肝胆疾病的生物化学检验

肝胆疾病的生物化学检验Chemicaldiagnosisofliverandbilediseases 1 掌握 肝胆疾病生化检验常用项目 ALT AST GGT ALP TBA TBIL TP ALB PA 的检测方法 参考区间及临床意义熟悉 胆红素代谢过程 胆汁酸的代谢与功能 肝细胞损伤时的代谢改变了解 肝纤维化检验项目 本章教学要求 2 第一节概述 肝脏的解剖结构特点肝脏的生物化学功能肝胆疾病的代谢紊乱 3 一 肝脏 Liver 解剖结构特点 4 肝小叶是肝结构和功能的基本单位 中央静脉肝板肝血窦胆小管 5 双重血液供应 腹主动脉的分支肝动脉 氧 门静脉 营养 双重输出管道 肝静脉 代谢降解物 下腔静脉 胆道系统 脂溶性物质及其代谢产物 体外 6 肝胆管系统 7 肝脏的组织结构特点 细胞表面丰富的微绒毛细胞膜通透性高丰富的线粒体丰富的内质网 高尔基体核糖体丰富的酶类 物质运输基础物质交换基础能量保证合成蛋白质 酶类物质代谢 生物转化基础 特有的酶 OCT 鸟氨酸氨甲酰基转移酶 8 二 肝脏生物化学功能 一 物质代谢功能 二 肝脏的生物转化作用 三 分泌与排泄功能1 胆汁酸代谢2 胆红素代谢 9 一 物质代谢功能 10 定义 既不能构成组织细胞的成分 又不能氧化供能的物质 环境中摄入 药物 毒物 致癌物 食品添加剂 环境污染物等 体内代谢生成 激素 神经递质 氨 胆红素 胺类化合物等 性质 多是有机物 水溶性低 难于排出 非营养物质 代谢废物 非营养物质 1 概念 二 肝脏的生物转化作用 11 机体将一些内源性或外源性非营养物质进行化学转变 增加其极性或水溶性 使其易随胆汁或尿液排出 这种体内变化过程称为生物转化 biotransformation 部位 肝 肾 肺 胃肠道 皮肤 神经及胎盘等组织 亚细胞定位 微粒体 线粒体 胞液 12 13 3 生物转化的特点 连续性多样性解毒和致毒的双重性 14 三 肝脏的分泌与排泄功能 胆汁酸代谢胆红素代谢 15 胆汁酸 胆汁中存在的一类胆烷酸的总称 初级胆汁酸脱去7 OH即为次级胆汁酸 胆汁中的胆汁酸以结合型为主 以钠盐或钾盐形式存在 胆汁酸的分类 按来源 结构及结合与否 胆汁酸代谢 16 正常人合成胆固醇约1 1 5g 日 其中2 5 0 4 0 6g 在肝内转化为初级胆汁酸 17 鹅 胆汁酸肝肠循环 胆汁酸随胆汁排入肠腔后 通过重吸收经门静脉又回到肝 在肝内转变为结合型胆汁酸 经胆道再次排入肠腔的过程 意义 使有限的胆汁酸能最大限度的反复利用 促进脂类物质消化吸收 18 19 胆红素代谢 胆红素是胆汁中的主要成分之一 正常成年人胆红素约80 来源于衰老红细胞破坏后释放的血红素 约20 来源于肌红蛋白 细胞色素的分解 肝脏是胆红素代谢的主要器官 经肝脏处理的胆红素称结合胆红素 直接胆红素 未经肝脏处理的胆红素称未结合胆红素 间接胆红素 人血液中主要是未结合胆红素 胆汁中主要是结合胆红素 未结合胆红素 游离胆红素 结合胆红素 20 胆红素在肠中的变化及胆素原的肠肝循环 80 90 胆素 粪排 10 20 门V 肝 体循环 肾 尿胆素原 尿排 胆汁 5 结合胆红素 CB 细菌 葡萄糖醛酸苷酶 GA 细菌 还原 胆素原 肠道 95 未结合胆红素 UCB 21 结合胆红素与未结合胆红素的定义未结合胆红素 Unconjugatedbilirubin UCB 即间接胆红素 未经肝细胞转化处理的胆红素 包括 游离胆红素 血中与蛋白质结合的胆红素 胆红素 具亲脂疏水的性质 结合胆红素 Conjugatedbilirubin CB 即直接胆红素 在肝细胞内经过生物转化与葡萄糖醛酸结合而形成的胆红素 具亲水疏脂的性质 胆汁中的胆红素绝大多数为结合胆红素血液中的胆红素绝大多数为未结合胆红素 22 结合胆红素与未结合胆红素的区别 未结合胆红素 结合胆红素 别名 间接胆红素 直接胆红素 与葡萄糖醛酸结合 未结合 结合 与重氮试剂反应 慢或间接反应 迅速 直接反应 溶解度 小 大 经肾随尿排出 不能 能 细胞毒作用 大 无 23 一 蛋白质代谢紊乱1 蛋白质的合成 合成除 球蛋白以外的几乎所有血浆蛋白 合成 自身蛋白 血浆蛋白清蛋白凝血因子肝功能受损 清蛋白水肿 A G凝血因子凝血障碍胞质 线粒体内酶血血液中多种酶活性 三 肝胆疾病的代谢紊乱 24 2 氨基酸分解代谢转氨基 脱氨基 转甲基 脱羧基肝细胞内转氨酶含量高 ALT AST急性肝炎 ALT 25 26 血氨来源 1 氨基酸脱氨基形成2 谷氨酰胺经肾脏分解生成3 肠道内细菌作用生成血氨去路 1 在肝内通过鸟氨酸循环合成尿素2 用于酮酸的氨基化 形成谷氨酰胺 在肾内形成铵盐从尿中排出 3 解除氨毒 27 3 解除氨毒 血氨参考区间 18 72umol L 临床意义 诊断肝昏迷和肝性脑病 二 糖代谢紊乱维持血糖浓度的恒定糖原合成糖原分解糖异生肝功能受损 饥饿时易发生低血糖 糖耐量曲线异常 28 1 消化 吸收 胆固醇胆汁酸肝功能受损 脂肪泻 2 合成 运输 1 合成 TG ChE Ch PL LCAT 酮体 2 运输 VLDL HDL肝功能受损 PL 脂肪肝 LCAT血ChE Ch 三 脂代谢紊乱 29 四 胆红素代谢紊乱 1 黄疸黄疸 jaundice 指由于胆红素代谢障碍 血浆中胆红素含量增高 胆红素进入组织 引起皮肤 巩膜 黏膜等组织黄染的一种病理变化和临床表现 隐性黄疸TBIL 17 1 34 2 mol L显性黄疸TBIL 34 2 mol L 30 肉眼可否见到黄染现象分为 显性黄疸和隐性黄疸发病原因可分为 溶血性 肝细胞性和梗阻性黄疸 病变部位可分为 肝前性 肝性和肝后性黄疸 血中升高的胆红素的类型分为 高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸 2 黄疸的分类 31 3 黄疸发病机制 溶血性黄疸 胆红素形成过多 32 33 34 35 五 胆汁酸代谢紊乱 1 胆汁酸合成缺陷 遗传性疾病2 肝脏疾病时胆汁酸代谢异常升高急慢性肝病胆汁酸淤积3 肠道疾病时胆汁酸代谢异常降低4 胆汁酸代谢与高脂血症 36 第二节肝胆疾病的生化检验 一 相关酶及同工酶 一 反映肝实质细胞损害为主的酶 ALT AST LD GD 二 反映胆汁淤积为主的酶 GGT ALP 三 反映肝纤维化为主的酶类 MAO二 蛋白质合成功能 Alb PA PT ChE三 血清胆汁酸四 血清胆红素五 肝纤维化检验项目 37 ALPALT GT5 NTAST PHMAO急性肝炎 酒精性肝炎N 慢性肝细胞疾病N N N N N 肝硬化N N N N N 肝肿瘤 胆汁淤积 肝病的血清酶学检查 一 相关酶及同工酶 38 一 反映肝实质细胞损害为主的酶 1 血清转氨酶 ALT和AST DeRitis比值 AST ALT 对于急 慢性肝炎的诊断 鉴别诊断以及判断转归有特别价值 急性肝炎时比值 1 肝硬化时比值 2 肝癌时比值 3 酶胆分离 现象 重症肝炎时由于大量肝细胞坏死 血中ALT AST逐渐下降 而胆红素却进行性升高 常是肝坏死的前兆 39 2 乳酸脱氢酶 LD LD有五种同工酶 LD1 LD2 LD3 LD4和LD5 肝脏以LD5为主 其次是LD4 肝病时血清中LD虽然升高 但敏感度远不及转氨酶 许多肝外疾病如心肌梗死 肺梗死 溶血时也会升高 故LD的监测对肝病的诊断缺乏特异性 40 3 谷氨酸脱氢酶 GD GD是线粒体酶 集中分布在肝小叶的中央区域 在不侵犯线粒体的肝细胞损伤时 GD正常 当肝细胞坏死时 线粒体受损而释放出大量GD 血清中该酶活性显著升高 所以GD正常不能排除肝细胞的轻度损害 而GD异常提示肝细胞坏死 41 42 检测方法 双抗夹心法 参考区间 4 22U L 临床意义 酒精中毒伴肝坏死 局部缺血及卤烷中毒时急性黄疸型肝炎 慢性肝炎及肝硬化时 升高 二 反映胆汁淤积为主的酶 1 谷氨酰转移酶 GGT 是一种含巯基的线粒体酶 参与体内谷胱甘肽的代谢 肾脏 肝脏和胰腺中含量丰富 但血清中GGT主要来自肝胆系统 GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统 因此肝内合成亢进或胆汁排出受阻时 血清中GGT升高 43 原发性肝癌时 GGT活性显著升高 特别是诊断肿瘤患者有无肝转移和肝癌术后有无复发时 GGT的阳性率可以达90 胆汁淤积可使GGT从膜结合部位溶解释出 导致GGT极度升高 其上升程度与血清胆红素 ALP一致 且GGT检测比ALP更敏感 阳性率更高 临床意义 44 2 碱性磷酸酶 ALP 碱性磷酸酶 ALP或AKP 是广泛分布于人体肝脏 骨骼 肠 肾和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶 它不是单一的酶 而是一组同功酶 目前发现有六种同工酶 ALP1 ALP2和ALP6来自肝脏 肝胆疾病如肝外胆道阻塞 肝癌 肝硬化 毛细胆管性肝炎等ALP升高 45 三 反映肝纤维化为主的酶 单胺氧化酶 MAO MAO分为两类 一类存在于肝肾等组织的线粒体内 以FAD为辅酶 参与儿茶酚胺的分解代谢 另一类存在于结缔组织 血清中MAO和结缔组织中性质相似 能促结缔组织的成熟 在胶原形成过程中 参与胶原成熟最后阶段架桥的形成 使胶原和弹性硬蛋白结合 46 47 检测方法 比色法 参考区间 12 40U L 临床意义 肝硬化 阳性率在80 以上爆发性重症肝炎 急性肝炎伴随肝坏死时严重脂肪肝患者甲亢 糖尿病合并脂肪肝 充血性心衰等 升高 二 蛋白质合成功能 总蛋白 TP 白蛋白 ALB 前白蛋白 PA 凝血酶原 PT 胆碱酯酶 ChE 48 三 血清胆汁酸 TBA 检测方法 HPLC法 层析法 免疫法 循环酶法 酶偶联比色法 参考区间 空腹TBA F TBA 0 14 9 66umol L餐后TBA P TBA 2 4 14umol L 49 临床意义 1 急性肝炎 肝癌 显著升高 可达正常人水平的10 100倍2 慢性肝炎 明显升高3 肝硬化 增高幅度在4倍以上4 乙醇性肝病 明显升高5 中毒性肝病 增高6 胆汁淤积 测定TBA有较高的灵敏度和特异性 TBA显著升高 50 四 血清胆红素 BIL 检测方法 重氮试剂法 胆红素氧化酶法 参考区间 总胆红素 TBIL 3 4 17 1umol L直接胆红素 DBIL 0 3 4umol L间接胆红素 IBIL 1 7 10 2umol L 51 临床意义 1 血清总胆红素测定的意义 1 黄疸及黄疸程度的鉴定 隐性黄疸TBIL 17 1 34 2 mol L显性黄疸TBIL 34 2 mol L 2 肝细胞损害程度和预后的判断 TBIL明显升高反映有严重的肝细胞损害 52 2 血清结合胆红素测定的意义 DBIL与TBIL比值可用于黄疸类型的鉴别60 阻塞性黄疸 53 应用评价 1 判断有无黄疸及黄疸的程度 17 1 34 2umol L隐形黄疸或