抗菌药物合理使用材料2(革兰阴性杆菌)

革兰阴性杆菌 泉州第一医院微生物室 概述 临床常见的革兰阴性杆菌主要分为两大群肠杆菌科非发酵菌群 2007度卫生部细菌耐药监测共分离菌株108137株 包括革兰阳性菌33278株 占30 8 革兰阴性菌74859株 占69 2 2008度泉州第一医院细菌耐药监测 共分离菌株1012株 革兰阴性菌703株 占69 5 革兰阳性菌309株 占30 5 铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80 界线值 产ESBL的肺克和大肠高达30 50 70 大肠杆菌对氟喹诺酮耐药 ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿 肠杆菌科 Enterobactericaeae 包括致病性较强 能引起人类传染病的菌属 鼠疫耶尔森菌 伤寒沙门菌能引起人类腹泻和肠道感染的菌属埃希菌属志贺菌属沙门菌属耶尔森菌属 一 概述 与医院感染有关的条件致病菌 埃希菌属克雷伯菌属枸橼酸杆菌属肠杆菌属泛菌属 沙雷菌属变形杆菌属普罗威登菌属摩根菌属 肠杆菌科的共同特性 1 形态染色相似 革兰阴性杆菌2 培养特性相同 普通培养基上生长良好3 生化反应活泼 发酵葡萄糖 氧化酶阴性 触酶阳性 还原硝酸盐为亚硝酸盐 O F试验为发酵型 4 抗原构造复杂5 抵抗力弱6 易变异 首先根据苯丙氨酸脱氨酶和VP试验 将肠杆菌科14个菌属分为三个组 1 苯丙氨酸脱氨酶阴性和VP试验阴性 埃希菌属 志贺菌属 沙门菌属 枸橼酸菌属和爱德华菌属 2 苯丙氨酸脱氨酶阴性和VP试验阳性 克雷伯菌属 肠杆菌属 哈夫尼亚菌属 泛菌属 沙雷菌属 耶尔森菌属 3 苯丙氨酸脱氨酶阳性和VP试验阴性 变形杆菌属 摩根菌属 普罗威登斯菌属 2 肠杆菌科分组 大肠埃希菌 返回 大肠埃希菌KIA AA MIU 大肠埃希菌IMViC试验 右侧为对照 临床意义 肠道外感染泌尿道感染 最常见 胆道感染 腹膜炎 肺炎 菌血症 新生儿脑膜炎肠道感染ETEC EPEC EIEC EHEC EaggEC 克雷伯菌属 返回 肺炎克雷伯菌革兰染色 肺炎克雷伯菌KIA AA MIU 肺炎克雷伯菌IMViC试验 该菌在正常人口咽部的带菌率为1 6 在住院病人中可高达20 是酒精中毒者 糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素 肺炎克雷伯菌肺炎亚种还能引起各种肺外感染 包括肠炎和脑膜炎 婴儿 泌尿道感染 儿童和成人 及菌血症 近年在一些亚洲地区 特别是台湾和韩国 由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿等严重社区获得性侵袭性感染有上升的趋势 临床意义所致疾病 肺炎 脑膜炎 腹膜炎 泌尿系统感染 败血症 大肠埃希菌和克雷伯菌属的主要耐药机制 产生超广谱 内酰胺酶 ESBL 一旦产生ESBL 即对所有的青霉素类 头孢菌素类和氨曲南耐药 但对碳青霉稀类 内酰胺 酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感 ESBL确认试验 ESBL的质控频率 筛选试验和表型确证试验均可每日进行或每周进行 所选择菌株为肺克700603或大肠埃希菌25922 应该注意的是 肺克700603ESBL基因在质粒上 应将其冻存于 60 或以下 奇异变形杆菌ESBL监测试验 P mirabilis不同于其他菌 比如 17mmand 4 g mlforE coliandKlebsiellaspp NA 不适用 CLSIM100 S16 Table2A M2 M7 43 NEW ESBL的耐药特点 水解青霉素 头孢菌及单酰胺类 氨曲南 药物 产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药 对氨基糖苷类 喹诺酮类 磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性 以下情况提示产ESBLs菌感染 肠杆菌科细菌 尤其大肠 克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降常伴有氨基糖苷 喹诺酮多重耐药三代头孢用药史对头孢呋新耐药对碳青霉烯敏感头霉素 部分酶抑制剂有效三 四代头孢临床治疗效果不好 ESBL敏感报告 临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌 均应检测是否产ESBL 如确认为产ESBL菌株 不管体外药敏试验的结果如何 对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药 对头霉素和碳青霉烯类按实际报告 ESBL菌株的治疗原则 1 当怀疑产ESBL时 不管体外敏感与否 应避免使用头孢菌素 2 第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题 原则上 用它们治疗产ESBL菌株是不安全的 3 可以用头霉菌素 碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂复方制剂 是肠杆菌科中最常见的环境菌群 医院感染的重要病原菌 在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌 可引起泌尿道感染 呼吸道感染 伤口感染以及败血症 肠杆菌属 产AmpC酶菌株的治疗原则 产AmpC酶细菌的治疗 首选4代头孢 头孢吡肟 和碳青霉烯类抗菌药物 近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现 主要影响大肠和肺炎克雷伯菌 非发酵革兰阴性杆菌 概述 非发酵菌革兰阴性杆菌概念 一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧 无芽胞的革兰阴性杆菌 分类 命名 主要的菌属 假单胞菌属 Pseudomonas 产碱杆菌属 Alcaligenes 无色杆菌属 Achromobacter 不动杆菌属 Acinetobacter 莫拉菌属 Moraxella 金氏杆菌属 Kingella 黄杆菌属 Flavobacterium 窄食单胞菌属 Xanthomonas 丛毛单胞菌属 Comamonas 非发酵菌的基本鉴定要求 1 缺少糖发酵的证据 通常是在KIA培养基中无酸产生 斜面和底部均呈红色 2 氧化酶阳性 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 唐菖蒲伯克菌 浅黄华丽单胞菌 栖稻黄素单胞菌阴性 3 麦康凯上生长很差或不生长 氧化酶试验阳性 紫红色阴性 无色 重要的鉴定试验 1 葡萄糖利用 OF试验 2 动力半固体培养基更准确的方法是湿片法和鞭毛染色 3 色素形成非发酵菌可形成多种色素 有助于菌种的鉴定 铜绿假单胞菌 分布广泛 也是医院内感染最多见的细菌 感染多发生于烧伤 急性白血病 器官移植病人及静脉药瘾者 感染多位于潮湿部位 如气管造口 留置的导管 创面 外耳道 角膜和渗出性皮肤伤口处 囊性纤维化病人呼吸道分离的铜绿假单胞菌具有生物膜 其产生的大量藻酸盐包围了菌体所致 导致本病的治疗困难和高死亡率 其淡蓝绿色脓性渗出物及闻到绿脓素的生姜样气味具有特征性 生物学特性 细长革兰阴性杆菌 极单鞭毛 严格需氧 氧化利用葡萄糖 MAC生长在普通琼脂平板上产生特征性的蓝绿色水溶性绿脓素和黄绿色青脓素 荧光假单胞菌和恶臭假单胞菌也可产生 血平板上形成大而扁平 湿润 边缘不齐 有金属光泽 有生姜气味的灰绿色菌落 并形成透明溶血环最适生长温度35 4 不生长 42 可生长 铜绿假单胞菌的耐药性 耐药机制外膜通透性降低产生灭活酶或钝化酶主动外排系统将抗菌药物泵出胞外 本菌对氨苄西林 安美汀 四环素 优力新 一 二代头孢菌素 头霉素 大环内酯类 磺胺等天然耐药各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药 检验结果分析与报告 诊断一定要与临床表现相结合2治疗过程中 3 4天后重复药敏测试 如果是PDR PA 避开细菌的耐药机制的药物选择 氨曲南能逃离金属酶米喏环素 替加环素能逃离泵出机制亚胺培南R 美罗培南能逃离oprD缺失 可能有活性美罗培南R 亚胺培南能逃离泵出机制 可能有活性老药新用 粘菌素 多粘菌素对PDR PA有效 鲍曼不动杆菌 广泛分布于自然和医院环境中 通常不动杆菌对健康人体不致病 但对体弱者可引起感染 本菌能引起的医院获得性感染有增加的趋势 医院获得性感染最常见的是呼吸道或手术部位 应用器械或ICU的住院患者 鲍曼不动杆菌 下列特征可对其做预先鉴定 1 麦康凯平板上生长良好 菌落可呈轻微粉红色 2 氧化酶阴性3 氧化分解葡萄糖 产酸4 氧化分解乳糖 产酸5 无动力6 对青霉素耐药 临床意义 不动杆菌所致疾病包括肺炎 心内膜炎 脑膜炎 皮肤和伤口感染 腹膜炎和尿道感染等 不动杆菌对青霉素 氨苄青霉素耐药 大多数菌株对氯霉素耐药 对氨基糖苷类抗菌药物耐药的菌株也逐渐增多 不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同 所以每个分离菌株都应进行药敏试验 多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌 药物敏感试验及结果解释 Kirby Bauer法做药敏试验 药物的选择与假单胞菌抗生素的分组相同鲍曼氏不动杆菌 对全部氨基青霉素 一代二代头孢菌素和一代喹诺酮类抗生素天然耐药 经验用药粘菌素或多粘菌素B舒巴坦替加环素 米诺环素 多西环素 碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽寡养单胞菌 属于假单胞菌科的rRNA同源群 嗜麦芽寡养单胞菌 S maltophilia 分类 临床意义 为条件致病菌呼吸道 泌尿道 伤口等部位感染 菌血症及心内膜炎 在不发酵菌引起的感染中 仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 居临床分离阳性率的第三位 药物敏感试验及结果解释 治疗首选磺胺类 TMP SMZ 喹锘酮类 泰能 Imipenem 天然耐药药敏试验纸片法仅有三种抗生素 左氧氟沙星 米诺环素 复方磺胺有折点 其他药敏试验应选用肉汤 琼脂稀释法作MIC 或采用E TEST的方法 黄杆菌属临床意义 是条件致病菌医院感染的常见菌之一引起败血症 新生儿及婴幼儿的化脓性脑膜炎 药物敏感试验及结果解释 临床经验用药可选磺胺及大环内脂类的红霉素 临床上常见的脑膜炎败血黄杆菌及芳香黄杆菌等对广谱抗菌药有耐药性 所以最好 根据药敏试验选择用药 细菌实验室应对不同的细菌检验报告时间和内容应有相应的规定 并告诉临床各科 依此可防止不明原因的报告延迟应分两种报告形式 1 危重感染报告 2 常规报告 临床细菌室报告制度的规范 1 涂片报告 1 革兰染色 危重报告30 分钟报告 报告内容应包括染色反应 是细菌或真菌 细菌形态 有无细胞内吞嗜现象 有无菌丝 2 抗酸染色 报告抗酸染色阳性或阴性 菌量以加号表示 常规报告24h 危重报告1h 2 2 血液和无菌体液培养的报告制度 实行三级报告制度 第一级 培养液直接涂片结果 第二级 初步药敏结果和平皿菌落涂片结果 第三级 正式细菌鉴定和药敏报告 3 便培养 24小时可发出初始报告 72小时应报告药敏试验结果 根据检测范围报告检测结果 如未检测出沙门菌 志贺菌 错误报告 未见到致病菌 4 尿培养 可在24小时报告初始结果 包括菌落计数和可能细菌种类 如氧化酶阴性的革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌等 5 痰培养 24小时初始报告 报告内容包括痰标本是否合格 优势细菌 金葡菌 铜绿假单孢菌等特征明显细菌的鉴定结果 6 分泌物报告 24h初始报告 有无细菌生长 革兰阳性或阴性细菌或特征明显的细菌名称 根据涂片结果推测致病菌 微生物室与临床的沟通 由于微生物结果的滞后性加上临床标本分离微生物是否是致病菌在判断上存在一点的困难 因此临床医生不是很重视微生物的检查结果 这就需要临床微生物工作人员及时和临床医生沟通 让他们认识到临床微生物实验室的重要性 1 互相尊重 互相理解双方工作的重要性 临床一些疑似病例的确诊 应用抗菌药物的指导 都离不开临床微生物实验室的结论和报告 临床微生物实验室的病原微生物的检测报告 一些实验的结论