectivelyinvariousdegreeandevendisappeared.ConclusionsUltrasoundguidedpercutaneouscool-tipradiofrequencyablationhasreliablecurativeeffectandshowsnoseriouscomplicationsforthetreatmentoflivercancer.Theprocesshasahighclinicalapplicationvalue.KeywordsJUltrasoundguided;Cool-tip;Radiofrequencyablation;Livercancer肝癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,由于受肿瘤部位大小,数量,血管和肝外转移及身体状况等因素的影响,只有少数患者能够接受手术治疗,各种介入治疗得到一定的发展.近年来,射频消融术治疗肝癌成为较重要的治疗手段之一.我院于2005年8月至2008年10月在超声引导下对28例肝癌患者共39个病灶进行了经皮肝穿刺冷循环射频消融术治疗,现报告如下1资料与方法1.1临床资料本组肝癌患者28例,男19例,女9例,年龄3081岁,平均年龄(631)岁,原发性肝作者简介杨宏军(1971),男,白族,云南大理市人,医学学士,主治医师,主要从事老年外科临床工作72昆明医学院学报第30卷细胞癌l7例,转移性肝癌11例.术前诊断依据及检查为手术病理,肝穿刺活检,彩色B超,超声造影,CT或MRI等影像学资料,肿瘤标志物(AFP,CEA等)及肝肾功能检查等,全部病例均符合肝癌诊断标准_lI,其中病理诊断23例,临床诊断5例.本组28例病人共治疗39个病灶,其中单发结节者为21例,多发结节者为7例(其中2个结节者4例,3个结节者2例,4个结节者1例),病灶大小1.19em,<3cm病灶27个,>3em病灶12个,平均3.12ClI1.肿块分布于肝脏的各个叶,段,肝右叶最多,以右后叶为主.合并肝硬化7例,5例合并心功能不全.所有人选病例肝功能child分级A或B级.1.2设备超声使用美国AcusonSequoia512型,探头频率为3.5MHz;美国泰科Cooltip冷循环超能射频肿瘤治疗系统,射频电极针分单束和集束两种,针尖裸露段长度为23cm;超声造影剂为意大利Brraco公司生产的脂质造影剂声诺维(SonovVue).1.3方法术前超声观察并结合CT,MRI片,明确肝脏肿瘤的部位,形态,大小,数量及其与周围重要组织或器官位置关系,先行超声造影,用0.9%生理盐水5mL稀释声诺维针59mg,静脉推注声诺维针2.5mL后观察病变区域血流分布情况,确定病人体位,穿刺点及穿刺路径,粘贴好负极板,接患者双侧大腿前部.局部皮肤常规消毒铺巾,臀部肌注哌替啶针100mg,于拟穿刺点处皮肤及皮下组织注射2%利多卡因针5mL行局部麻醉,在B超引导下将射频针快速进入肝脏肿瘤内部,使针体位于肿瘤中央,针尖位于肿瘤深部,确定位置无误后,连接射频电路,依次开动冷循环泵和射频治疗仪,开始行冷循环射频消融治疗,冷却蒸馏水温度0oc5oc,通过冷循环使针尖温度控制在20以下,功率在80200W之间,射频消融局部温度>90oc.部分病人在行射频消融前,先在超声引导下行经皮肝穿刺病理活检.射频消融针裸露部分通过高频电流产生离子震荡并摩擦生热达100oc以上,形成直径25cm大小的球形热凝固灶,致肿瘤组织灭活.消融时间一般为12min.治疗时应该从瘤体的底部周边开始,逐渐向表浅和中心移动.每次射频消融结束时需关闭冷循环,将针尖温度升至90左右烧灼针尖周围组织及针道,毁损针道,逐渐拔针(边拔针边烧针道),约3min.直径<3em病灶行单点,单次射频治疗,直径>3em的病灶则采用多点布针或多次治疗方法,可用集束针治疗,科学设计布放电极针的方法,原则上要求消融范围覆盖整个肿瘤,并且超过肿瘤边缘0.51em.治疗过程中组织受热变性,凝固坏死,碳化产生气体,彩超显示治疗区域的回声呈云雾状.治疗结束后常规行超声造影检查,静脉推注声诺维针2.5mL后,实时观察肿瘤治疗后区域造影剂的灌注情况,观察动脉期,门静脉期,实质期肝肿瘤内部或周边有无异常增强区,各期均无增强提示肿瘤被完全灭活,肿瘤内或边缘有增强,提示肿瘤残留,可再次射频消融病灶.实质期迅速扫查全肝,观察肝内是否存在其它病灶.1.4疗效评估治疗后1月行彩色B超,超声造影检查及复查CT,如超声造影检查病灶为无血流信号,增强CT在增强后无强化,则认为肿瘤完全消融坏死,如发现肿瘤内部或周边出现血液供应区域,或CT在增强后有强化,则高度怀疑肿瘤复发或残余.另外,AFP,CEA检查结果明显下降或降至正常.提示肝癌治疗有效.2结果2.1疗效术后1月复查超声造影及增强CT,显示所有病人肿瘤血供不同程度减少,其中31个病灶血供完全消失,CT增强无强化,术前AFP或CEA升高者术后均有下降.怀疑复发或残留者再次行冷循环射频消融治疗,随诊338个月,19例生存,9例死亡.死亡原因为肺转移等多处转移,肝功能衰竭等.术后均于1月行超声造影,CT增强扫描及肿瘤标志物检测,以后于术后3月,半年,1a复查.1a后行彩色超声检查复查,每3月1次,如有肿瘤复发转移可能,则行超声造影及CT检查明确.如发现肿瘤内部或周边出现血液供应区域,高度怀疑肿瘤复发或残留.术后1月射频消融灶周围怀疑肿瘤残留5例,给予再次射频消融治疗,以后定期复查,31个病灶(男性23个,女性8个)完全灭活,完全坏死率为第5期杨宏军,等.超声引导下经皮肝穿刺冷循环射频消融治疗肝癌的临床观察7379.5%,完全坏死率的95%可信区间为64%91%;另8个病灶(男性5个,女性3个)因穿刺布针困难部分灭活.对不同性别患者肝射频消融术的治疗效果进行比较,P>0.05,其差异无统计学意义,见表1.表1肝癌射频消融术治疗效果的性别差异(n)Tab.1Thegenderdifferencesoflivertumorradiof-requncyablation(n)2.2并发症2例患者出现皮肤烫伤,经换药处理后好转.术中大多数患者有腹部疼痛不适,肿瘤部位越表浅疼痛越明显,一般术后1d可缓解,无需特殊处理.部分患者出现心率加快,2例患者出现心率减慢,考虑为疼痛后迷走反射所致,暂停射频消融治疗或给予阿托品针后好转.部分患者体温稍有升高,对症处理即可.未出现腹腔内出血,邻近脏器损伤,胆漏等严重并发症.3讨论肝癌的局部消融治疗已成为临床实践中治疗肝癌的三大治疗手段之一,其中尤以射频治疗效果最为肯定,特别是为因各种原因不能接受手术的肝癌患者提供了新的姑息性治疗方法.射频消融治疗具有疗效确切,创伤小,病人痛苦小,无严重并发症,可多次重复应用,适合多种影像学方法检测,动态评估等优点,是一种较有效的肝癌微创治疗方法.肝癌的射频消融治疗是一种微创性肝癌原位治疗技术,即借助于超声或CT影像技术引导,将电极针直接插人肝癌组织内,通过射频能量使病灶局部组织产生气泡,干燥,最终凝固和灭活癌组织,其工作原理为:当电子发生器产生中高频率的射频波(460KHz)时,通过裸露的电极针使周围组织产生高速离子振动和摩擦,继而转化为热能,局部温度可达90120,其热能随时间逐渐向外周传导,从而使局部癌组织细胞发生热凝固坏死和变性,实现有效快速的局部灭活肿瘤的目的.同时射频热效应能使周围组织的血管凝固形成一个反应带,小血管发生栓塞,使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移.现代影像技术(超声,CT,MRI等)在肿瘤射频消融治疗中发挥着关键性的作用,它的应用贯穿于消融治疗的全过程:发现肿瘤,预设治疗方案,引导穿刺,监控实时消融过程,评价消融结果以及治疗后的随访.超声检查可帮助我们制定治疗方案(单次射频治疗,同一次进针途径而多次重叠性布针,多次分期射频治疗),可以帮助我们挑选穿刺点和进针角度,避开重要脏器(胆囊,门脉主干,胃肠,膈肌等),射频时若伤及肝包膜,横膈膜,可引起剧烈的疼痛.为了避免表浅肿块射频治疗后的气体的强回声反射和消融灶造成的声影干扰深部肿块的观察和治疗,对于各个肿块,应先治疗深部的,再治疗表浅的,对单一肿瘤,治疗应先从肿块的深部远端开始,然后再治疗近端表浅处31.射频治疗是在实时超声引导和治疗观察下进行的,超声检查在后期随诊复查时可起到初步筛查作用.利用超声造影技术,可以协助诊断,明确肿瘤大小,可以客观地获得肿瘤治疗区域的微循环信息,准确判断治疗后灭活程度及疗效,还可以及时引导进行有针对性的补充治疗,以期获得更好的疗效.冷循环电极(包括单根或集束电极针)有两个内腔,用于治疗过程中灌注冰冻蒸馏水,并把加热的蒸馏水排出体外.传统的射频电极所致的组织坏死范围较小,是因为较高的能量可使电极周围的组织过热而发生碳化,增加了组织的阻抗,降低了射频能量的释放,从而减少了组织凝固坏死的范围.使用冷循环电极可以克服这一缺点,以冷冻灌注液从内部冷却电极,使临近电极针的组织发热减轻,防止其碳化,从而增加总的能量,增加热凝固效应.冷循环电极在治疗过程中的优势在于,电极端始终保持在较低温度(<20),电极裸露段周围不会形成碳化焦痂,结束时电极端升温将边缘癌细胞杀死,因此,在拔出针时避免了带出肿瘤边缘成活的癌细胞而造成针道转移的可能.Gazelle等研究认为,直径<3cm的肝脏原74昆明医学院学报第30卷位癌,射频消融与手术切除的近期疗效基本相同,Livraghi等【5报道射频消融治疗一组直径>3cm的较大肝细胞癌,126例肝癌患者中80例为直径>3cm的较大肝细胞癌,中等大小(35cm)肿瘤组的完全坏死率为61%,大肿瘤(>5C1TI)组仅为24%,差异具有统计学意义.罗葆明等61对81例原发性小肝癌患者行PRFA治疗,术后1,2,3,4,5a生存率分别为91.3%,76.4%,62.8%,51.7%和44.4%.国外对55例肝功能较好的原发性小肝癌进行射频消融治疗的1a和3a的总生存率分别为100%和72.7%l71.本组病灶消融毁损结果及生存率与此相近,本组病人28例39个肝癌病灶,结果31个病灶完全坏死,8个病灶部分坏死,患者症状改善(腹部,上腹部不适感等),术后复查肿瘤缩小,血供不同程度减少甚至消失,取得了一定的临床治疗效果.直径3cnl的小肝癌病灶消融较彻底,取得满意的结果.超声引导下的射频消融术治疗原发性肝癌具有安全,方便,价廉的特性,3C133以下肿瘤已完全可以通过射频消融毁损81.笔者认为,对于小肝癌或那些不宜或不能接受手术治疗的肝癌患者来说,射频治疗是一种比较理想的治疗方法.冷循环射频消融治疗的优点:(1)创伤小,在超声引导下定位准确,安全.(2)治疗时间短,单次射频治疗时间为15min,即使多次,多点治疗,较手术时间明显缩短.(3)可反复多次治疗.(4)冷循环可防止电极针碳化,增加热凝固效应.综J:所述,超声引导下冷循环射频消融术治疗肝癌近期疗效确切,在严密观察下一般无严重并发症,具有微创性,操作简单,治疗时间短,疗效确切,安全可靠,重复性强等优点,是治疗肝癌安全有效的手段,为各种原因不能接受手术的肝癌患者的治疗提供新途径,具有较高的临床应用价值.参考文献1张天泽,徐光炜.肿瘤学M.天津:天津科学技术出版社,1996:1559.12JGOLDBERGSN,SOLBIATIL,HAHNPF,eta1.Largevolumetissueablationwithradiofrequencybyusingaclustered,intemallycodedelectrodetechnique:laboraoryandclinicalexperienceinlivermetastaseslJJ.Radiology,1998,209(2):371379.3刘吉斌.现代介入性超声诊断与治疗M.jE京:科学技术文献出版社,2004:592620.14jG