儿童EBV感染及相关疾病的诊断(讲)-谢正

儿童EBV感染相关疾病及诊断 病毒室谢正德 人类疱疹病毒 Burkitt slymphomainKenya Epstein Barrvirus EBV 1964 discoveredfromBurkitt slymphomatissuebyEpstein Achong andBarr1968 theetiologicagentforinfectiousmononucleosis1970 nasopharyngealcarcinoma1980 non Hodgkin slymphoma EBV 双链DNA病毒 疱疹病毒科 亚科 基因组Genome 172282bp 有环状和线性两种形式人群感染率高 我国3 5岁儿童95 已血清转化EBV原发感染在婴幼儿及学龄前儿童主要为亚临床感染 在青少年和成人致IM 国外 EBV与许多疾病相关 CircularformoftheEBVgenome latentinfection LinearformoftheEBVgenome lyticinfection EBV相关疾病 传染性单核细胞增多症 Infectiousmononucleosis IM 慢性活动性EB病毒感染 ChronicactiveEBVinfection CAEBV EB病毒相关性嗜血细胞综合征 EBV associatedhemophagocyticsyndrome EBVAHS EBV相关疾病 伴性淋巴增殖综合征 X linkedlymphoproliferativesyndrom 鼻咽癌 Nasopharyngealcarcinoma Burkitt s淋巴瘤 Burkitt slymphoma 何奇金淋巴瘤 Hodgkin slymphoma Asymptomaticinfection Symptomaticinfection IM PrimaryEBVInfection Latentinfection EBV relatedotherdiseases Cohen JINEnglJMed343 481 492 2004 ModelofEBVinfectioninhumans 传染性单核细胞增多症 Infectiousmononucleosis IM IM IM 嗜异白细胞阳性 EBV 嗜异白细胞阴性 EBVCMVRubHHV6Adv EBV IM的临床表现 发热 约1周 严重者2周或更久 幼儿可不明显淋巴结肿大 任何淋巴结 颈部最易受累咽炎 50 有渗出物 25 上腭有瘀点脾肿大 病程2 3周 50 出现肝炎 肿大10 15 而GPT升高80 皮疹 红斑 斑丘疹或麻疹样疹 50 可有眼睑浮肿 EBV IM的临床表现 其它 1 间质性肺炎2 CNS 脑炎 格林 巴利综合征等3 心肌炎4 血液系统 溶血性贫血 再障 粒细胞减少5 肾炎6 关节炎7 胰腺炎 IM的诊断 IM的拟诊 临床表现 发热 渗出性咽峡炎 淋巴结肿大 脾肿大 异型淋巴细胞升高 10 EBV IM的诊断 嗜异白细胞凝集抗体特异性EBV抗原的抗体检测 衣壳抗原 CA IgM荧光定量PCR检测外周血中EBV DNA 嗜异白细胞抗体 IgM抗体IM病人的血清在经吸收几内亚猪肾抗原后引起山羊红细胞的凝集第1 2周出现 持续约6个月 小于5岁者 很可能阴性 外周血中EBV DNA检测 普通PCR荧光定量PCR 荧光定量PCR检测EBV DNA 血清 血浆 全血 外周血单核细胞 急性期 病程10天内 敏感性和特异性100 衣壳抗原 CA IgM 一般情况下 一周左右升高 持续存在4 8周 类风湿因子和IgG抗体可致结果假阳性临床要注意以下情况 1 有的病人抗EB病毒CA IgM产生延迟2 少部分病人感染EBV后 CA IgM持续阴性3 也有的病人CA IgM持续几个月阳性 抗体亲合力检测 机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体 随感染的继续和进展 抗体亲合力升高 因此 低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染 原发EBV感染 100 的病人在第一个月内可检测到抗EB病毒CA IgG低亲合力抗体 原发性EBV感染后的免疫抗体反应 IM EBV抗体四项 VCA IgGVCA IgMEA IgGNA IgGVCA IgG亲合力 Cervicallymphadenopathy Cervicallymphadenopathy Hepatosplenomegaly Eyelidedema Palatalpetechiae Atypicallymphocytes 慢性活动性EBV感染 CAEBVischaracterizedbysevere chronicorrecurrentinfectiousmononucleosis likesymptomsafteraprimaryEBVinfection andhasahighmorbidityandmortalityfromhepaticfailure lymphoma sepsis orhemophagocyticsyndrome 1 Unusualpatternofanti EBVantibodies highlevelsofIgGanti VCAandEA absenceofanti EBNA HighEBVviralloadinperipheralbloodClonalexpansionofEBV infectedTcellsandNKcells HistoricalmilestonesofCAEBV 1948 Issacs prolongedfever malaise lymphadenopathy hepatosplenomegaly1975 Horwitzetal suchclinicalmanifestationswithmildlyormoderatelyhighorpositiveIgGagainstVCAandEA1982 Tobietal similaratypicalillnessassociatedwithserologicalevidenceofpersistentEBVinfection HistoricalmilestonesofCAEBV 1984 Duboisetal criteriaforsuchcasestermedchronicmononucleosissyndrome 1 disablingfatigueandmalaise 2 low gradeafternoonfever 3 variableothernonspecificsymptoms myalgias sorethroat depression lasting6monthsorlonger withEBVserologiesof 1 VCA IgG 160 2 EA IgG 5 3 postiveanti EBNA 4 absentVCA IgM 5 absentPaul Bunnellheterophilantibody 发病机制 EBV感染的T细胞或NK细胞克隆性增殖存在的问题 1 如何感染T细胞或NK细胞2 如何引起临床症状 EBV infectedcellsinJapanesepatientswithCAEBV 临床表现 发热 间断性发热淋巴结肿大肝脾肿大间质性肺炎贫血肝炎眼葡萄膜炎 DiagnosticcriteriaofCAEBV I Severeillnessofgreaterthan6months durationthat 1 BeganasprimaryEBVinfectionOR2 IsassociatedwithgrosslyabnormalEBVantibodytiters IgGtoVCA 1 5 120 antibodytoEA 1 640 orantibodytoEBNA 1 2 AND StrausS E ReproducedfromStrausS E 1988 J Infect Dis 157 405 412 CAEBV CEBV persistentIM likeillnesswithrelativelygoodprognosis SCEBV ratherseveremanifestationwithgenerallypoorprognosis DiagnosticcriteriaofacasedefinitionforSCAEBV ReproducedfromOkanoM etal 1991 Clin Microbiol Rev 4 129 135 OkanoM ReviseofCriteriaofCAEBV 2001 Kimuraetal extremelyhighantibodytitersagainstEBV replicativeantigensarenotabsolutelynecessary butdemonstratedsignificantlyincreasedcirculatingEBV DNARevisedvirologicalcriteria eitherorbothextrmelyagainstEBV repicativeantigensand orincreasedgenomecopiesintissues 伴性淋巴增殖综合征 X linkedlymphoproliferativesyndrom 历史 1975年 Purtilo等发现一个家系中 18个男性有6个人出现良性或恶性淋巴细胞增生和组织细胞增加等征候 取名Duncan病1998年 缺陷基因被确定 SH2D1A DHSPorSAP SLAM associatedprotein Called Duncan sdisease afterthefamilyname SH2D1A 编码含128个氨基酸的蛋白质 SAP signalinglymphocyticactivationmolecule SLAM associatedprotein 表达于活化的T和NK细胞表面 通过与SLAM及其他免疫球蛋白超家族如2B4等结合 参与信号传递 调节CTL的功能 如产生IFN gamma的能力 临床表现 家族史 仅见男性发病年龄从6个月 22岁 原发性EBV感染后 IM样症状 发热 咽峡炎 淋巴结和肝脾肿大 异型淋巴细胞增加免疫球蛋白异常 无 球蛋白血症 多克隆性高 球蛋白血症高IgM的免疫不全症患者血清中EBV抗体阴性 临床分型 A型 属于急性致死性IM 多发病4周后死亡 占55 B型 同时有急性致死性IM和恶性淋巴瘤 占15 C型 EBV感染后免疫机能不全 低 球蛋白血症 骨髓增生低下 EBV抗体能力产生低下 占15 D型 无明显EBV感染表现而发生的恶性淋巴瘤 占15 诊断标准 Hamilton 6个月至22岁男性有2个以上下述表现型1 增殖性改变 1 有致死性或慢性IM 2 有B免疫母细胞性淋巴肉瘤 3 有非何杰金氏淋巴瘤 4 IM继发高IgM免疫不全症2 非增生性改变 1 粒细胞缺乏症或再生障碍性贫血 2 球蛋白异常 获得性无或低 球蛋白血症3 先天异常 1 心血管系 2 中枢神经系 诊断标准 在母系直系亲属中有2人以上具备上述表现型者 可诊断本征本征男性的B淋巴细胞体外感染EBV后 能自发的发育增殖 患者的唾液可使脐带血中的淋巴细胞发生形态改变 患者血清中缺乏EBV抗体 鉴别诊断 CAEBV chronicactiveEBVinfectionGLPD granularlymphoproliferativedisorderALPS autoimmunelymphoproliferativesyndrome 基因诊断 amonoclonalantibody termedKST 3 againsttheXLPgeneproduct SAP UsingaflowcytometricassayusingKST 3 Shinozaki K etal Int Immunol 14 10 1215 23 2002 ThepatientexhibitedmarkedlydeficientSAPexpression normal porband mother father 小结 1 EBV感染与许多临床疾病相关 应引起临床医师的高度重视和警惕2 临床诊断EBV感染要注意几个问题 1 是否感染EBV 2 感染的时期如何 3 是否活动感染 与本次临床表现是否有关 临床检测结果的分析 1 IgM阳性只能是近期感染的一个指标 而并不一定是急性期感染 更不能说某病原IgM阳性就是病原 通常IgM会持续4 6周或更长 如风疹 CMV等早期妊娠感染或先天性感染的儿童 特异性IgM可能持续达1年或更长时间 2 人类疱疹病毒如CMV EBV等在儿童有一个血清阳性转化的问题 即隐性感染