闭经的诊断与治疗

闭经的诊断与治疗 闭经的定义 生理性闭经初潮前妊娠期绝经后 已达14岁尚无月经来潮 第二性征不发育者 16岁尚无月经来潮 不论其第二性征发育是否正常者 已经有月经来潮 但月经停止3个周期 按自身原有的周期计算 或超过6个月不来潮者 稀发月经的定义每年月经少于九次 有的患者初步病史采集 体检及影像检查即可以得出初步诊断 特那氏综合征席汉氏综合征两性畸形子宫发育不全处女膜 阴道闭锁过渡运动锻炼 精神性厌食子宫内膜损伤 无阴道及子宫综合症 Mayer Rokitansky KUster Hausen MRKH syndrome 一种罕见的疾病 染色体正常 第二性征正常 外阴正常 但阴道很浅 没有子宫 卵巢功能正常 1输卵管2卵巢3直肠 137cm 特那氏综合征 宫体 宫颈 阴道 21羟化酶缺乏症 影像检查也可能立即明确诊断 子宫发育不全 宫腔粘连 宫腔粘连 询问病史及体检后大部分患者需要进一步检查 与闭经相关的检查传统的概念下丘脑 垂体 卵巢 子宫轴 下丘脑 垂体 卵巢及子宫的检查下丘脑 性激素及相关激素检查垂体 性激素及磁共振卵巢 性激素及超声 磁共振检查子宫 常规妇科检查 超声检查 磁共振检查 造影 诊刮 性激素及相关检查 下丘脑激素检查 促性腺激素释放激素GnRH促甲状腺激素释放激素TRH促肾上腺皮质激素释放激素CTH促生长激素释放激素GTH催乳素抑制因子PIH 下丘脑的神经元可以产生下列激素 GnRHTRHCRHGRHPIF GnRHTRHCRHGRHPIF 下丘脑产生的与月经相关的的激素GnRH属于肽类激素 结构简单 不具有抗原性能 因此不能在临床方面进行测定 下丘脑的功能状态只能借助测定垂体激素结果推测 促性腺激素释放激素GnRH 促甲状腺激素释放激素TRH 下丘脑控制催乳素释放的激素催乳素抑制因子 PIF 只是一个氨基酸 多巴胺 OH OH CH2CH2NH2 因此一般的性激素检查主要检查脑垂体 卵巢以及相关的肾上腺及甲状腺激素检查 垂体激素及甲状腺功能检查 有的患者暂时没有条件进行性激素检查 可以先服用甲羟孕酮 每天10mg 五天 如能诱发子宫出血 也可以得到初步印象 孕激素能诱发月经可以说明下列问题体内有一定水平的雌激素 子宫内膜对孕激素有反应 生殖道通畅 但条件许可时 进行性激素检查对判断闭经或月经稀发的病因有更重要意义 一般性激素在月经周期第三天检查取血检查 闭经患者可以随时检查 也可以在用甲羟孕酮10mg 每天一次 五天 诱发月经后第三天取血 性激素及相关激素检查FSHLHPRLE2T P TSH 闭经的患者一般不需要测定孕酮 月经周期正常 不孕的妇女 需要了解黄体功能时 应在周期第21 23天采取血样 加测孕酮 有关垂体激素的分析 GHPRLFSHLHTSHACTH 垂体性激素检查涉及 FSH LHPRLTSH FSH LH分析 FSH及LH分别由两个亚单元组成 亚单元 及 亚单元 FSH LH及TSH的 亚单元是相同的 各自的 亚单元是不同的 hLH hCG 亚单元92个氨基酸 亚单元145个氨基酸 亚单元92个氨基酸 亚单元121个氨基酸 下丘脑产生的GnRH刺激垂体 促使FSH LH释放 进入血液 GnRH FSH LH FSH LH在月经周期中有大幅度的周期性的变化 分析时需要知道在周期中采集血样的日期 LH与FSH 大部分妇女的在周期的第三天时FSH LH正常在10U L左右或略低 LH与FSH的比值通常为1 1 通过FSH及LH检查 反映下丘脑及垂体本身的功能 FSH低于5U LLH低于5U L下丘脑功能障碍不能正常产生GnRH下丘脑肿瘤 临近下丘脑的肿瘤 如颅咽管瘤 脑膜瘤 神经胶质瘤 转移瘤 下丘脑性闭经患者的促性腺激素水平低下 催乳素正常 蝶鞍正常 FSH LH PRL E2及T均正常 子宫及阴道也正常 但闭经 应属于下丘脑性闭经 也就是下丘脑 垂体及卵巢功能轴不协调 一般用孕激素能诱发月经 可能由于精神状态或生活改变导致 一般6个月内自然恢复 避孕药导致的闭经 一般可以自然恢复 过度节食的患者体重降低过度 食欲改进后月经很快恢复 偶尔有需要用LH RH进行垂体兴奋试验分辨FSH LH降低是源自于下丘脑或垂体 脑垂体 FSH低于5U LLH低于5U L席汉氏综合征 Sheehan ssyndrome 垂体肿瘤 颅咽管瘤 FSH高于30 L LH高于30 L排卵期卵巢功能降低 子宫切除术后 临近绝经 卵巢功能早衰卵巢抵抗绝经后 FSH高于100 L LH高于100 L卵巢内卵泡枯竭 卵巢内有卵泡 属于卵巢抵抗综合症 促性腺激素升高 降低 比值异常导致闭经还有那些可能 1有的肿瘤可以产生促性腺激素 但很少见 例如有的肺癌患者 促性腺激素升高 2少数情况下出现单项促性腺激素减低 可能因控制促性腺激素的基因的纯合子发生突变 3在围绝经期前 虽未绝经时 但FSH可能已经升高 4剧烈运动降低促性腺激素 PRL 生长激素 ACTH 肾上腺甾体激素 运动员甲状腺激素水平也低 运动赛跑的女运动员有三分之二月经不规则 雌激素降低 黄体功能不足 不排卵 在初潮前开始过强训练 初潮年龄可能推迟三年 以后月经不调的发生率也升高 可能因为锻炼的压力 另外是体内脂肪减少 接近10 13岁的女孩脂肪量应占17 16岁应占22 才能维持月经正常 5Kallmann s综合症是一种罕见的肾上腺功能低下的遗传疾病 染色体正常 但促性腺激素低下 导致性腺功能低下 患者嗅觉功能障碍或低下 原发性闭经 婴儿型女性特征 促性腺激素水平低下 6分子遗传 有兄弟或姊妹因GnRH受体基因突变 促性腺激素性腺功能低下 他们的双亲基因为杂合子型 表型正常 GnRH治疗无效 7LH较高LH FSH比值升高FSH偏低结合月经史 睾酮水平及超声检查考虑PCOS 诊断为PCOS的患者应检查有无胰岛素抵抗 胰岛素水平糖耐量损害 PRL分析 下丘脑产生催乳素抑制因子 PIF 进入垂体 抑制PRL释放 PIF PRL PIF就是多巴胺 正常催乳素水平在从正常的10 24ng mL之间 在妊娠期间催乳素水平从正常的10 24ng mL逐渐升高 妊娠足月时上升到200 400ng mL PRL有两种计量单位 ng mLmiu L1ng mL 20 30miu L 闭经患者PRL在30ng mL或1000miu L以上 排除妊娠 药物或甲状腺机能减退后应考虑是否患有高催乳素症 需要了解病史 复查PRL 高催乳素症有三种常见的原因 垂体产生催乳素的细胞 lactotroph 增生 垂体出现分泌催乳素的腺瘤 药物或其他原因 催乳素升高 伴有甲状腺机能减退 在排除垂体肿瘤后治疗效果良好 月经多能迅速恢复 垂体肿瘤最可信的诊断方法是磁共振检查 空蝶鞍Emptysellaturcica尸检发生率为5 85 为中年肥胖妇女 有溢乳及催乳素升高 TSH分析 TRH TSH 下丘脑产生TRH TRH刺激脑垂体释放TSH 促甲状腺激素TSH是了解有无甲状腺功能减退的灵敏指标 正常值在3 5 5 0miu L之间 TSH在5miu L以上表示可能存在甲状腺功能减退 需要进一步检查 FT3 FT4 甲状腺机能减退可以导致溢乳 闭经及PRL升高 卵巢激素分析雌二醇睾酮孕酮 FSHLH E3 脱氢表雄酮 雄烯二酮 睾酮 雌酮 雌二醇 雌三醇 孕酮 目前我们只测定P T及E2 性激素分析雌二醇 雌二醇在月经周期中有明显波动 246810121416182022242628 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 2 2 4 6 8 10 12 14 16 20 18 E2 pg ml ng ml 低E2 卵泡期25 75pg ml排卵期200 600pg ml黄体期100 300pg ml早孕期1 5ng ml中孕期5 15ng ml晚孕期100 400ng ml绝经后5 25pg ml 246810121416182022242628 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 2 2 4 6 8 10 12 14 16 20 18 E2 pg ml miu ml 370 1100pmol L 740 3300pmo L 92 276pmol L 除闭经外或测得值很低 不知道在周期那一天取血 测得的E2值 参考价值不大 月经第三天侧得值应该在25 50pg ml 92 184pmol L 之间 低FSH LH考虑下丘脑或垂体疾病 雌激素处于低水平 FSH LH正常或升高考虑卵巢本身可能出现问题 雌激素处于低水平 卵巢发育不全无明显原因 幼时病毒感染 基因突变 染色体异常特纳氏综合征 染色体45 XO或镶嵌型XX XO 卵巢发育异常 呈条索状 卵巢抵抗综合症发育正常 闭经 卵巢有卵泡 高FSH及LH 没有自身免疫性疾病 卵巢功能早衰40岁以前绝经 卵巢内卵泡枯竭 FSH和 LH升高 大部分原因不明 染色体异常 FSH基因受体基因突变 FH基因受体基因突变 放射250拉得以上有60 的患者失去生育功能 化疗 雌激素处于高水平雌激素过高也会导致闭经可能高到500pmol L以上 必须进行超声检查 查明有无子宫增大 内膜过度增厚 或卵巢肿瘤 性激素分析睾酮 在月经周期中睾酮没有明显的周期性变化 在排卵期水平略有升高 246810121416182022242628 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 2 ng ml 4 5 3 2 1 6 7 8 9 睾酮在2 5nmol L以上 结合闭经或稀发月经 LH FSL比值升高及多囊卵巢应考虑多囊卵巢综合症 PCOS 但需排除其他睾酮升高的可能 诊断PCOS需排除其他导致雄激素升高的原因 诊断为PCOS的患者 应加查胰岛素及糖耐量试验胰岛素空腹血糖口服葡萄75g两小时再查餐后血糖 早晨空腹检查血糖 口服葡萄糖75克后2小时再次检查 血糖值升高 超过7 8mmol L但又低于11 1mmol L 可以诊断为IGT Cushing s综合症持续性皮质醇分泌过多1ACTH分泌过多 Cushing s病 2产生ACTH的异位肿瘤3肾上腺本身产生过多的皮质醇4产生ACTH的肿瘤5CRH分泌过多 ACTH上午8 002 2 17 6pmol L 10 80pg dl 下午4 0011pmol L 50pg dl 以下 皮质醇上午8 00140 700nmol L 5 25 g dl 下午4 0080 330nmol L 3 12 g dl 地塞米松抑制试验晚12 00口服的塞米松1 5mg 次晨8 00取血 如皮质醇在140 nmol L 5 g dL 以下可以排除Cushing氏综合症 在140 280nmol L 5 10 g dL 之间应考虑为Cushing氏综合症 280nmol L 10 g dL 以上应考虑为肾上腺皮质功能亢进 先天性肾上腺增殖症是一种由于酶的缺陷导致雄激素过多 出生时即已被发觉 有的类型是在以后才出现 最常见的是21羟化酶缺陷 也可能是11beta 羟化酶及3 beta羟化甾脱氢酶缺陷 17羟孕酮升高是肾上腺性雄激素升高的重要的指标 正常情况下17羟孕酮低于100ng ml 3nmol L 黄体中期可达200ng ml 肾上腺皮质增生症患者可升高到400倍 如高于9nmol L必须进一步检查 性激素分析孕酮 闭经患者的孕酮测定值多在1 5nmol L左右没有参考意义 可以免去孕酮的测定 偶尔遇到先天性肾上腺皮质增生症的患者侧的孕酮值应该很高 性激素分析孕酮 子宫检查 子宫性闭经 子宫发育不良内膜炎症性损伤结核性子宫内膜炎其他炎症医源性损伤手术损伤宫腔粘连 检查方法妇科检查超声检查MRI宫腔造影宫腔镜检查 超声或其他影像检查 现代影像学检查对诊断子宫性闭经或其他月经问题有很重要的意义 广泛采用的是超声检查 子宫肌内膜的影像 增生期内膜 围排卵期内膜 MRI 宫腔粘连 宫腔造影 宫腔粘连 病史或影像提示宫腔粘连最合理的确诊与治疗是宫腔镜手术 卵巢影像检查 妇科超声检查有助于了解卵巢生理性的周期变化及与闭经相关的病变 卵巢硬化性间质瘤 卵泡膜纤维瘤 颗粒细胞瘤 颗粒细胞瘤 低分化的支持细胞 间质细胞瘤 甾体细胞肿瘤有男性化的作用 可能导致闭经 卵巢硬化性间质瘤 闭经的治疗 性激素检查正常 超声检查正常 孕激素诱发月经甲羟孕酮10mg qd 五天停药后2 5天应该有月经 性激素检查FSH LH及 E2偏低单纯孕激素不能诱发月经 雌激素加孕激素周期治疗 倍美利0 625mgqd21天甲羟孕酮10mgqd5天 戊酸雌二醇 补佳乐 2mg qd21天第17天加甲羟孕酮10mg 五天 与补佳乐同时停药 停药后2 5天应该有月经 1172128 戊酸雌二醇每天2mg 甲羟孕酮每天10mg 1 29 出血 口服避孕药 包括达英35 妈富隆每天一片 共21天 停药后2 5天应该有月经 克龄蒙周期性雌激素加孕激素制剂 倍美力21天 甲羟孕酮5天 克龄蒙的优点周期性雌激素加孕激素制剂时理论上孕激素应在10天以上