医院糖尿病病人的麻醉处理.ppt

糖尿病病人的麻醉处理 中国糖尿病流行现状糖尿病患病率与日俱增t2dm患病率 1979 1 00 1996 3 21 2002 4 37 年增0 1 以上 全国约4000万 糖尿病 diabetesmellitus dm 分型1999年who公布的协商性报告1 取消了胰岛素依赖型iddm和非胰岛素依赖型niddm的医学术语2 保留了1型和2型dm的名称 用阿拉伯数字3 保留了妊娠糖尿病的分型 gestationaldm 4 糖耐量减低不作为一个亚型 而是dm的一个阶段5 取消了营养不良相关糖尿病四大类型t1dm t2dm gdm 其他特殊类型 dm的病理生理及应激对糖代谢的影响 1 胰岛素 insulin ins 的生理作用葡萄糖 钾进入细胞内增加糖原合成 抑制脂肪分解2 病理生理 胰岛素分泌缺陷和 或 作用缺陷外周组织细胞利用葡萄糖障碍 导致其他代谢途径活跃 从而使血糖升高 异常代谢产物增多 高渗性利尿 血液粘滞度增加3 应激导致胰岛素分泌减少 血糖升高 中小手术 0 11mmol l大手术 0 33 0 44mmol l 糖尿病诊断新标准 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosisdka 糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷 hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma 乳酸性酸中毒 lacticacidosis 糖尿病低血糖症 diabetichypoglycemia 糖尿病相关的慢性并发症 1 大 中血管粥样硬化 脑 肾 冠状动脉 主动脉 和肢体外周动脉 尤其应注意无症状性心肌缺血 2 微血管病变 肾 视网膜 心肌 3神经病变 周围神经 自主神经 胃肠心血管 4 眼的其它病变 视网膜 黄斑病 白内障等5 关节强直综合征 多见于t1dm 导致气道管理困难 糖尿病与心血管疾病相互关系 糖尿病是心血管疾病的独立高危因素糖尿病病人70 以上死于心血管系统疾病 多项前瞻性的研究表明 与条件相当的非糖尿病病人相比 男性和女性糖尿病病人其心血管病死亡危险性分别增加2 3倍和3 5倍合并糖尿病的病人与非糖尿病病人相比猝死和严重心血管意外的危险性增高 糖尿病是心脏病发生的高危因素和预测指标 糖尿病与心血管疾病相互关系 糖尿病性心脏病分为4种类型 心脏微血管病变 冠状血管病变 心肌病变心脏自主神经功能紊乱 1 急 慢性高血糖可能通过以下几个机制增加心肌缺血损伤的危险性 由于atp依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损 微循环障碍 缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损 生化方面的改变 活性氧种类和数量增加 一氧化氮的有效性降低 冠状侧支血流减少 冠状动脉至缺血心肌的血流减少 侧支血管的增生受抑制 冠状血管的舒张储备降低 糖尿病对心血管病影响的可能机制 糖尿病对心血管病影响的可能机制 2 高血糖对缺血预适应的抑制机制糖尿病或急性血糖升高可减少缺血预处理带来的好处 缺血预适应是通过介导atp依赖性钾离子通道的激活而实现的 而糖尿病使体内正常的钾离子通道发生改变 抑制了缺血预适应的发挥 3 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变 围术期糖尿病病人心血管病危险性的改善措施 1 加强血糖控制 连续输注胰岛素有效控制血糖是减少围术期心血管病死亡率的基本策略 2 避免使用磺脲类降糖药 优降糖 美吡哒瑞易宁 达美康 磺脲类的降糖药由于阻滞katp通道导致缺血和麻醉诱导预处理的中断 故应在手术前24 48小时内停用 并避免在围术期应用 围术期糖尿病病人心血管病危险性的改善措施 3 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 拜糖平 糖苷酶抑制剂 可以避免缺血再灌注损伤 部分通过katp通道活化 然而 心血管病预后的改善和用这些降糖药的糖尿病病人的关系仍未确定 4 目前认为选择性 1 受体阻滞剂可能为病人带来重要收益 除非有禁忌症 1 受体阻滞剂可作为降低的围术期冠心病病人死亡率的一线药物 且对于糖尿病的病人尤其适用 围术期糖尿病病人心血管病危险性的改善措施 5 他汀类调酯药hmg coa还原酶抑制剂和aci抑制剂可能改善围术期的危险性 hmg coa还原酶抑制剂不仅降低胆固醇 它同时降低氧化应激 抑制炎症反应 增加血管增生 减少心肌缺血 再灌注损伤 普伐他汀可使原有心肌梗死的病人发生新的冠脉事件发生率降低25 且该作用在糖尿病病人中更加明显 6 ace 类也可通过降低氧化应激 增加no的生物利用率 增强缺血预适应的作用 改善血糖 从而产生有利作用 四 围手术期处理 1麻醉前的准备 1 术前评估 详细询问病史 尤其应注意控制血糖的方法及所用药物 剂量 注意药物作用高峰时间 急慢性并发症情况2 危险因素a术前空腹血糖 13 3mmol l b年龄 65y 病程 年 合并高血压 冠心病 d手术时间 90分钟 术前准备 必要的检查 心电图 血糖 尿糖酮体 血钾 尿素氮手术时机的选择 术前尽量使血糖达到良好控制 术前检查发现hba1c 9 或空腹血糖 10 0mmol l 180mg dl 或餐后2小时血糖 13 0mmol l 230mg dl 者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查 了解有无心脏和肾脏损害 自主和外周神经损伤 增殖期视网膜病变 2 手术前控制血糖的措施 择期手术at2dm术前未接受胰岛素治疗患者a 术前血糖控制良好 小手术 术晨停口服降糖药 同时停食早餐b 大中手术 术前2 3天停用口服降糖药 改用rib既往使用胰岛素者 术前1 2天改用ri 从4 6u开始 餐前30min皮下注射 3 4次 天然后根据血糖调整用量 应特别注意不同胰岛素制剂的作用时间特点 常用胰岛素制剂和作用特点 急诊手术1 伴酮症患者 纠正酮症酸中毒 注意水 钾 酸中毒的紊乱情况小剂量胰岛素治疗方案ri 负荷量10 20u 0 1u kg h 加入ns静滴 根据血糖变化调整 以每小时下降3 9 6 1mmol l为宜 降至13 9mmol l改用5 gs ri 3 4g 1u 慎重补碱 ph 7 1或血hco3 5mmol l时 补1 25 nahco3 等渗 约350mlhco3不超过15mmol l 手术日的处理 1 接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液 可采用含葡萄糖 胰岛素 钾 gik 的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时 餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液 麻醉的选择与术中管理 麻醉选择 个体化原则 尽可能选用对糖代谢影响最小的方法及药物a 下肢 下腹部 椎管内较为合适 但应注意自主神经功能受损 低血压b 上腹部大 中手术 全身麻醉联合硬外 能改善术中糖耐量 缓解血糖增高 在全身麻醉中联合应用阿片类药物及新型吸入全麻药 有助降低应激反应c 术后镇痛有利于控制术后高血糖反应 术中监测 血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在110 180mg dl 6 1 10mmol l 应监测尿酮体 术中血糖的控制 对于短小手术和术前血糖控制较好的患者 术中可不输含糖液 对于成年患者 为满足热量需要 5 10g葡萄糖足够 100 200ml5 g s 大中手术或bg控制不理想或术前需要ins治疗者需要ins继续治疗 术中血糖的控制 1既往观点 a 3 5g 1uri根据血糖调整