原发性肝癌的综合治疗ppt课件.ppt

原发性肝癌的综合治疗 山东省肿瘤医院宋金龙 原发性肝癌的现状 我国最常见的恶性肿瘤之一 死亡率 恶性肿瘤中第三位 部分肝癌高发区第一位 我国每年约有13万人死于肝癌 不治疗 平均生存期仅为1 3个月早期发现并手术切除有可能做到根治 但能手术切除者仅为10 左右 非手术治疗方法是目前治疗肝癌的重要手段 目前常用的非手术治疗方法 经肝动脉化疗栓塞治疗 TACE 间质毁损治疗 经皮无水酒精 PEI 或醋酸注射治疗 射频治疗 微波治疗 冷冻治疗 高强度聚焦超声治疗 放射治疗 移动照射技术 超分割放疗 立体定向三维适形放疗 放射性核素内照射治疗 近距离放疗等 免疫和生物治疗 一 外科治疗 早期切除二期切除复发癌再切除肝移植 早期切除的前提是早期诊断 可在高危人群中开展AFP及B超检测 CO2超声造影对小肝癌的检出率可达95 1 2 二期切除 肿瘤缩小50 时方可进行 距术前TACE的时间一般在2 3个月比较合适 肝癌的术后复发率很高 术后1个月及时行DSA检查可早期发现复发癌 肝移植是治疗肝癌的有效手段 患者需无门静脉癌栓 无肝静脉癌栓 无胆管癌栓 无肝门淋巴结和肝外脏器转移 二 经肝动脉化疗栓塞 肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞治疗 1 TACE作用机制 阻断肿瘤的血供 使瘤体缺血而坏死 提高局部化疗药物浓度 增强抗肿瘤效应 减轻毒副作用 控制肿瘤所致的出血 缓解肿瘤所致的顽固性疼痛 刺激机体的免疫反应 2 TACE病例选择 一般情况 无明显心 肺 肾器质性病变 肝功能正常或轻度损害 肝功能 级或 级 局部情况 肿瘤多发 且分布在肝脏左右两半 肿瘤较大 瘤侧肝脏未发生代偿性增大 体积小于全肝的50 肿瘤较小 但有严重的肝硬化 全肝体积明显缩小 健侧肝脏门静脉内无癌栓 或虽有癌栓 但门静脉支仍有血流通过 肝内胆管及肝外胆管内无癌栓 肝癌肝切除术后期肿瘤复发 病人不适宜或不愿意再次手术者 3 TACE禁忌症 严重肝 肾功能不全 严重黄疸门静脉主干癌栓或主干被侵犯 完全阻塞时为绝对禁忌 仍有部分血流时为相对禁忌大量腹水 全身广泛转移 肿瘤已超过肝脏4 5 TACE常用方案 碘油抗癌药物常规化疗栓塞法 夹心面包法 肝节段动脉化疗栓塞 肝动脉 门静脉联合疗法 肝动脉与肝静脉双途径疗法 双介入疗法 TACE常用方案 球囊导管阻塞法 升压疗法 药物微球栓塞治疗 植入式药盒 热化疗 TACE疗效 肿瘤缩小 症状缓解 AFP下降 部分原先不能手术的患者可获得二期手术机会 二者联合应用疗效比单独应用要高许多 日本大宗病例统计 单纯肝动脉灌注化疗的1 2年生存率为18 41 7 和10 16 1 而肝动脉化疗栓塞联用的1 2年生存率为34 6 66 9 和33 8 42 0 国内林贵 7 等报道345例肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌 单纯灌注化疗组1年生存率11 1 而化疗加栓塞组为65 2 TACE并发症和不足 严重栓塞后综合症 异位栓塞 胆囊栓塞 脾栓塞 肺栓塞 上消化道出血 肝脓肿 肝破裂 穿刺部位血肿及下肢栓塞形成 造血系统并发症 由于肿瘤的边缘部分多由门静脉供血 随着肿瘤的增大门静脉供血增多 大于5cm的肝癌几乎全部是双重供血 所以TACE后容易复发 且绝大多数在原肿块边缘部复发 限制了其远期疗效 三 超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗 超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗包括无水乙醇注射 醋酸注射 热盐水注射和热蒸馏水注射 PEI是由日本学者1983年首先采用 适用于治疗直径小于3cm的肝癌 其优点为操作简便 安全 疗效肯定 费用低 目前已经成为治疗小肝癌的首选方法之一 1 机制 无水乙醇是非特异性组织蛋白变性凝固剂 可使浸润区肿瘤坏死 在血供丰富区进针 常可穿入肿瘤供应血管 引起肿瘤血管栓塞 瘤细胞坏死 2 方法 穿刺时患者平卧或左侧卧位 用普通探头检查肝脏 确定穿刺点 常规消毒 局部麻醉 在超声引导下 穿刺针穿入肿瘤近下缘 注射无水乙醇致乙醇沿血管向瘤外扩散止 重复3 4次 然后再退针至未增强区 肿瘤直径大于2cm时需多方向穿刺注射 至整个肿瘤均匀增强 3 疗效 江原正明 1 2 3年生存率分别为88 7 66 5 52 5 Ishiih等 1 2 3 4年生存率分别为97 5 86 2 71 5 48 5 郭佳 9 等 肿瘤直径小于3cm者1 3年生存率为98 1 和80 0 直径3 5的病人1 3年生存率为89 6 和42 4 不足和并发症 不足 对较大的肝癌疗效不够理想 部分血管丰富血流快的肿瘤可把注入的无水乙醇迅速冲走 而起不到杀瘤效果 并发症 肝区疼痛 门静脉血栓 自限性腹腔出血 相应的肝功能改变 胆囊炎等 5 其他注射疗法 醋酸注射疗法 热盐水注射 热蒸馏水注射疗法与无水乙醇注射疗法的适应症 治疗方法相接近 由于醋酸的浸润穿透力比无水乙醇更强 浸润范围更大 因此有人报道其疗效优于PEI 李新丰 10 等用醋酸注射治疗肝癌17例 近期有效率为88 2 疗效令人满意 且副反应也比注入无水乙醇小 但目前尚未见大样本临床报道 另外两种方法的临床疗效有待于进一步观察 四 射频消融治疗 20世纪80年代中期 日本学者开始了射频消融治疗肝肿瘤的探索 但当时使用的是单电极 每次治疗所能损毁的最大体积是1 6cm3 90年代意大利学者发明集束电极 多弹头 射频装置 并用于肝肿瘤的治疗 取得较好疗效 1 原理 肝癌细胞对热的耐受能力比正常组织细胞差 局部加温至39 40度可使肿瘤细胞停止分裂 达到41 42度可杀死癌细胞或引起DNA损伤 射频治疗技术通过特制的射频 460KHz 能激发组织细胞进行等离子震荡 离子相互撞击产生热量达80 100度 组织脱水导致局部凝固性坏死 同时肿瘤周围血管凝固形成反应带 不能继续向肿瘤供血 有利于防止转移 经过高温作用灭活后的肿瘤组织细胞免疫表形变化 可充当瘤苗发生特殊的抗肿瘤作用 2 应用途径 B超或CT引导下使电极针经皮肤插入到治疗部位经腹腔镜途径 经手术途径 3 方法 术前做超声精确定位 射频能量应由小到大序贯治疗 开始能量为20 30W 在10分钟内增加至90W 当阻抗到999欧姆时 停止治疗 瘤体小于5cm者可一次性完成治疗直径在3cm 5cm或大于5cm的肿瘤 不同侧面同时插上数根射频针 分时分批重复治疗 射频产生的固化灶范围应超过肿瘤边界0 5 1cm 3 疗效 自觉症状明显改善 瘤体血流中断或消失 瘤体缩小 AFP降低或转阴 国外Livraghi 11 等报道1年完全消融率52 67 1 3 5年生存率分别为96 64 和40 国内张智坚等 12 报道直径小于5cm的肝癌射频治疗后完全凝固坏死率达85 9 小肝癌AFP阴转率75 87 5 总有效率86 9 96 1 5 并发症 主要由穿刺直接损伤组织脏器所引起 也可由射频治疗产生的高温所至的热损伤引起 常见症状有疼痛 发热 气胸 血气胸 黄疸和服水 胆汁性腹膜炎 空腔脏器穿孔 肝脓肿等 五 微波治疗 微波是一种高频电磁波 频率为300 30000MHz 波长1 1000mm 自20世纪60年代应用于医学领域 80年代在肿瘤治疗中得到广泛应用 近年来微波组织凝固治疗肝癌受到广泛重视和研究 1 原理 主要是利用热效应 肿瘤组织含水量高达89 而正常组织一般为65 微波使肿瘤组织内极性分子高速震荡互相摩擦产生热能 在高水分和低水分组织界面处出现微波的滞留和热点 瘤内产生高热 组织蛋白变性 凝固和坏死 杀灭癌细胞 另外 固化后的肿瘤可刺激宿主产生抗肿瘤免疫力 使宿主抗击肿瘤细胞的攻击能力明显增强 2 途径 开腹情况下微波刀切除或微波固化肝肿瘤 腹腔镜下微波固化 超声引导下经皮微波固化肝肿瘤 方法选用要根据肿瘤的部位 大小 深度及病人对手术的耐受情况而定 3 方法 14G穿刺针穿入肿块内 抽出针芯 导入微波天线 根据情况选择不同功率 作用时间 功率30 60W 时间200 1800秒 多点多部位分段凝固治疗 治疗次数 直径小于1 5cm者1 2次 大于1 5cm者3 4次 一般每周2次 疗效 肿块缩小 甲胎蛋白下降 全身情况明显好转 疼痛减轻 Seki等 13 治疗120例患者 AFP转至正常的占86 2 肿瘤缩小占61 1 总的 年生存率为78 3 董宝玮等 14 治疗177例患者 92 4 的结节完全坏死 1 5年生存率分别为90 1 76 9 68 3 64 2 和57 8 并发症 无严重并发症 治疗期间有上腹轻微热感 部分有轻微的疼痛 治疗后有轻微的低热 转氨酶和碱性磷酸酶一过性增高 六 冷冻治疗 利用超低温使肿瘤快速形成不可逆凝固性坏死冷冻区 可有效保存足够肝组织 对临近大血管损伤小 且可诱发机体免疫功能 因而简便安全 早期采用液氮为冷媒适用于术中应用 近年来发展的氩氦靶向治疗系统 氩氦刀 可在超声或CT引导下经皮穿刺治疗 1 机制 细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤 细胞脱水和皱缩 尤其是结合水减少 将改变蛋白质的理化性质 产生聚合作用 细胞电解质毒性浓缩和pH值改变 细胞膜脂蛋白成分变性 血流淤积和微血栓形成 2 氩氦刀治疗机理 在接近氩氦刀的区域 温度迅速下降至 140度左右 冰晶迅速在细胞内外形成 其后解冻期内包膜的破裂及再水化作用将导致细胞死亡 离氩氦刀稍远的区域温度下降相对稍慢 冰晶将在微静脉和微动脉内形成 因细胞壁阻碍细胞内的冰晶形成 溶液将从形成的冰晶内滤除 使得细胞间液张力过强 未冷冻的周围肝实质细胞将脱水以平衡 由此造成的化合物梯度将引起血管的膨胀 并在解冻期造成微血管的破裂 这样给细胞造成的短期缺氧将造成靶区内幸存的细胞死亡 3 方法 B超探头行肿瘤术前定位 穿刺针 金属导丝 鞘管套 氩氦刀顺着穿刺鞘插入肿瘤固定开启氩氦刀 刀尖区应在1分钟内降至 120度以下 持续冷冻15 20min 冰球范围超过肿瘤边缘1cm以上 开启氦气加热 温度加热至30度以上 再重复一次冷 热循环 结束后B超引导下以明胶海绵及止血生物胶填塞穿刺道止血 4 疗效 张积仁等 15 直径小于3cm的肿瘤术后增强扫描无强化 直径大于3cm的肿块90 被破坏 AFP均有下降 半数恢复正常 张传珉 16 等 1 3 5年生存率分别为73 6 43 1 和10 3 70 1 的患者病灶缩小 5 并发症 术中术后肝肿瘤出血 急性肌红蛋白尿 温度过低出现寒战甚至冷休克 胆瘘 气胸 肠瘘等肝脏周围组织损伤后出现的并发症 七 高强度聚焦超声治疗 高强度聚焦超声是近年来发展起来的高温治疗肿瘤的新技术 是一种利用既能聚焦定位又能瞬间产生高温的超声加热装置 其英文缩写为HIFU highintensityfocusedultrosound 国内称之为 海扶 刀 1 原理 超声波的可聚集性和软组织穿透性焦点区高能量超声产生瞬间高温效应 空化效应 机械效应和声化学效应等复合效应使靶区内组织完全毁损热效应是最重要的效应 空化效应是破坏细胞的另一主要作用机理 该效应通过HIFU焦点处产生的强烈正负压力破坏细胞的膜性结构 细胞膜 核膜 将肿瘤细胞撕裂成碎片 从而杀死肿瘤细胞 2 方法 B超探头定向移动 将病灶分为多个不同的连续切面 治疗探头作X Y Z轴方向的运动 由深到浅治疗各个切面内靶组织 每次交叉覆盖1 5 直至全部覆盖预定靶区 治疗范围超过肿瘤边界1cm 3 治疗效果 Yang 17 等 56只肝癌大鼠 第3 7 14 21 28天肿瘤抑制率分别为 65 4 88 2 92 1 89 1 93 1 重庆医科大学 治疗123例肝癌 60 有癌灶缩小 穿刺活检有效率达97 92 伴AFP下降 局部复发率11 未见严重并发症 4 并发症和不足 并发症 无严重并发症 常见一过性肝酶升高 不足 超声聚焦区域小 治疗肿瘤需反复多次进行 由于肋骨和胃肠等脏器对高强度超声的吸收和反射 使治疗入路受到限制 八 放射治疗 外放射治疗放射性核素内照射治疗近距离治疗 1 外放射治疗 常规的单纯外放疗对原发行肝癌的疗效不佳 近年来 由于移动照射技术 超分割放射技术 立体定向三维适形放射治疗技术的应用 肝癌的放射治疗得到较大发展 超分割放射技术 超分割放射技术则改变了每天照射一次的放疗方案 改为一天照射两次 中间间隔6小时 并加大了单次照射剂量 多与肝动脉化疗合用 有文献报道 19 该方法的1 3 5年生存率为90 8 63 1 23 1 明显高于常规放射治疗结合肝动脉化疗 移动照射技术 移动照射技术即将整个放射野分区轮番照射 在肝癌的治疗中一般不单独应用 多结合健脾理气的中药治疗 或结合TACE 疗效比单纯放射治疗或TACE要高 有文献报道 18 二者结合治疗原发性肝癌的有效率为40 4 66 7 3年生存率21 4 81 0 可以有效的控制大肝癌 立体定向三维适形放射治疗 立体定向三维适形放射治疗技术使射线从三维方向上进行非共面多野投照 提高靶区精确性并确保靶区剂量分布均匀 可提高靶区剂量 降低正常组织照射量 从而提高局部控制率 降低并发症的发生 2 放射性核素内照射治疗 肝癌内照射治疗是指利用碘油或微球等物质作为放射性核素的载体 将放射性核素微球注入癌肿病灶区域 从肿瘤内部进行放射治疗 原理 放射性核素微球平均直径22微米 经动脉进入肿瘤后对肿瘤有栓塞治疗的作用核素发出的的射线在组织中的穿透距离约1cm 在肿瘤内可杀伤肿瘤细胞 而对肿瘤外的正常肝组织的照射量很低 方法 通过选择性动脉插管通过超声引导下经皮穿刺瘤内注射 常用的放射性核素 90Y 32P 125I 131I 186Re 188Re90Y 32P通常以玻璃微球为载体 125I 131I 186Re 188Re常与碘油混合或与单克隆抗体结合 疗效 Yan 22 等90Y玻璃微球半年后14例患者生存 1年生存率30 严律南 23 等32P玻璃微球1 3个月肿瘤缩小50 者17例 6 18 24个月生存率分别为75 54 33 Risse 24 等携131I的碘油 一次治疗后有效率35 Maini 25 等131I标记碘油和明胶海绵2年内5个肿瘤缩小 7个无恶化 2年生存率70 并发症和不足 并发症 肺损害 放射性微球通过肝动 静脉吻合支直接到达肺 引起肺