精神病学绪论

精神病学 南京医科大学附属脑科医院精神科 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 总论 精神病学概述脑与精神活动精神障碍的病因精神障碍的分类与诊断 什么是精神病学 什么是精神病 怎样认识精神病 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 基本概念1 精神病学 psychiatry 是临床医学的一个分支学科 是研究精神疾病病因 发病机制 临床表现 疾病发展规律以及治疗 康复和预防的一门学科精神病学的主要分支临床精神病学 clinicalpsychiatry 生物精神病学 biologicalpsychiatry 精神遗传 精神生化 精神电生理 精神药理 影像学等社会精神病学 socialpsychiatry 儿童精神病学 childrenpsychiatry 老年精神病学 psychiatryofoldpeople 司法精神病学 forensicpsychiatry 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 基本概念2 精神病 psychosis 是指在认知 情感 意志行为等方面出现明显的障碍 导致其歪曲地反映现实 不能适应正常的生活 具有危害自身和 或社会的可能性 临床上又称为重性精神病严重程度标准 现实检验能力显著受损 社会功能受损 自知力缺乏主要包括精神分裂症 情感性精神障碍 反应性精神病 偏执性精神病 各类器质性或症状性精神障碍 癫痫性精神障碍以及中度以上的精神发育迟滞 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 基本概念3 精神障碍 mentaldisorders 精神疾病 mentaldisease mentalillness 指在各种生物学 心理学以及社会环境因素的影响下 大脑功能失调导致认知 情感 意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病包括精神病以及严重程度不足达到精神病的三条标准的非精神病性 轻性 精神障碍 如神经衰弱 癔症 焦虑症 疑病症 抑郁性神经症 强迫症 恐惧症等各种神经症 人格障碍 性功能障碍 性变态 药瘾 心身疾病以及程度较轻的精神发育迟滞 各种睡眠障碍 及各种应激反应状态或情绪反应等 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 基本概念4 精神卫生 心理卫生 mentalhealth 狭义 是研究精神疾病的预防 医疗和康复 即预防精神疾病的发生 早期发现 早期治疗 促使慢性精神病者的康复 重归社会广义 是指研究健康者增进和提高精神健康 精神医学的咨询 不仅涉及各类精神障碍的防治 还包括人群的心理卫生保健 其目的是减少和预防各类心理及行为障碍的发生 提高群体的心理素质和生活质量世界卫生组织对健康提出的含义 包括躯体的 心理的和社会三方面完全安宁幸福状态 严格说来 精神活动正常与异常的界限相当模糊 精神正常的人 也可以有局限的精神异常表现 精神异常的人 也不是整个精神活动都不可思议人的精神活动相当于一个圆环 精神异常只是环中的一段 如果将人的精神正常比作白色 精神异常比作黑色 那么白色与黑色之间存在着一个巨大的缓冲区域 即灰色区 包括心理不平衡 情绪障碍 行为问题等 这些均不同程度地干扰人们正常的生活从群体来说 人类的心理健康不是黑白分明 而是两极小 中间大 因此 不要忽视了灰色区域的存在 应对心理问题做及时的矫正 因为 精神病与非精神病性障碍不是一成不变的 在某些特定的条件下可以相互转化 精神医学的特点 患者特点 除神经症外 精神病人否认自己患有精神病 即自知力缺乏 因而病人拒诊 拒药 如强制诊治往往发生暴怒 兴奋等 病程特点 要了解病人自出生后各个年龄阶段发育史 生长过程和家庭教养 学校教育以及社会环境对其影响 在心理学上要了解心理活动状态 性格特点 智力发育 学习成绩 爱好和能力等等 对精神病人的检查和观察应从生物学和心理学两方面了解和分析 作为诊治的参考 检查特点 一般无明确的实验室检查支持 也没有影像学的特征 无特异检查方法 治疗特点 精神疾病的病因迄今未完全阐明 因此无法对因治疗 一般强调心理学治疗和环境治疗 药物治疗也是重要不可缺的 需要医院 家庭和社会密切配合进行预防 医疗和康复 构成一种完整医疗体系 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 相关学科1 医学心理学研究在各类疾病的发生 发展和变化过程中心理因素的作用规律研究心理因素特别是情绪因素对身体各器官生理 生化功能的影响研究人的个性心理特征在疾病发生和康复中的作用研究如何通过人的高级心理机能 认知 支配或调节自身的生理机能 以达到治病 防病和养生保健的目的 相关学科2 行为医学研究与人的行为有关的一切知识和技术 从行为入手 来揭示人的生命活动 健康与疾病的本质 规律 探索诊断 治疗 预防疾病 增进健康的行为科学技术和方法立足于人类行为的发生 进化和发展 正常和异常行为的特征以及预防和矫正异常行为的研究理念 人的行为对健康状况有着巨大的影响 只要掌握了有关行为改变的原因 就可能实现对行为的控制 进而起到改变人的健康状况的作用 相关学科3 心身疾病与心身医学心身疾病 心理生理疾病 是一组与心理社会因素密切相关 但以躯体症状表现为主的疾病国内资料显示 在综合性医院的初诊病人中 有近1 3的患者所患的是与心理因素密切相关的躯体疾病 如高血压 冠心病 胃溃疡 哮喘病 甲状腺功能亢进等等 心身疾病分布于全身各系统 可见于内 外 妇 儿各科 非精神科医生很少关注这些患者的心理因素心身医学主要指研究心身疾病的病因 病理 临床表现 诊治和预防的学科 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 全球疾病负担 在世界卫生组织 WHO 1993年开展的关于全球疾病负担问题的研究中 应用 伤残调整生命年 disabilityadjustedoflifeyears DALYS 作为衡量疾病负担的单位伤残调整生命年 DALY 疾病死亡损失的健康生命年和疾病伤残损失的健康生命年相结合的指标 是生命数量和生活质量以时间为单位的综合性指标 WHO分析1990年全球疾病负担前5位 下呼吸道感染 围产期疾病 腹泻 艾滋病和抑郁症15 44年龄组疾病负担前10位中有5种精神疾病 抑郁症 自杀和自伤 双相情感障碍 精神分裂症 酒精和药物依赖全球疾病负担中 精神疾病负担占总疾病负担的1 5 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 我国的精神卫生问题现状与趋势 神经精神疾病在我国疾病总负担中已排名首位 约占中国疾病总负担的20 已超过了心脑血管 呼吸系统及恶性肿瘤等疾患 预计到2020年 这个比率将上升至25 我国精神疾病负担以DALYS为单位排序 抑郁症 单相 自杀和自伤 双相情感障碍 精神分裂症 强迫症 老年性痴呆 酒中毒中国疾控中心精神卫生中心2009年初提供的数据显示 我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上 重性精神疾病患者超过1600万 但公众对精神疾病的知晓率不足5成 就诊率更低我国焦虑障碍 心境障碍以及酒精 药物滥用等精神障碍年患病率高达7 而且仅有3 4 的患者寻求专业治疗 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 由世界精神卫生联盟提出 从1992年起每年10月10日是世界精神卫生日 旨在提高公众对精神疾病的认识 分享科学有效的疾病知识 消除公众的偏见 并结合现实情况和精神卫生的需要 确定每年的活动主题中国卫生部2000年第一次在精神卫生日组织开展大规模活动 宣传精神卫生 普及心理健康知识 我国2000年世界卫生日的主题为 健康体魄 健康心理 美好人生 关注心理健康 加强心理 精神健康的意识注意饮食和睡眠 培养兴趣爱好善于交际 多与人沟通 减轻心理压力加强身体锻炼 活化身体细胞 放松身体 放松内心 缓解不良情绪 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 精神医学发展史 古希腊的医学家希波克拉底是科学医学的奠基人 也被尊崇为精神病学之父中世纪 西欧医学沦为宗教和神学的附庸 出现了严重的退步第一次革命 法国精神病学家皮奈尔 Pinel 1793年去掉精神病患者身上的铁链 主张人道地对待患者 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 第二次革命 精神障碍分类体系的建立20世纪初期 德国医生克雷丕林 Kraepelin 详细描述了早发性痴呆和躁狂症的临床特点 病程和预后 以及妄想痴呆和妄想狂的区别 在其所著的精神病学中对精神疾病做了系统分类 为精神病的分类学作出卓越的贡献 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 第三次革命 心因性病因论与心理治疗犹太裔奥地利人弗洛伊德 Freud 19世纪末20世纪初创立了心理分析学派 利用自由联想和梦的解析去了解人类的心理症结 认为患病的原因是压抑在意识深处伴有情感的事件 奠定了动力精神医学的基础 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 第四次革命 精神卫生运动展开美国人比尔斯 C W Beers 18岁就读于耶鲁大学商科 毕业后就职于纽约一家保险公司 他的哥哥有癫痫病 他因目睹哥哥发病终日惶恐不安而精神失常 在精神病院住了三年 期间他体验到精神病患者的苦闷和受到的虐待 目睹了一系列被折磨和不被公正对待的事件 他出院后于1907年写了一本自传体著作 取名 自觉之心 Amindthatfounditself 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 比尔斯与美国心理卫生协会比尔斯得到各方面的赞助和鼓励 于1908年5月成立了 康涅狄格州心理卫生协会 是世界上第一个心理卫生组织 1909年2月 又在纽约成立了全国心理卫生协会 比尔斯任顾问第一届国际心理卫生大会 1930年5月5日 有3402人代表53个国家和地区出席了在美国华盛顿召开的会议 中国也有代表参加 同时产生了一个永久性的国际心理卫生协会 开始重视精神障碍的预防 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 第五次革命 生物精神医学发展抗精神病药物的问世是精神病学的一个新的里程碑自从发现了抗精神病药物 人们研究其药效机制进而研究神经递质与脑中各受体之间的关系 以及精神障碍发生的生物学机制 使得精神障碍能够以科学及客观的方法诊断和治疗 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 精神障碍的治疗进展1917年创造高热疗法1933年创造胰岛素昏迷疗法1938年尝试用电流引发痉挛 即电抽搐治疗1950年氯丙嗪合成 1952年用于精神病人获得成功 是第一个抗精神病药物 它能迅速改善精神病患者的症状 使许多被认为需要终生隔离住院的患者能得到康复回到家中 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 脑结构与精神活动 大脑结构的正常与否决定了精神活动是否正常大脑包含1000亿个神经细胞每个神经元与其他神经元形成1000多个突出联系10万亿左右的突触联系形成的环路是精神活动的结构基础脑影像技术的应用在精神疾病诊断和研究中的作用 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 脑神经递质与精神活动 脑神经递质有100多种 包括小分子 单胺 大分子一种神经递质能与多种受体结合 产生不同生物学效应中枢神经递质及其受体功能变化 如多巴胺 5 羟色胺和去甲肾上腺素 和神经内分泌 如下丘脑 垂体 肾上腺轴 功能异常可导致精神障碍 也促进了精神药物治疗学的迅猛发展 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 脑可塑性 脑可塑性是指神经元之间的相互联系可在内 外环境因子的作用下发生改变 这种改变可能与脑组织新联系的形成或者与现有神经联系效率的增强有关脑有适应能力 即在结构和功能上有修改自身以适应改变了的现实的能力 脑可塑性的机制与神经解剖 神经生理 神经化学和神经电等因素有关 因而CNS在损伤后就有了恢复的可能脑组织损伤后具有一定的可塑性 可通过结构功能上的重组来消除脑损伤的影响 研究表明脑外伤后脑可塑性与患者的年龄有关 年龄越小脑可塑性越强 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 脑可塑性与精神活动 脑的结构和化学活动处于变化之中 可塑性 宏观 学习记忆 行为表现 精神活动微观 神经元突触 神经环路细微结构 化学递质 神经电生理基因与环境 特别是后者 使大脑不断构筑和变化学习训练 经验积累 外界环境刺激 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 精神障碍的病因 大多数精神障碍没有明确的病因与发病机制 也无明显的体征和实验室指标异常讨论观点一 精神障碍是遗传性疾病 讨论观点二 精神障碍是精神刺激的结果 精神疾病是多种因素综合作用的结果 是生物 心理 社会 文化 因素相互作用的结果 随着医学模式的转变 社会心理因素的病因学作用日益受到关注 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 精神障碍的病因 大多数功能性精神疾病病因未明 心理社会因素在病因学中的角色应激性生活事件 情绪状态 人格特征 父母养育方式 社会阶层 经济状况 种族 文化宗教 人际关系等均构成影响精神障碍的心理社会学因素不同精神障碍中 心理社会因素扮演不同角色作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用 如反应性精神障碍 创伤后应激障碍 适应障碍等 作为相关因素影响精神障碍的发生 发展 如神经症 心理生理障碍 以及精神分裂症等 在躯体疾病发生 发展中起重要作用 如心身障碍 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 精神障碍的分类与诊断 精神障碍分类和诊断标准的基本概念精神障碍的分类是将纷繁复杂的精神现象 根据拟定的标准加以分门别类的过程诊断标准是将疾病的症状按照不同的组合 以条理化形式列出的一种标准化条目 诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分 内涵标准又包括症状学 病情严重程度 功能损害 病期 特定亚型 病因学等指标 其中症状学指标是最基本的 又分必备症状和伴随症状 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 精神障碍的分类与诊断 精神障碍分类和诊断标准制定的意义精神障碍分类与诊断标准的制定 是精神病学领域所取得的重大进展之一促进了学派间的相互沟通 改善了诊断不一致的问题 有利于临床实践在探讨各种精神障碍的病理生理及病理心理机制 心理因素对各种躯体疾病的影响以及新药研制 临床评估和合理用药与预防及预测疾病的转归等方面 也发挥着重要作用 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 精神障碍的分类 精神障碍中只有10 左右病因比较明确 另外90 左右的病因未明 因此 依据病因学和症状学的两种分类方向长期并存病因学的诊断和分类其症状可有变化而病因始终不变 便于研究发病机制 概括症状表现 发展和治疗症状学的诊断和分类依据共同的主要症状来命名 说明疾病当时的状态 可随主要症状的变换而改变 有利于对症治疗 同一病因的疾病可因症状群分解为多个症状学的诊断 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 精神障碍的分类 目前国际上占主流的精神疾病分类主要是按症状学结合病因学来进行的按病理形态学 器质性和功能性按病情 重性和轻性 精神病性和神经症性按病因 内源性和外源性 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 精神障碍的分类与诊断 常用的精神障碍分类系统WHO国际疾病分类系统 ICD 10 美国精神障碍诊断与统计手册 DSM 5 中国精神疾病分类与诊断标准 CCMD 3 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 WHO国际疾病分类系统 ICD 10 1948年WHO在巴黎举行第6届国际疾病和死亡原因分类会议 制定 简称ICD 6 成为第一个全面的疾病分类 首次将精神病列入第五章 精神 心理神经和人格障碍 最近的版本ICD 10于1992年出版 其中涉及精神障碍的内容是第五章 精神和行为障碍 编码 F 它汇聚了52个国家700多名精神病专家的努力ICD 10为目前一项官方的全面的精神障碍分类系统 并在世界范围内得到广泛应用 ICD 10主要分类 1 器质性 包括症状性 精神障碍 2 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 3 精神分裂症和其他精神病性障碍 4 心境 情感性 障碍 5 神经症性 应激性及躯体形式障碍 6 心理生理障碍 7 人格障碍 习惯与冲动控制障碍 性心理障碍 8 精神发育迟滞与儿童少年期心理发育障碍 9 儿童少年期行为与情绪障碍 10 待分类的其他精神障碍 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 美国精神障碍诊断与统计手册 DSM 5 美国精神病学会最早于1952年颁布了DSM I 与ICD 6相适应DSM分类特点 以描述性诊断为主 采用多轴诊断 即从不同层面或维度来进行疾病诊断 如临床障碍 个性障碍 躯体情况 社会心理和环境问题以及全面功能评估最新的版本DSM V是2013年颁布的由中国人制定的 网络成瘾临床诊断标准 正式被收入DSM 这标志着中国制定的标准首次在世界精神疾病诊断领域被国际认可 填补了网络非物质成瘾领域的空白DSM 工作组主席阿伦 弗朗西斯指出DSM 忽视误诊风险 扩大了精神疾病诊断范围 为某些可能实际上存在日常问题的患者贴上了精神疾病的标签 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 中国精神疾病分类与诊断标准 CCMD 3 我国参考ICD 10 DSM 于1958年的南京会议制定了最早的精神疾病分类草案 将精神疾病分为14类于1978年 CCMD 1 1989 CCMD 2 1994年 CCMD 2 R 对诊断标准进行了修正和补充于2001年起应用CCMD 3 其特点是兼用症状分类和病因病理分类 使分类条目更加分明 且更进一步向ICD靠拢对阿尔次海默病制定6个月的病程标准 而精神分裂症的病程标准改为1个月 单纯型除外 保留复发性躁狂的诊断 将抑郁性神经症归于心境障碍 癔症从神经症中分离出来 单独分为一类 强迫症的病程标准规定为3个月 保留气功所致精神障碍的诊断 对同性恋的处理接近ICD 10 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 中国精神疾病分类和诊断标准 CCMD 3 CCMD 3主要分类类别1 器质性精神障碍2 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍3 精神分裂症和其他精神病性障碍4 心境障碍 情感性精神障碍 5 癔症 严重应激障碍和适应障碍 神经症 6 心理因素相关的生理障碍7 人格障碍 习惯和冲动控制障碍 性心理障碍8 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍9 童年和少年期多动障碍 品行障碍 情绪障碍10 其他精神障碍及心理卫生情况 南京脑科医院南京医科大学附属脑科医院 以上三个诊断标准各有其特点 在我国精神科医生的临床实践中也各占一席之地我们提倡主要使用国内的诊断标准 因为它充分考虑了我国的社会文化特点和传统 除了涵盖一般的精神病理现象 还包括我国精神