病例讨论脱髓鞘疾病

临床病例讨论 2015 6 21 病例特点 男性55岁既往脑梗死病史3年 2015年5月24日走路不稳跌倒 双手轻轻扶地 2015年5月26日左侧肢体活动不灵活 行走困难 2015年5月28日不能行走 双下肢麻木 就诊于骨科后转我科 行头CT 右侧脑室旁可见小片状低密度灶 影像 病例特点 5月28日查体 血压 100 60mmHg 内科 专科 神志清 言语略欠流利 眼动充分 无眼震 双瞳孔等大 正圆 光反射灵敏 无面舌瘫 双咽反射存在 软腭上抬有力 四肢肌张力正常 左下肢肌力3级 其他肢体肌力正常 左下肢腱反射略活跃 Hoffmann征 L R Babinski征 L R 颈软 脑膜刺激征 病例特点 5月29日查体 血压 110 60mmHg 内科 专科 神志清 言语略欠流利 眼动充分 无眼震 双瞳孔等大 正圆 光反射灵敏 无面舌瘫 双咽反射存在 软腭上抬有力 四肢肌张力正常 左下肢肌力3级 其他肢体肌力正常 右侧T8以下痛觉减退 左下肢深感觉减退 左下肢腱反射略活跃 Hoffmann征 L R Babinski征 L R 颈软 脑膜刺激征 病例特点 颈动脉彩超 5月28日 双侧颈动脉 双侧椎动脉未见明显异常 心脏彩超 5月28日 心脏瓣膜略增厚 轻度反流 胸片 5月28日 左肺上叶陈旧性病变 胸椎轻度退行性变 胸椎MRI 5月29日 胸3 胸5椎体水平髓内长T1 长T2信号 影像 影像 病例特点 血化验 5月29日 血常规 血凝四项 肝功 肾功 心功 心肌酶学 肌钙蛋白 离子 血糖 血粘度 血脂均正常 梅毒螺旋体抗体阳性 梅毒血浆反应素阳性1 2 尿常规 5月29日 正常 CSF 5月30日 无色清亮 压力150mmH2O 白细胞 3个 葡萄糖 2 8mmol L 蛋白定量325mg L 氯化物120mmol L 红细胞 10 CSF培养 6月2日 阴性 病例特点 5月30日行腰椎穿刺术 CSF阴性 6月1日晚追问病史 患者20岁曾患左眼外直肌麻痹 已经治愈 3年前出现右侧下肢麻木 左侧下肢无力 行走不稳 易疲劳 平时几十米都开车 常有尿急症状 偶有少量尿裤子 近3年每年发作一次眼肌麻痹 经复方樟柳碱治疗后均好转 给予地塞米松试验性治疗后患者自觉左下肢无力好转 6月2日胸椎增强MR 胸4椎体水平脊髓内可见条片 环状强化 头MRI 桥脑 双侧桥臂 右侧基底节区 双侧放射冠区 双侧半卵圆中心 双侧额叶可见点片状长T1 长T2信号 边缘欠清 影像增强 影像 影像 病例特点 6月3日至5日开始给予地塞米松10mg治疗 患者自觉左下肢无力好转 脑干诱发电位 中心医院 未见异常 6月5日北京宣武医院教授会诊考虑脱髓鞘疾病 建议地塞米松增量至20mg 日 连续应用10天后改为强的松口服 6月8日宋主任查房 查体 右下肢感觉平面消失 右侧病理征阴性 左下肢肌力4 级 左侧病理征阳性6月11日出院 口服强的松60mg 日 隔日减量5mg 一个月后复查 小结 55岁 男性 急性起病 左侧下肢活动不灵活 行走困难既往有脑梗死病史3年 20岁曾患左眼外直肌麻痹 已经治愈 3年前出现右侧下肢麻木 左侧下肢无力 行走不稳 易疲劳 近3年每年发作一次眼肌麻痹 经复方樟柳碱治疗后均好转 查体 左下肢肌力3级 其他肢体肌力正常 右侧T8以下痛觉减退 左下肢深感觉减退 左下肢腱反射略活跃 Hoffmann征 L R Babinski征 L R 辅助检查 胸椎增强MR 胸4椎体水平脊髓内可见条片 环状强化 头MRI 桥脑 双侧桥臂 右侧基底节区 双侧放射冠区 双侧半卵圆中心 双侧额叶可见点片状长T1 长T2信号 边缘欠清 脑干诱发电位未见异常 CSF检查未见异常 治疗 地塞米松治疗有效 讨论 单下肢瘫痪诊断与鉴别诊断 中枢神经系统脱髓鞘疾病 中枢神经系统脱髓鞘疾病 中枢神经系统脱髓鞘疾病 DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem 髓鞘 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘 来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用 髓鞘组成 生理功能 髓鞘的生理功能 脱髓鞘疾病 demyelinativediseases 一组脑 脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病 脱髓鞘是特征性病理表现 神经纤维髓鞘破坏 病灶呈多发性播散性 分布于CNS白质 沿小静脉周围炎症细胞浸润 神经细胞 轴突 支持组织保持相对完整 病理特点 脱髓鞘疾病概念 正常髓鞘的脱髓鞘病 原发性 继发性 多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎 缺血性卒中CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素 脑外伤 肿瘤等 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良 免疫介导的炎细胞浸润 中枢神经系统脱髓鞘病分类 发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万 MS主要临床特点 MS是以中枢神经系统 CNS 白质脱髓鞘病变为特点 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 CNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状 体征空间多发性 病程时间多发性 多发性硬化 分子模拟学说 molecularmimicry 感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白 少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近T细胞激活 生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应 脱髓鞘病变 1 病毒感染 自身免疫 病因 发病机制 MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15 的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大12 15倍 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用 决定MS发病风险 2 遗传因素 病因 发病机制 MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关 3 环境因素 病因 发病机制 发病率 北欧 北美 澳洲温带约100 10万 1 1000 亚洲 非洲约5 10万 中国预测为2 10万 面对较大的人口基数 MS仍是严峻问题 MS与6号染色体HLA DR位点相关表达最强的是HLA DR2 MS流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人 西伯利亚雅库特人 非洲班图人 吉普赛人不罹患MS 流行病学 脑 脊髓冠状切面 粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶 直径1 20mm 半卵圆中心 脑室周围 侧脑室前角最多见早期 缺乏炎性细胞反应 病灶色淡 边界不清 称影斑 shadowplaque 我国急性病例多见软化坏死灶 呈海绵状空洞 与欧美典型硬化斑不同 大脑白质 脊髓 脑干 小脑 视神经 视交叉 病理 临床特点 MS急性 亚急性 慢性起病我国急性 亚急性较多MS临床表现复杂 临床表现 1个肢体无力 麻木 刺痛感单眼突发视力丧失 视物模糊 复视 平衡障碍膀胱功能障碍 尿急或不畅 急性 逐渐进展痉挛性轻截瘫 感觉缺失持续数d 数w消失 缓解期数mon 数y 1 首发症状 临床表现 MS临床特点 要点提示 MS患者的体征多于症状 患者主诉一侧下肢无力 走路不稳 麻木感 检查时却可能发现双侧锥束征或Babinski征眼球震颤 核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶 是高度提示MS的两个体征 2 复发 感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多 多次复发后无力 僵硬 感觉障碍 肢体不稳 视觉损害 尿失禁可愈来愈重 临床表现 3 眼震多水平或水平 旋转 复视约占1 3病变侵犯内侧纵束 核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构 PPRF 一个半综合征少见 中枢性 周围性面瘫 耳聋 耳鸣 眩晕 构音障碍 吞咽困难 3 常见的症状体征 临床表现 1 常见不对称痉挛性轻截瘫 下肢无力 沉重感 2 视力障碍自一侧 再侵犯另侧 或两眼先后受累发病较急 常缓解 复发 数周后可恢复 3 常见的症状体征 临床表现 5 半数病例共济失调 Charcot三主征 眼震 意向震颤 吟诗样语言 仅见于部分晚期患者 4 半数患者感觉障碍 包括深感觉障碍 Romberg征 6 神经电生理证实 MS可合并周围N损害 如PN 多发性单N病 P1与CNS MBP为同一组分 7 可出现欣快 兴奋 抑郁 易怒 淡漠 嗜睡 强哭强笑 反应迟钝 重复语言 猜疑 迫害妄想等 3 常见的症状体征 临床表现 失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩 肌束颤动 MS极罕见的症状 可作为除外标准 Lhermitte征颈部过度前屈 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散 大腿 足 颈髓受累征象 年轻患者典型三叉神经痛 双侧应高度怀疑 4 MS发作性症状 球后视神经炎 横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作 眼前闪光 强直性发作 阵发性瘙痒 广泛面肌痉挛 构音障碍 共济失调等 但极少以首发症状出现 临床表现 不对称性痉挛性轻截瘫视力下降 视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹 特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍 不对称性或杂乱性束带感 Lhermitte征 痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征 临床表现 MS特征性症状 体征 8点 表10 1MS与治疗决策有关的临床病程分型 临床分型 根据病程分为五型 与治疗决策有关 临床表现 CSF单个核细胞 MNC 轻度增多 pleocytosis 正常 一般50 106 L 此值应考虑其他疾病而非MS约40 MS病例CSF Pr轻度增高 可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代 1 脑脊液 CSF 检查 辅助检查 2 IgG鞘内合成检测MS的CSF IgG增高主要为CNS内合成 CSF IgG指数 IgG鞘内合成定量指标 CSF IgG S 血清 IgG CSF Alb 白蛋白 S Alb IgG指数 0 7提示鞘内合成 约 70 MS患者 CNS24小时IgG合成率意义与IgG指数相似 1 脑脊液 CSF 检查 辅助检查 CSF IgG寡克隆带 OB IgG鞘内合成定性指标 琼脂糖等电聚焦 免疫印迹 immunoblot 技术OB阳性率达95 2 IgG鞘内合成检测 CSF OB并非MS特有Lyme病 神经梅毒 SSPE HIV感染 多种结缔组织病CSF也可检出 1 脑脊液 CSF 检查 辅助检查 同时检测CSF SCSF OB S OB 才支持MS诊断 2 IgG鞘内合成检测 1 脑脊液 CSF 检查 辅助检查 视觉诱发电位 VEP 脑干听觉诱发电位 BAEP 体感诱发电位 SEP 50 90 的MS患者可有一 多项异常 MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长 波幅降低 2 诱发电位 辅助检查 大小不一类圆形T1WI低信号 T2WI高信号多位于侧脑室体部 前角 后角周围 半卵圆中心 胼胝体 或为融合斑可有强化 3 MRI检查 图10 1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查 图10 1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化 3 MRI检查 辅助检查 MS患者MRI脑干 脑室旁 丘脑 颞叶 半卵圆中心 皮质下多发病灶 辅助检查 3 MRI检查 目前国内尚无MS诊断标准Poser 1983 MS诊断标准可简化如表10 2 1 诊断 诊断 鉴别诊断 确诊MS准则缓解 复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶 表10 2Poser 1983 的MS诊断标准 诊断 鉴别诊断 1 诊断 MS临床特点 要点提示 缓解 复发的病史 症状体征提示CNS一个以上的分离病灶是长期以来指导临床医生确诊MS的准则 脑动脉炎系统性红斑狼疮Sj gren综合征神经白塞病等可通过病史 MRI DSA鉴别 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 复发性疾病 颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变MRI可鉴别 进展缓慢的脑干胶质瘤 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 2 脑干胶质瘤 脊髓病 脑病MRI多发白质病变流行病史可资鉴别 Lyme病的MRI T2 T2 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 神经莱姆病 脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫 伴后索损害与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 4 颈椎病 部分小脑 下位脑干嵌入颈椎管 锥体束 小脑功能缺损 T1 T1 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 5 Arnold Chiari畸形 35 45岁多发 女性稍多痉挛性截瘫颇似MS脊髓型CSF MNC可 可出现OBVEP BAEP SEP异常S CSF中HTLV 抗体 放免法 ELISA 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 6 热带痉挛性截瘫 TSP CNS多灶复发病损类固醇治疗反应好MRI脑室旁病损类似MS斑块但CSF无OB病情不缓解 2例淋巴瘤的MRI影像 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 7 大脑淋巴瘤 1 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化 缓解期复发晚期对症 支持疗法 减轻神经功能障碍带来痛苦 治疗 目的 抗炎 免疫调节作用MS急性发作 复发加速急性复发恢复缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用 甲基泼尼松龙 methylprednisolone 大剂量短程疗法成人中 重症复发病例 1g d 5 葡萄糖500ml i v滴注 3 5d一疗程 泼尼松1mg kg d p o 4 6周逐渐减量 泼尼松80mg d p o 1w 60mg d 40mg d 各5d 每5d减10mg 1疗程4 6w 发作较轻病人 1 皮质类固醇 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS IFN b1b IFN b1a对急性恶化效果明显IFN b1a对维持病情稳定有效 IFN b1a IFN b1b重组制剂已作为RR MS推荐用药批准在美国 欧洲上市 IFN b1a与人类生理性IFN b结构基本无差异IFN b1b缺少一个糖基 17位由丝氨酸取代半胱氨酸 免疫调节作用抑制细胞免疫 2 b 干扰素疗法 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 耐受性较好发生残疾较轻 IFN b1a Rebif 治疗首次发作MS 22mg 44mg 皮下注射 1 2次 w IFN b1a Rebif 确诊的RRMS 22mg 2 3次 w 2 b 干扰素疗法 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS IFN b1b可引起注射部位红肿 触痛 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度 白细胞减少 贫血 妊娠应立即停药 IFN b1a IFN b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降 IFN b1a可引起注射部位红肿 疼痛 肝功能损害 严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用 流感样症状持续24 48h 2 3mon后通常不再发生 2 b 干扰素疗法 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 国际MS协会推荐 3 醋酸格拉太咪尔 Glatirameracetate 是人工合成的亲 力 天然MBP的无毒类似物可作为IFN b治疗RR MS的替代疗法 20mg 次 d 皮下注射 注射部位可产生红斑 约15 病人注射后出现暂时性面红 呼吸困难 胸闷 心悸 焦虑等 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS Glatirameracetate IFN b作为MS复发期首选治疗 2 3mg kg d p o可降低MS复发率不影响残疾的进展 4 硫唑嘌呤 azathioprine 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 0 4g kg d 3 5d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次 mon 0 4g kg d 连续3 6mon 5 大剂量免疫球蛋白静脉输注 IVIg 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 治疗方法尚不成熟 皮质类固醇无效 可显著减轻病情恶化 继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小 可抑制细胞 体液免疫 具有抗炎作用慢性进展型 中 重度残疾MS患者 MTX7 5mg w po 治疗2年 1 氨甲蝶呤 methotrexate MTX 治疗 1 药物治疗 继发进展 SP 型MS 环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS 2 抗肿瘤药硫唑嘌呤 azathioprine 环磷酰胺 cyclophosphamide 可拉屈滨 cladribine 米托蒽醌 mitoxantrone 有助于终止SP型MS进展 治疗 1 药物治疗 继发进展 SP 型