不同年龄段高血压的干预措施

不同年龄段高血压的干预 首都医科大学宣武医院华琦 KerneyPK etal Lancet2005 365 217 223 高血压患病人数 中国大陆人群高血压控制率 2002年抽样调查资料 ReynoldsK etal JHypertens2003 21 1273 NHANES 美国全国营养与健康调查 NHANESIII 不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布 Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage Franklinetal Hypertension2001 37 869 874 儿童 青少年高血压 定义 3次或3次以上平均SBP和 或DBP 同性别 年龄和身高儿童血压的第95百分位 美国国家高血压教育项目 NHBPEP 儿童青少年工作组第4次报告推荐标准 以P95为界 预先已假定患病率为5 人为制定的阈值 尚无研究确定儿童青少年血压超过特定阈值会增加发生特定疾病的危险 影响因素 年龄 性别 身高肥胖遗传及环境因素胎儿宫内生长发育目前妊娠期影响饮食及行为习惯 临床特征 80 以上为继发性高血压 年龄越小继发性比例越高继发病因 肾实质性疾病 肾血管性病变 大动脉炎 主动脉缩窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症多数高血压患儿不出现任何临床症状严重病例可表现为头痛 恶心 头晕 眼花或耳鸣病情加重可出现高血压脑病 肾功能衰竭及高血压性心脏病其他慢性疾病合并的高血压 即使增高程度不重 也易导致靶器官损害 分期及监测 治疗推荐 治疗目标 无合并症以及无靶器官损害 血压降低到同性别 年龄和身高的第95百分位以下有肾脏疾病 糖尿病或者高血压靶器官损害 血压降低到同性别 年龄和身高儿童血压的第90百分位以下 药物选择 利尿剂和 受体阻滞剂的安全性和有效性在儿科高血压治疗中有多年的经验ACEI ARB及CCB在临床试验中发现有很高的安全性和有效性糖尿病和蛋白尿儿童应用ACEI或ARB从最低推荐剂量开始 剂量渐增加 直到血压控制满意 达到最高推荐剂量后 应添加另外一种类型的药物联合用药时要注意考虑药物的互补作用高血压危象常伴随高血压脑病的症状 可导致惊厥 应紧急静脉输注抗高血压药物 硝普钠为首选 在就诊8h内使血压降低25 左右 在随后的26 48h将血压降到正常 中年高血压 中年人群高血压患病率 知晓率 治疗及控制率 中国心血管病发展趋势预测及21世纪预防策略研究协作组 35 59岁 降压治疗的目的 最大程度地降低长心血管疾病的总体风险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗 启动降压治疗的阈值 2007ESH ESC指南初始血压水平在正常高值时 是否进行药物治疗取决于危险因素的水平普通高血压患者启动药物治疗的血压值为 140 90mmHg高危与极度高危的患者应灵活调整启动降压治疗的阈值 尽早治疗 更多获益 2007年ESC ESH高血压防治指南 强化血压达标标准 高危和极高危患者应实施更严格的血压控制 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007年ESC ESH目标值 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南 与降压带来的保护益处相比较 降压外的治疗益处相当的小 仅占5 10 治疗方法 改善生活方式药物治疗 改变生活方式可降低血压或心血管风险 戒烟减重 及维持体重 减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入 减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入 生活方式改变与血压下降水平 生活方式干预 Baseline3mo6mo PREMIER研究 JAMA2003 289 2083 五大类降压药物 噻嗪类利尿剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂血管紧张素受体阻滞剂 ARB 阻滞剂这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗 降压药物的选择 无论使用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平 目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗 均为低剂量 随后 如有必要 可增加药物剂量或药物种类 药物选择的临床参考 控制血压要用多少种药物 Source BakrisetalAJKD2000 36 646 661 1 2 3 4 AASK 92mmHgMAP HOT 80mmHg 舒张压 MDRD 92mmHgMAP ABCD 75mmHg 舒张压 UKPDS 85mmHg 舒张压 降压药物数量 在不同血压控制水平的随机化试验中 为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量 单剂治疗 30 两种药物联用 40 3种或3种以上药物联用 30 HOT研究 目标血压大多数能够逐步达到 但多数需要联合用药 136 80 133 79 132 78 单药治疗联合治疗 44 39 24 140 81 26 80mmHg 142 83 32 85mmHg 144 85 37 90mmHg 单药治疗和联合治疗的情况比较 HOT研究 收缩压 舒张压mmHg 全球 亚洲 收缩压 舒张压mmHg 目标血压越低 合并用药率越高 44 39 24 JournalofHumanHypertension 2003 17 81 86 2004BHS联合应用降压药物推荐 AB CD法则 2006BHS推荐初始治疗药物选择 强调首选药物的降压观念已经过时 因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标 需要联合用药方案 2007ESC ESH高血压指南 AmJKidneyDis2004 43 5Suppl1 S1 290 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 噻嗪类利尿剂 ARB ACEI 阻滞剂 阻滞剂 钙拮抗剂 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 降压药物联合应用2007ESC ESH高血压指南 高血压指南的变化 ESH ESC2003 2007 相关危险因素的治疗 降脂治疗 所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗降糖治疗 对同时患有高血压和糖尿病的患者而言 有效地控制血糖极为重要抗血小板治疗 50岁以上 无心血管疾病病史 血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗 提高治疗的依从性 采用家庭自我血压测量和行为方案 如提醒系统关注药物的副作用 必要时做好准备 以便及时更换药物剂量或种类就依从性与患者进行交流 了解患者存在的问题提供可靠的支持系统和合理的价格 老年高血压 现况 1991年我国血压抽样调查 55 64岁 65 74岁及75岁以上高血压患病率分别为29 4 41 9 和51 2 2002 2003年北京部分城区60 74岁老年人群高血压患病率 治疗率和控制率分别为60 5 60 9 和23 4 临床特征 单纯收缩期高血压并发症多而且严重白大衣高血压和假性高血压血压波动大 ISH降压治疗的获益 Syst Eur 4 695patientswithISHCCBvsplacebo medianFUof2years FamPract1996 13 138 43 SHEP 4 736patientswithISHdiuretic basedantihypertensivevsplacebo meanFUof4 5years JAmGeriatrSoc1994 42 1143 9 Syst China 2 394patients meanage66 5years SBP160 219mmHg DBP 95mmHgTreatmentregimen Nitrendipine pluscaptopril and orhydrochlorothiazide ifnecessarytoreachtargetSBP 150mmHg orplacebo JHumHypertens1998 16 1823 9 JAMA1998 279 839 846 40 36 53 老年高血压非药物干预临床试验 TONE 老年高血压的药物治疗 5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂 2005中国高血压指南 2007年ESH高血压指南 ISH降压治疗的目标值 中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下 因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗舒张压过低可以导致心血管事件 脑卒中 认知功能障碍的发生率增加 应保持舒张压在60 65mmHg以上 老年ISH降压治疗注意事项 逐步降低血压 避免降压过快尽量避免体位性低血压结合危险因素及靶器官损害选择降压药物 确定降压目标值关注药物不良反应 高龄老年高血压 血压与生存率 Mattilaetal BMJ1988 296 887 561aged84 102 mean88 5year生存率 SystolicPressuremmHg DiastolicPressuremmHg 高龄高血压患者能否从降压治疗中获益 INDANA荟萃分析 80Years n 1670 p 014 p ns p ns p 01 Lancet1999 353 793 796 指南观点 基于证据的缺乏 WHO ISH JNC7和中国高血压防治指南中 均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值2004年日本JSH 75 84岁轻度高血压患者目标血压值为 140 90mmHg 而SBP 160mmHg的75岁以上老人应谨慎治疗 先达到中间目标值 150mmHg 如果耐受再降至140mmHg以下2007年ESC ESH 大于80岁的患者 降压治疗的益处还没有得到确切的证据 但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗 HYVET研究 高龄老年高血压治疗的里程碑 研究设计 多国参与 多中心 随机双盲安慰剂对照入选标准 排除标准 80岁 站立SBP 140mmHgSBP 160 199mmHg过去6月内有卒中发生 DBP 110mmHg 痴呆知情同意生活不能自理首要终点 各种卒中 致死性 非致死性 研究药物 以吲达帕胺缓释片为基础 必要时加用培哚普利目标血压 150 80mmHg 3845人进入随机分组 WesternEurope 86人 EasternEurope 2144人 China 1526人 Australasia 19人 Tunisia 70人 血压变化 Medianfollow up1 8years 15mmHg 6mmHg 各种卒中事件 降低30 全因死亡 降低21 致死性卒中 降低39 心衰 降低64 注意事项 该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体 舒张压为90 109mmHg 与临床实践中以ISH居多的情况有所不同对于SBP在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究研究中血压控制目标为150 80mmHg 对于更低目标的收益还需进一步研