癌痛治疗规范

癌痛的规范化治疗 病史 患者郎某某 男 45岁 安吉人 因 发现右颈部肿块1年余 右颊肿胀1周 入院 患者2014年3月无意间触及右颈部肿块 未重视 此后肿块逐渐增大 结合病理检查诊断为下咽恶性肿瘤 先后予PF 业立宁及奥沙利铂 多西他赛方案化疗5周期 并联合放疗 经治疗后颈部肿块明显缩小 2015 3 10及2015 3 31行TP方案化疗2周期 自觉疗效不佳 此后未再接受特殊治疗 近半年多来 颈部肿块逐渐增大 伴疼痛明显 NRS3 4分 予吗啡缓释片200mgq12h联合西乐葆口服止痛 疼痛控制可 NRS0分 1周前右颊部及右颈部肿胀剧烈 进食困难 进食饮水后即出现呕吐 伴咳嗽咳黄痰 无畏寒发热 无胸闷气急 今为进一步治疗 拟 下咽恶性肿瘤 收入病房 体格检查 T36 4 P68次 分R19次 分BP116 82mmHg PS3分 NRS0分 神志清 精神软 皮肤黏膜未见出血点 右面颊部肿胀 右颈部可触及4cm 4cm大小肿块 活动度欠佳 边界不清 质地硬 无触痛 局部皮肤较硬伴色素沉着 双肺呼吸音增粗 未及啰音 心率68次 分 未及杂音 全腹软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音3 4次 分 双下肢不肿 病理征阴性 辅助检查 2014 5 13 浙江省肿瘤医院肿块针吸 鳞癌伴大片坏死 常规病理GM 右梨庄窝 乳头状鳞状细胞癌 2015 10 20胸部CT两肺感染考虑 部分椎体及肋骨斑片状高密度影 转移考虑 右皮下积气 诊断 下咽恶性肿瘤 颈部疼痛 癌性疼痛 肺炎 鉴别诊断 根据病史及病理检查 诊断下咽恶性肿瘤 颈部疼痛 癌性疼痛 明确 无需鉴别 肺炎需与 1 肺结核鉴别 后者多表现为发热 盗汗 咯血 消瘦等结核中毒症状 必要时可行 结核菌素试验等加以鉴别 2 肺癌起病缓慢 常有刺激性咳嗽和少量咯血 无明显全身中毒症状 若痰中发现癌细胞可以确诊 肺癌可伴发阻塞性肺炎 若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散 或暂时消散后又复出现者 应密切随访 必要时进一步做CT MRI 纤维支气管镜检查 痰脱落细胞检查等相鉴别 第一天告知患者阿片类药物治疗疼痛最常见的副作用包括 便秘 恶心 呕吐 有时还会见到过度镇静 呼吸抑制和尿潴留的现象 并签订相关知情同意书 患者入院前已完成癌痛滴定 目前口服吗啡缓释片200mgq12h联合西乐葆止痛 疼痛控制可 继续原剂量维持 自备苁蓉通便及开塞露通便 预防便秘 12 1 12 2 12 4 12 9 出现一次爆发痛 NRS5 7分 12 10 出现两次爆发痛 NRS5 6分 均予以吗啡针15mgih止痛 半小时后NRS0 1分 12 1122 10 NRS5分 加用吗啡针15mgih 半小时后 NRS0分12 1205 15 NRS5分 加用吗啡针15mgih 半小时后 NRS1分12 1208 30 NRS6分24小时内出现三次爆发痛 予以药物加量400 15 15 3 490予以改吗啡缓释片240mgq12h 癌症疼痛的评估 相信病人的主诉采取疼痛病史 了解疼痛的程度 特征 部位 性质 类型及分布范围 疼痛加重或减轻的原因 了解病人的心理状态详细的体格检查实验室和影像检查根据评价制定一个治疗方案观察治疗效果及再次评价 癌痛评估方法 疼痛强度评估数字分级法 NRS 根据主诉疼痛的程度分级法 VRS 目测模拟法 VAS 脸谱法 Wong Baker脸 评估疼痛程度的分级法 数字分级法 NRS 用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 无痛 最痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 10 0为无痛 1 3为轻度痛 4 6为中度痛 7 10为重度痛 药物治疗是癌痛治疗的主要方法 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节 三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则 1 口服给药 2 按阶梯给药 3 按时给药 4 个体化 5 注意具体细节 癌性镇痛治疗指南和原则 遵循三阶梯止痛原则 1 按阶梯给药根据疼痛的轻 中 重度分别用1 2 3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限 药效不佳时 可增加剂量而不是增加另一个同类药物 口服给药 是主要的 首选的无创给药途径简单 经济 易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量 更有自主性不易成瘾 不易耐药 PrinciplesofAnalgesicUse ed3 Skokie III APS 1992 口服 癌痛治疗的首选给药途径 WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain 1986 EAPC 欧洲姑息治疗学会 推荐癌痛治疗首选口服给药途径 EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain 1996 癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 摘自 最新姑息医学牛津教科书 Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition DerekDoyleetc 2004 遵循三阶梯止痛原则 3 按时给药按照药物的半衰期及作用时间 定时给药 要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱 也要有即刻医嘱 控制疼痛的标准3 3 3标准 数字分级法或目测模拟法疼痛评分 324小时内爆发痛的次数 3阿片类剂量滴定时间最好在2 3天完成 剂量个体化成功控制癌痛的关键 即释吗啡滴定方案 第一天 固定量 吗啡即释片5 10mgq4h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分6次口服 即q4h 解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 3 改用等效量控释吗啡 癌症三阶梯止痛指导原则2002 第一天 固定量 吗啡控释片10 30mgq12h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分2次口服 即q12h 解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 3 控释吗啡滴定方案 阿片类药物剂量换算表 10mg 是一种突发性疼痛 常呈烧灼样或电击样 发作时令患者痛不欲生 它对患者造成极大的心理压力 形成恐惧和抑郁 是诱发患者自杀的重要因素 这种爆发痛应视为 疼痛危象 它的解救应与休克 昏迷 出血等同看待 爆发痛的产生与多种机制相关 尤其与癌组织侵犯 压迫导致外周或 和中枢神经系统发生一系列病理生理改变 即神经病理性疼痛 异位放电 外周敏化 中枢敏化 采用即释阿片 重视神经病理性疼痛的控制 平衡止痛 每日爆发痛 3 5次 药物加量 爆发痛 阿片类药物不良反应的预防 处理 天花板效应 与阿片类药物 轮换 CeilingEffect理论上 弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应 强阿片类药物镇痛作用无封顶效应 癌痛的多源性可以造成机体一系列改变 并导致阿片受体下调出现阿片耐药 多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势 当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物 而不进行各种可能原因的分析当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物 而不是分析原因 给予相应治疗 目前常见的误区 阿片类药物的不良反应鉴别处理 阿片类药物的不良反应 常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分 不良反应的处理原则 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起 规范剂量滴定方法合用对症药物 如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应 要及时发现处理 便秘 最常见 一般不能形成耐受预防多饮水 多食含纤维素的食物 适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠 恶心 呕吐 原因服阿片类药物初期 兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3 7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3 5天以预防其发生轻度治疗 胃复安 氯丙嗪 托烷司琼等重度治疗 恩丹西酮 帕洛诺司琼等 过度镇静 表现 思睡 嗜睡原因 长期的疼痛导致失眠 疼痛理想控制后的表现若症状持续加重 警惕药物过量预防 初次用药剂量不宜过高 规范进行剂量调整治疗 减少阿片类药用药剂量 或减低分次剂量 增加给药次数 或换用其他止痛药 或改变用药途径必要时给予兴奋剂 咖啡因100 200mg口服Q6h 呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生口服給药 必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道 辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0 4mg NS10mlIV慢 呼吸次数 8次 分 阿片类药物不良反应鉴别要点 1 鉴别的重要性 在接受阿片类药物治疗的患者中 出现阿片样不良反应 不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的 找到真正的原因 给予正确的应对及治疗 鉴别的方法 对于有多种药物治疗的病人 应仔细检查其用药记录 以评估 发现可能的药物相互作用非必需的药物 如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用 应该停用要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱 脱水或严重感染引起的脓毒血症 应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下 出现新的不良反应 很少是由此阿片类药物单独引起的 应全面分析 找出真正的原因和解释 阿片类药物不良反应鉴别要点 2 基本原则 首先 分清引起不良反应的原因 是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用存在其它合并症 应该进行积极处理确定是吗啡引起的不良反应 常见的应对策略有如下四个步骤 降低吗啡剂量针对不良反应进行对症治疗阿片类药物的相互转化改变给药途径 降低吗啡剂量 降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应如果不良反应程度为轻到中度 可将吗啡剂量降低25 50 如果减少剂量后止痛效果不满意 就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法 协同方法 加用非阿片类止痛剂 很多前瞻性研究表明 非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同但非阿片类制剂 尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在决定是否应用这些制剂的时候 医生应当考虑到患者可能的受益 不良反应的风险 易用性