定点零售药店年审资料目录表(1).doc

定点零售药店年审资料目录表单位名称（章）：序号资料名称单位提供情况审核情况1年审表2药品经营许可证3营业执照4药品经营质量管理规范认证证书（gsp）5社会保险登记证6所有从业人员缴纳社会保险凭证7工作人员劳动合同8工作人员有效期内的健康证明9药师资格证、注册证（其中执业药师须注册在本药店）10营业人员有效期内的上岗证11零售药店所处地理方位图、平面布局图12业务用房产权或租赁证明13法人代表身份证原件及复印件14医疗保险服务协议原件及复印件注：单位提供情况只需在已提供资料的相应栏内打“”。连云港市职工基本医疗保险定点零售药店年 审 表零售药店名称 年 审 时 间 连云港市人力资源和社会保障局填 表 说 明一、本表可在“连云港市人力资源和社会保障网”上下载后用a4纸打印，填写前请仔细阅读填表说明，按要求如实填写相关信息，不得涂改。二、“年审时间”指向市人力资源和社会保障行政部门递交本表的时间；“定点时间”为定点零售药店取得定点资格的时间，以上时间格式均为“xxxx年xx月xx日”。 三、“基本医疗保险定点服务范围”填写根据取得定点资格在相应的服务区域后打“”。四、不具有独立法人资格的零售药店须填写“隶属单位”，并在“法定代表人”一栏中填写隶属单位的法定代表人姓名。五、“经营模式”填写根据实际经营情况在“连锁”或“私营”后打“”。“实际营业面积”指店内的实际使用的营业面积（非建筑面积）。六、“药店负责人”填写负责药店日常经营管理事务人员的姓名； “医保联系人”填写店内医保日常管理的专（兼）职管理人员的姓名。七、“药店药品经营品种情况统计”按药品商品名统计。八、“执业药师”指执有药监部门颁发的执业药师（中药师）资格证书并在药监部门有效注册的药师；“从业药师”指执有药监部门颁发的从业药师（中药师）资格证书的药师；“其他药师”指除执业药师、从业药师外，具有药学专业技术职称资格证书的药师；“药学技术人员”指执有药监部门核发的药学技术人员资格证书的人员。“药师信息”中“类别”一栏应填写执业药师、从业药师或其他药师。九、年审上一年度内如受到相关行政部门的表彰或处罚，均应在“行政部门表彰或处罚情况”中的相关部门后打“”，并在“行政部门表彰或处罚情况的主要事由”中填写受到表彰或处罚的主要事由，并提供证明材料。十、连锁药店填写本表后，须在“定点零售药店负责人签字”栏内加盖总公司的公章。十一、向市人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时按年审要求提供相应的证明材料原件及复印件（统一a4纸复印，并加盖单位公章）。零售药店名称零售药店地址所 在 行 政 区初 次 定 点 时 间定点服务范围市本级 ； 新浦区 ； 海州区 ； 连云区 ；其他 实际营业面积平方米是否独立法人是 否 法 定 代 表 人药店负责人隶 属 单 位经营模式连锁；自营注册资金（万元）计算机维护人员医保联系人联系电话24小时服务夜间营业 夜间窗口 夜间值班 无 营业执照证号药品经营许可证号gsp认证证书号社会保险登记证号单位开户银行银 行 账 号药店药品经营品种情况统计类 别处方药非处方药合 计医保药品非医保药品2011年营业收入（万元）医保收入其他收入合计药店人员构成情况药师（中药师）人数药学技术人员数其他人员数合 计执业药师从业药师其他药师小计药师（中药师）人员信息类 别姓 名性 别药师资格证书编号注册证号（执业药师填写）药店从业人员花名册序号姓 名性别年龄职 务人员性质是否参加社会保险个人社保编号12345678910111213注：1.“人员性质”填写：在职、退休返聘、其他。“个人社保编号”填写从业人员个人社保编号；2.如人员数量超过本表，可按本表格式另附花名册，并在本页注明“其余见附表”；3.如从业人员异地参加社会保险或未参加社会保险需写明原因，并附相应的证明材料。行政部门表彰或处罚情况人社部门 ； 药监 ； 物价 ； 其他 行政部门表彰或处罚的主要事由定点零售药店负责人签字本人