局部浸润麻醉在超普疝装置修补腹股沟疝的应用优秀毕业论文 参考文献 可复制黏贴.pdf

硕硕硕硕 士士士士 学学学学 位位位位 论论论论 文文文文 题题题题 目目目目 局部浸润麻醉在超普疝装置修补腹股沟疝的应 局部浸润麻醉在超普疝装置修补腹股沟疝的应局部浸润麻醉在超普疝装置修补腹股沟疝的应局部浸润麻醉在超普疝装置修补腹股沟疝的应 用用用用 英文英文英文英文题目题目题目题目 application of local anaesthesia in ultra application of local anaesthesia in ultraapplication of local anaesthesia in ultraapplication of local anaesthesia in ultra prolene hernia system inguinal hernia repairprolene hernia system inguinal hernia repairprolene hernia system inguinal hernia repairprolene hernia system inguinal hernia repair 姓名 袁柏祥 学号 200571018 所在学院 汕头大学医学院 导师姓名 隋梁 专业 临床医学 本硕连读 普通外科 入学日期 2005 年 9 月 答辩日期 2012 年 5 月 i 学位论文原创性声明学位论文原创性声明学位论文原创性声明学位论文原创性声明 本论文是我个人在导师指导下进行的工作研究及取得的研究成果 论文中 除了特别加以标注和致谢的地方外 不包含其他人或其它机构已经发表或撰 写过的研究成果 对本文的研究做出贡献的个人和集体 均已在论文中以明 确方式标明 本人完全意识到本声明的法律责任由本人承担 作者签名 日期 年 月 日 学位论文使用授权声明学位论文使用授权声明学位论文使用授权声明学位论文使用授权声明 本人授权汕头大学保存本学位论文的电子和纸质文档 允许论文被查阅和 借阅 学校可将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索 可 以采用影印 缩印或其它复制手段保存和汇编论文 学校可以向国家有关部 门或机构送交论文并授权其保存 借阅或上网公布本学位论文的全部或部分 内容 对于保密的论文 按照保密的有关规定和程序处理 作者签名 导师签名 日期 年 月 日 日期 年 月 日 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 ii 目录 学位论文原创性 使用授权声明 目 录 中英文对照表 摘 要 abstractabstractabstractabstract 前 言 1 第 1 章 临床资料与方法 3 1 1 研究对象和临床资料 3 1 2 局部浸润麻醉药物的配制和补片类型 3 1 3 疼痛评估方法 4 1 4 手术操作及局部浸润麻醉方法 4 1 5 观察指标 6 1 6 统计学方法 6 第 2 章 结 果 7 第 3 章 讨 论 9 3 1 腹股沟区的解剖学进展 9 3 2 腹股沟疝手术方式的发展 11 3 3 超普疝装置腹股沟疝无张力修补术 13 3 4 麻醉方式的改进 15 3 5 本次研究的病例中研究结果的分析 17 3 6 本研究的局限性及启示 18 第 4 章 结 论 19 论文参考文献 20 附录 1 图片 23 附录 2 综述 31 附录 3 手术视频比赛 46 个人简历 47 致谢 50 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 iii 中英文对照表 中文名 英文名 超普疝装置 ultra prolene hernia system uhs 普理灵疝装置 prolene hernia system phs 腹腔镜下腹腔内网片植入术 intraperitoneal onlay mesh ipom 腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术 transabdominal prepertitoneal prosthetic tapp 腹腔镜经腹膜外疝修补术 total extraperitoneal prosthetic tep 腹膜前腹股沟疝修补术 preperitoneal approach repair of inguinal hernias 耻骨肌孔 myopectineal orifice mpo 腹膜前间隙 bogros 间隙 preperitoneal space brogros space 浅筋膜 camper s fascia 深筋膜 scarpa fascia 精索腹壁化 parietalization of the elements of the spermatic cord 腹横筋膜 transversalis fascia 髂耻束 iliopubic tract 凹间韧带 interfoveolar ligament 髂腹下神经 iliohypogastric nerve 髂腹股沟神经 ilioinguinal nerve 生殖股神经 genitofemoral nerve 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 iv 局部浸局部浸局部浸局部浸润麻醉润麻醉润麻醉润麻醉在在在在超普疝装置修补腹股沟疝的超普疝装置修补腹股沟疝的超普疝装置修补腹股沟疝的超普疝装置修补腹股沟疝的应用应用应用应用 硕士研究生 袁柏祥 1 研究生导师 隋梁 2 1 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生 广东汕头 515041 2 北京大学深圳医院胃肠外科主任医师 硕士研究生导师 医学博士 广东深圳 518036 摘要摘要摘要摘要 目的 探讨局部浸润麻醉下超普疝装置 ultra prolene hernia system uhs 修补 腹股沟疝的手术过程中如何减轻患者在分离腹膜前间隙时的痛苦不适感及预防术后腹股 沟区慢性疼痛发生的方法 方法 采用 2 利多卡因 15ml 与 0 75 布比卡因 5ml 或 1 罗派卡因 10ml 用生理盐水稀 释至 60 65ml 的混合液为局部浸润麻醉药 分离腹膜前间隙之前向腹膜前间隙内注射以上 配制的局麻药 10 15ml 进行局部浸润麻醉 在手术过程中缝合固定补片 结扎缝线时询问 患者是否有疼痛感 结果 分离腹膜前间隙时感觉有明显疼痛的患者 nrs 评分 4 a 组 未向腹膜前 间隙注射局麻药 为 100 20 20 b 组 向腹膜前间隙注射局麻药 为 7 79 6 77 两组 患者统计学差异非常显著 p 0 01 手术过程中缝合固定补片 结扎缝线时有 18 56 18 97 的患者出现明显的疼痛感 当拆除结扎时伴有疼痛感的缝线后 该处的疼 痛感立即消失 但手术操作时间 住院时间 术中出血量 术后疼痛强度 术后疼痛持续 时间 术后并发症发生比例 复发情况比较 两组均无统计学差异 p 0 05 结论 分离腹膜前间隙之前向腹膜前间隙内注入局麻药进行局部浸润麻醉的方法 可 以明显减轻分离腹膜前间隙时给患者带来的痛苦不适感 采用局部浸润麻醉 术中可与患 者交流互动 能有效避免缝扎缝线所致的疼痛 因此 采用恰当的局部浸润麻醉和手术操 作方法 可以明显减轻局麻下超普疝装置修补腹股沟疝手术过程中患者的痛苦不适感 关键词 腹股沟疝修补术 局部浸润麻醉 超普疝装置 疼痛 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 v application of local anaesthesia in application of local anaesthesia in application of local anaesthesia in application of local anaesthesia in ultraultraultraultra prolene prolene prolene prolene hernia systhernia systhernia systhernia system em em em inguinalinguinalinguinalinguinal h h h hernia repairernia repairernia repairernia repair master graduate yuan baixiangmaster graduate yuan baixiangmaster graduate yuan baixiangmaster graduate yuan baixiang 1 1 1 1 supervisor sui liangsupervisor sui liangsupervisor sui liangsupervisor sui liang 2 2 2 2 1 1 1 1 shantou university medical college guangdong shantou 515041shantou university medical college guangdong shantou 515041shantou university medical college guangdong shantou 515041shantou university medical college guangdong shantou 515041 2 2 2 2 d d d deparepareparepartment of gastrointestinal surgery peking university shenzhen hospital guangdong tment of gastrointestinal surgery peking university shenzhen hospital guangdong tment of gastrointestinal surgery peking university shenzhen hospital guangdong tment of gastrointestinal surgery peking university shenzhen hospital guangdong shenzhen 518036shenzhen 518036shenzhen 518036shenzhen 518036 abstractabstractabstractabstract objectobjectobjectobject to explore how to relieve the sufferings of patients in separating preperitoneal space during inguinal hernia repair using ultra prolene hernia system under local anaesthesia and prevent postoperative chronic pain in the inguinal region methodsmethodsmethodsmethods the mixed solution consisted of 2 lidocaine 15ml 0 75 bupivacaine 5ml or 1 ropivacaine 10ml diluted to 60 to 65 ml with normal saline used as a local anaesthetic before separating preperitoneal space injecting the local anaesthetic 10 to 15 ml into the space for local infiltration when suturing and fixing mesh asking if the patients have feeling of pain of ligation resultsresultsresultsresults all of patients 20 20 100 felt apparent pain nrs 4 during separating preperitoneal space in group a no local anaesthetic infiltration of the preperitoneal space the patients were 6 6 77 7 79 in group b local anaesthetic infiltration of the preperitoneal space the difference is significant p 0 01 when suturing and fixing mesh 18 56 of patients 18 97 felt pain and the pain disappeared promptly after removing the stitch that causing pain while the operative time the time in hospital the operative bleeding the ache degree and duration of pain after operation the rate of complication and recurrence rate between two groups has no significant 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 vi differences p 0 05 conclusionsconclusionsconclusionsconclusions the method that injecting the local anaesthetic 10 to 15 ml into preperitoneal space before separating it can significantly alleviate the patient s pain during inguinal hernia repair under local anaesthesia we can ask if the patients have feeling of pain when suturing and fixing mesh to avoid the pain by that so adopting proper method of local anaesthetic infiltration and operation can significantly alleviate the sufferings of patients during inguinal hernia repair using ultra prolene hernia system under local anaesthesia keywordskeywordskeywordskeywords inguinal hernia repair local anaesthesia ultra prolene hernia system pain 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 1 前前前前 言言言言 腹外疝是外科学领域中的常见病和多发病 不但会给患者生活及工作带来不便的影 响 甚至病情严重发生疝内容物嵌顿及绞窄 给患者生命造成威胁 根据 fruchaud 耻骨 肌孔的解剖生理结构 发生在这一区域的腹外疝统称为腹股沟疝 因此广义的腹股沟疝应 该包括先天性睾丸鞘膜突未闭交通积液 腹股沟疝直疝 腹股沟斜疝 股疝和血管前疝等 腹股沟疝是各种疝中最常见的类型 约占腹外疝的 90 95 外科手术目前仍是治愈腹股 沟疝唯一有效的方法 根据不完全统计 全世界每年所进行的腹股沟疝修补术超过 2000 万例 腹股沟疝的终身患病率 男性约为 27 女性约为 3 根据美国健康统计中心 national center for health statistics nchs 资料显示 美国每年约有 70 万的腹 股沟疝病人接受手术治疗 而且接受手术治疗的病人数每年以 3 5 万的速度增长 1 2004 年英国有关流行病学显示 腹股沟疝发病率约为 1 4 每年约有 7 万人接受手术治疗 2 国内缺乏类似的大样本流行病学调查 据小样本调查显示腹股沟疝人群发病率约为 1 35 3 然而腹外疝尤其腹股沟疝以老年人最为常见 随着我国人口老龄化的进展 腹股 沟疝的发病率势必会越来越高 4 腹股沟疝外科经历了长达几百年的发展 回顾其发展历程就如同外科发展史的一个缩 影 外科发展史中的每一个划时代的里程碑无不与疝外科学发展息息相关 如解剖学理论 的建立 麻醉学的发展 无菌技术 抗生素的发明与使用 人工合成生物材料及腹腔镜技 术的应用等 腹股沟疝手术治疗的主要目的是人为地消除疝发生的薄弱区域 手术方式由高组织张 力的加强腹股沟管前壁到加强腹股沟管后壁 主要的经典修补术式有 bassini 修补术 marcy 修补术 mcvay 修补术 shouldice 修补术及 nyhus 后进路修补术等 传统腹股沟疝 修补方式曾主导疝外科近 100 多年的历史 其成绩世人也有目共睹 而且在今后很长的一 段时间内仍会作出巨大贡献 但这是一种高张力性的缝合 其强行将不同解剖结构 不同 层次的组织缝合在一起 既不符合解剖生理要求 对人体造成的创伤也大 又未达到加强 腹横筋膜薄弱缺损的目的 因组织结构张力大 术后疼痛明显 而且复发率高达 10 15 5 随着人工合成生物材料的发明应用 腹股沟疝无张力修补术已经成为了成人腹股沟疝治疗 的首选方法 其术后复发率仅为 1 3 2 7 6 代表的手术方式有 lichtenstein 单纯网片 无张力修补术 网塞加补片修补术 双层修补装置的无张力修补术 gilbert 术 等 腹 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 2 腔镜技术的应用 进一步拓宽了疝外科手术领域 腹腔镜的腹股沟疝修补技术主要有腹腔 镜下腹腔内网片植入术 intraperitoneal onlay mesh ipom 腹腔镜经腹腔腹膜前疝 修补术 transabdominal prepertitoneal prosthetic tapp 腹腔镜经腹膜外疝修补 术 total extraperitoneal prosthetic tep 等 传统腹股沟疝修补术因其高张力的缝合方法 必然需要术中维持患者腹壁结构松弛状 态 有利于手术操作顺利进行 因此传统的麻醉方式多采用硬膜外麻醉或全身麻醉 但由 于无张力腹股沟疝修补方式的出现及局部麻醉方法的改进 而且无张力修补术并不涉及腹 腔内脏器官 局部麻醉对区域神经的阻滞效果完全能够满足手术操作区域的需要 7 国外 文献 8 报道有 80 腹股沟疝修补术都在局麻下完成 由于大多数老年患者不同程度地合并 有其他器官疾病 必然给麻醉及手术带来一定风险 局部麻醉由于全身影响小 降低了手 术及麻醉的风险 减少了术后并发症 患者容易耐受 禁忌症少 拓宽了手术适应症 为 更多患者带来了手术治疗的机会 已成为腹股沟疝手术麻醉的首选方法 9 10 因为无张力修补术极低的复发率 因此目前衡量无张力修补术手术效果的指标逐渐从 传统的术后复发率大小转到手术创伤 术中及术后疼痛不适感 手术后近远期并发症上 11 腹股沟疝术后并发症主要围绕在术后腹股沟区慢性疼痛 术后疝复发 切口感染 周围组 织血肿及血清肿 缺血性睾丸炎或睾丸萎缩等方面 但由于术者对腹股沟区解剖生理的认 识差异及手术方式选择上的差异 上述近远期手术并发症发生率也存在明显差异 应用超普疝装置 uhs 行腹股沟疝无张力修补术是一种腹膜前腹股沟疝修补术 preperitoneal approach repair of inguinal hernias 手术修补的理念是针对耻骨 肌孔 myopectineal orifice mpo 的缺陷进行设计的 利用腹股沟管内环处斜疝疝囊 或腹横筋膜处直疝疝囊颈肩部作为进入腹膜前间隙 brogros space 的途径 通过前层 和后层补片共同来保护整个耻骨肌孔区域 因此分离腹膜前间隙非常重要 是手术成败的 关键 术中必须切开腹横筋膜 暴露腹膜外脂肪 分离足够大的腹膜前间隙空间容纳超普 疝装置圆形下片的充分展开 笔者随同导师开展局部浸润麻醉下行腹股沟疝超普疝装置的 无张力修补术 取得较好的治疗效果 但在实际临床工作中发现 在局部麻醉手术操作时 如果腹膜前间隙没有得到充分的浸润麻醉 分离腹膜前间隙时患者会有明显的疼痛不适 感 并且不能有效充分地分离腹膜前间隙到足够大的空间 如何减轻手术过程中分离腹膜 前间隙时患者产生的疼痛不适感 及如何有效降低因缝扎神经或骨膜引起的术后慢性疼痛 的发生 笔者随同导师在临床工作中进行了一些探讨 现将体会总结分析如下 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 3 第第第第 1 1 1 1 章章章章 临床资料临床资料临床资料临床资料与方法与方法与方法与方法 1 1 研究对象和临床资料 1 1 1 研究对象的入组标准和排除标准 入组标准 1 自愿参加本次临床研究的成人腹股沟疝患者 不论年龄 性别 腹 股沟疝的类型 2 按 1993 年 nyhus 12 在 ann surg 杂志和他主编的第 4 版 hernia 发 表的分类分型方法中的 型疝 排除标准 1 未成年患者 2 合并其他器官疾病 在内科治疗下仍未处于疾病 缓解期 3 嵌顿疝或绞窄疝 4 对人工合成生物材料过敏或拒绝使用人工补片的患者 5 对疼痛异常敏感的患者 6 其他对本研究有影响的因素 1 1 2 临床资料 2009 年 7 月至 2011 年 5 月我们治疗组收治的 97 例局部浸润麻醉下应用超普疝装置 的腹股沟疝修补患者 斜疝 87 例 直疝 10 例 男性 91 例 女性 6 例 均为单侧 其中 型疝 8 例 型疝 65 例 型疝 21 例 型疝 3 例 nyhus 的腹股沟疝分类分型方法 13 年龄 18 86 岁 平均年龄 47 岁 其中 23 例合并有各种类型的其他器官疾病 如 前 列腺增生 慢性支气管炎 高血压 糖尿病 慢性便秘 心脑血管疾病 肝硬化等 均为 腹股沟疝手术治疗的相对禁忌症 但在内科治疗控制下都处于疾病的缓解期 本组 97 例 腹股沟疝患者均全部治愈 术后随访 6 12 个月均无复发病例 2009 年 7 月至 2009 年 12 月共 20 例不进行腹膜前间隙浸润麻醉的为 a 组 对照组 其中合并其他疾病的有 5 例 2010 年 1 月至 2011 年 5 月共 77 例进行腹膜前间隙浸润麻醉的为 b 组 治疗组 其中合 并其他器官疾病的有 18 例 两组患者在性别构成 年龄结构 合并疾病及疝的分类分型 方面 差异无统计学意义 临床资料统计学上具有可比性 见表 1 1 1 2 局部浸润麻醉药物的配制和补片类型 1 2 1 局部浸润麻醉药物的配制 采用 2 利多卡因 15ml 与 0 75 布比卡因 5ml 或 1 罗派卡因 10ml 稀释至 60 65ml 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 4 表 1 1 两组患者临床资料 tab 1 1 the clinical data of two groups of patients 性别 疝分类 nyhus 分类 分组 例数 年龄 岁 合并疾病 男 女 斜疝 直疝 a 组 20 5 25 86 19 1 18 2 1 14 5 0 b 组 77 18 18 79 72 5 69 8 7 51 16 3 1 2 2 补片类型 补片采用美国强生医疗器械有限公司超普疝装置 uhs 它由下层补片 中间连接体 和上层补片构成 下片为直径 10cm 的圆形补片 底部有一层可吸收薄膜 上片为 6 12cm 长方形平片 见图 1 1 1 3 疼痛评估方法 我们采取的是疼痛评估方法中的数字疼痛评分法 numerical rating scale nrs 14 nrs 是由疼痛评估尺度法中的视觉模拟评分尺 visual analog scale vas 改良而成的 其中 0 表示无痛 10 表示最痛 数字越大表示疼痛越剧烈 要求患者从 0 到 10 的 11 个数 字中选择最能代表其疼痛强度的数字 其划分疼痛的严重程度标准是 轻度疼痛为 1 3 分 中度疼痛为 4 6 分 重度疼痛为 7 10 分 为解决此方法操作过程中尺度难以掌握的缺点 术前我们对患者进行疼痛评分的训练 1 4 手术操作及局部浸润麻醉方法 以男性患者为例 1 取患侧腹股沟管内环至外环之间平行于腹股沟管的斜切口 5 6cm 常规消毒铺巾后 首先用所配制的局麻药 10 15ml 从外环口向内环口行皮下注射浸润 并向髂前上棘方向皮 下扇型注射浸润 然后 从内环口向外环口行皮下注射浸润 充分麻醉浸润切口皮下组织 并向耻骨结节方向皮下扇型注射浸润 依次切开皮肤 浅筋膜 camper s 筋膜 及深筋膜 scarpa 筋膜 见图 1 2 2 在腹外斜肌腱膜下注射局麻药 2 3ml 切开腹外斜肌腱膜 于内环口向精索提睾肌内 注射局麻药 2 3ml 钝性分离腹外斜肌腱膜下间隙 第一间隙 上至腹内斜肌及腹横肌 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 5 联合肌腱下缘以上 下至腹股沟韧带 从耻骨结节处开始游离精索 找到并保护好髂腹股 沟神经 髂腹下神经及生殖股神经生殖支 不将神经特意游离 游离并显露疝囊 若为 型 型疝 直疝 疝囊不大 则直接游离疝囊至内环口 若为 型 型疝 疝囊过大 者 则将疝囊游离后近颈部横断 高位缝扎疝囊 在疝囊颈肩部环形注射局麻药 3 5ml 后 环形切开疝囊颈肩部腹横筋膜 暴露腹膜外脂肪 直疝相对简单 游离疝囊至基底部 直 疝疝环 环形注射局麻药后 环形切开疝囊颈肩部腹横筋膜 暴露腹膜外脂肪 至此 两 组患者的手术操作及局部浸润麻醉方法均相同 见图 1 3 图 1 4 3 因为斜疝疝囊与精索紧密联系 如为斜疝 必须把精索与疝囊及壁层腹膜分开 将 精索在内环口处与疝囊及腹膜充分游离 并继续向上方游离精索 4 5cm 使精索紧贴腹壁 这就是所谓的 精索腹壁化 parietalization of the elements of the spermatic cord 15 4 在分离腹膜前间隙之前 b 组从腹横筋膜切开处向腹膜前间隙内注射局麻药 10 15ml a 组不注射局麻药 待其充分浸润麻醉后 游离并用 alis 钳提起腹壁下血管 用 10 10cm 干纱垫从腹横筋膜切开处塞入 在腹壁下血管底面进行腹膜前间隙的分离 并可用手指辅 助游离腹膜前间隙及壁化精索 游离间隙的范围大致是耻骨肌孔的范围 上界是腹前外侧 壁的肌肉 下界为骨盆的骨性边缘 外侧界由髂腰肌 其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋 膜构成 内侧界由腹直肌和 henle 韧带组成 16 直径约 12cm 此操作必须仔细 避免损 伤腹壁下血管及闭孔动脉的分支 在分离腹膜前间隙过程中 我们会询问患者在此操作过 程中的主观疼痛感觉 见图 1 5 图 1 6 5 将强生 uhs 疝装置下层补片通过腹横筋膜切开处塞入腹膜前间隙并充分展开覆盖整 个耻骨肌孔 缝合腹横筋膜切开处 并缝合固定腹横筋膜与 uhs 补片连接部 2 3 针 然后 将上层补片平展于精索后方 补片的内侧缘超过耻骨结节 1 2cm 17 上缘超过腹内斜肌及 腹横肌联合肌腱下缘上 3cm 下缘至腹股沟韧带 外侧缘纵向剪开一豁口 通过豁口将腹 股沟管内的精索置于补片的前方 用2 0普理灵线燕尾式缝合豁口并固定在腹股沟韧带上 见图 1 7 图 1 8 图 1 9 6 用 5 号注射针从耻骨结节外上联合肌腱附着处向耻骨结节腱膜下穿刺注射局麻药 0 5 1ml 使耻骨结节腱膜隆起与骨膜分离 用 2 0 普理灵线缝合 2 针将补片与耻骨结节 腱膜固定 18 将补片上部用 3 0 薇乔线间断缝合 4 5 针固定于腹横肌上 结扎缝线时询问 患者是否有疼痛感 如果有 立即拆除该处缝线 用 2 0 普理灵线将补片下缘与腹股沟韧 带连续缝合至内环口水平 用 1 0 薇乔线间断缝合腹外斜肌腱膜 重建正常外环口大小 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 6 然后逐层缝合皮下组织 皮肤 见图 1 10 图 1 11 图 1 12 图 1 13 图 1 14 图 1 15 图 1 16 7 术后处理 术后普食 切口 500g 沙袋压迫 3 小时 1 5 观察指标 观察两组患者术中分离腹膜前间隙时有无明显疼痛感 nrs 评分标准 nrs 4 手术 操作时间 住院时间 术中出血量 术后疼痛强度 术后疼痛持续时间 术后并发症发生 比例 复发情况 1 6 统计学方法 采用 spss 17 0 软件对所得数据进行分析 计数资料使用 x 2检验 计量资料使用 t 检 验进行统计处理 数据以x s 表示 若 p 0 05 则两组指标差异有统计学意义 若 p 0 01 则差异有显著性 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 7 第第第第 2 2 2 2 章章章章 结结结结 果果果果 两组患者术中分离腹膜前间隙时感觉有明显疼痛的患者 nrs 评分 4 a 组 未向腹 膜前间隙注入局麻药 为 100 20 20 b 组 向腹膜前间隙注入局麻药 为 7 79 6 77 两组患者统计学差异非常显著 p 0 01 手术过程中缝合固定补片结扎缝线时有 18 56 18 97 的患者出现明显的疼痛感 当拆除结扎有疼痛感的缝线后 该缝合结扎处 的疼痛感立即消失 手术时间 住院时间 术中出血量 术后疼痛强度 术后疼痛持续时 间 b 组均少于 a 组 但两组数据之间无统计学差异 a 组出现 1 例阴囊积液 血清肿 b 组出现 3 例阴囊积液 血清肿 均因为患者疝囊较大并坠入阴囊 术中予横断疝囊 远 端旷置 术后予抬高阴囊 未进行积液抽吸 术后第 3 天逐渐吸收 术后患者切口疼痛轻 微 均未使用杜冷丁 术后普通饮食 术后 3 小时均能自行下床活动 术前未留置导尿管 术后均未出现尿潴留 无腹股沟区慢性疼痛 无切口感染 无切口血肿 无缺血性睾丸炎 无睾丸萎缩 无补片排斥反应 术后第七天站立位抬高患侧下肢及慢走两组腹股沟区均无 明显疼痛感 术后随访 6 12 个月均无复发病例 见表 2 1 表 2 1 两组患者术后各项指标比较 tab 2 1 date analysis between two groups of patients 观察指标 a 组 b 组 p 值 手术时间 min 48 6 4 46 5 9 住院时间 d 4 4 0 4 4 2 0 5 术中出血量 ml 3 5 1 3 3 2 1 1 术后疼痛强度 2 6 0 2 2 6 0 1 术后疼痛持续时间 d 1 4 0 3 1 3 0 3 术后并发症 n 术后慢性疼痛 0 0 血清肿 1 3 血肿 0 0 尿潴留 0 0 切口感染 0 0 睾丸萎缩 0 0 缺血性睾丸炎 0 0 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 8 补片排斥反应 0 0 复发 n 0 0 注 与对照组 a 相比 p 值均大于 0 05 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 9 第第第第 3 3 3 3 章章章章 讨讨讨讨 论论论论 自 1997 年人工合成生物材料 疝补片的发明应用以来 无张力腹股沟疝修补术以其 优越的治疗效果 已成为国内外成人腹股沟疝治疗的首选方法 无张力疝修补技术主要包 括开放性和腹腔镜手术 目前仍以开放性术式最为广泛 主要有平片修补 lichtenstein 网塞充填式修补和腹膜前间隙修补等等 随着对腹股沟区解剖的深入认识 前入路术式不 足的理解 腹膜前间隙修补理念的普遍认同 腹膜前间隙修补的优越性越来越显著 加之 超普疝装置明显的设计特点 笔者认为其将会成为引导腹膜前间隙修补术发展的主流术 式 同时由于麻醉方法的改良 局部浸润麻醉对区域神经的阻滞效果完全能够满足手术操 作区域的需要 使手术风险及麻醉风险将至最低 局部麻醉已成为腹股沟疝修补术的重要 麻醉方式 3 1 腹股沟区的解剖学进展 3 1 1 耻骨肌孔 mpo 的提出 解剖学的研究表明 在人类漫长的进化过程中腹股沟区会出现一个深层的缺乏骨骼肌 纤维保护的先天性生理薄弱区域 这正是腹股沟区域内各种类型疝发生的根本原因 这个 深层的薄弱区域首先由法国学者 fruchard 提出并命名为 耻骨肌孔 myopectineal orifice mpo 其后美国学者 wantz 法国学者 rivers 和 stoppa 同样强调了这一解 剖生理缺陷区域在疝外科学的重要性 耻骨肌孔是一个位于下腹部前壁腹股沟区域和骨盆 相连接处的卵圆形生理性裂孔 19 该区域是腹部 会阴生殖区及下肢之间的通道 股动静 脉 股神经 股管 精索 子宫圆韧带及各种腹股沟疝均可由此薄弱区通过 其缺乏骨骼 肌纤维的保护 仅由一层腹横筋膜来承受腹腔巨大的压力 当其薄弱或缺损是腹股沟疝发 生的根源 耻骨肌孔解剖结构上为一个独立的卵圆形孔隙 分为上 下 内 外 4 个边界 上界为腹前外侧壁的肌肉 浅层为腹外斜肌 深层为腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱下缘 下界为骨盆的骨性边缘 属于耻骨前界的一部分 被耻骨梳韧带及耻骨肌所覆盖 内侧界 由腹直肌及 henle 韧带 由腹直肌外侧缘下方向侧方延伸至耻骨结节 组成 外侧界由髂 腰肌 其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜构成 髂筋膜离开骨盆后于内侧增厚形成髂耻 弓 位于耻骨肌孔前面的腹股沟韧带将其分隔为上下两个区域 上区有直疝三角和内环 精 索或子宫圆韧带通过 腹股沟斜疝及直疝的发生就是因为该区域薄弱或缺陷引起的 下 区有股动静脉 股神经及股环通过 该区域的薄弱或缺陷会引起股疝及血管前疝的发生 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 10 由此可见 腹股沟区所有的疝均因为耻骨肌孔的薄弱或缺陷导致的 因此 从解剖学及生 理力学的要求 对整个耻骨肌孔的修补 加强腹横筋膜的薄弱或缺损区域 恢复其解剖连 续性和完整性 恢复腹股沟区正常的解剖结构及生理功能 才是最合理的 真正意义上的 全腹股沟疝修补方式 3 1 2 腹膜前间隙的重要性 1823 年正在巴黎大学攻读血管外科硕士的 bogros 最先在其硕士论文中提到腹膜前间 隙的概念 后来由 rouviere 20 继续补充完善 腹膜前间隙又称 bogros 间隙 21 是腹壁与 壁层腹膜之间空隙的一部分 其外侧为髂筋膜 前方为腹横筋膜 后方为壁层腹膜 其内 填充着疏松的脂肪组织 retzius 间隙也是腹壁与壁层腹膜空隙的一部分 又称膀胱前间 隙或耻骨后间隙 bogros 间隙是 retzius 间隙侧方的一个延伸 1970 年血管外科医师 taichle 和 tyson 证明了 bogros 间隙内没有血管 神经等实质性结构 仅除了少量的疏松 脂肪组织 因此从这个间隙能很容易地分离壁层腹膜与腹横筋膜 有利于腹膜前间隙的建 立 腹膜前间隙的意义在于它是后入路修补 nyhus stoppa 修补 腹腔镜修补 tapp 及 tep 和腹膜前修补 phs uhs 必经的通路或要分离的空间 是补片放置的空间 随 着现代对腹股沟区解剖学认识的深入 腹膜前间隙修补理念逐步得到疝外科学普遍的认 同 腹膜前间隙 bogros 间隙 的地位也越来越显得重要了 3 1 3 腹横筋膜的重新认识 腹横筋膜 transversalis fascia 是 aseley cooper 22 爵士在 1840 年首先描述的这 样一个解剖结构 在腹壁肌群腱膜后方有一层来自腹股沟韧带向上延续的薄层筋膜覆盖 此筋膜在腹股沟韧带中点上方约 2cm 处有一卵圆形裂隙 在男性有精索由此通过 在女性 有子宫圆韧带由此通过 当时 cooper 并没有提出腹横筋膜这一概念 直至 1844 年 其 在解剖学教科书将其定义进一步修改时正式命名此筋膜为 腹横筋膜 并通过观察髂骨 区及耻骨区的筋膜厚度 提出腹横筋膜在不同的部位的厚薄密度是不同的 而且认为腹横 筋膜由两层构成 外层与腹股沟韧带延续 内层则走行在精索及腹壁下血管后方 对于腹 横筋膜的解剖学认识一直存在很大的争议 有不少学者表示赞同 cooper 的观点 其中 arregui 23 和 skandalakis 24 等借助腹腔镜技术观察到腹横筋膜的双层结构 也有不少表示 质疑的 如 condon 25 和 mcvay 等 腹横筋膜是腹腔内筋膜的一个组成部分 26 腹腔内筋膜 里相邻每个部分都是相互连续的 腹腔内筋膜是覆盖在腹壁各肌肉深面的一层筋膜结构 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 11 由于其解剖部位不同而命名也各有差异 如 位于腹横肌深面的部分腹腔内筋膜称为腹横 筋膜 位于髂肌深面的部分称髂筋膜 位于盆腔内的部分称为盆筋膜 位于膈下部分就称 膈下筋膜等等 在腹股沟区 腹横筋膜外侧与腹股沟韧带相连 内侧与耻骨梳韧带延续 由于腹横筋膜的延续而形成的解剖结构 主要有精索内筋膜 腹壁下血管鞘 股血管前鞘 髂耻束 iliopubic tract 凹间韧带等 因腹横筋膜的双层结构 腹膜前间隙被腹横筋 膜前后层分隔为壁层和脏层两个间隙 前者有腹壁下血管 输精管 生殖股神经生殖支等 结构 后者无血管神经等实质性结构 仅除了少量的疏松脂肪组织 也就是前面所描述的 腹膜前间隙 因此要进入腹膜前间隙正确的层面就必须切开腹横筋膜后层 尽管在现代解 剖学认识上对腹横筋膜仍存在较大争议 但目前公认腹股沟管后壁的薄弱或缺损 即腹横 筋膜的薄弱或缺损 是腹股沟疝发生的主要原因 因此基于疝修补的要求 我们也必须重 新审视腹横筋膜的解剖生理作用 3 1 4 壁层腹膜的神经支配 腹膜前间隙的壁层腹膜由内脏感觉神经支配 内脏感觉神经虽然与躯体感觉神经在形 态结构上类似 但仍有明显的不同之处 1 痛阈较高 一般强度的刺激不引起主观感觉 但强烈的内脏活动则可产生内脏感觉 如外科手术中的牵拉 挤压等 2 内脏痛弥散 定位也不准确 3 2 腹股沟疝手术方式的发展 腹股沟疝手术方式经历了 100 多年的发展 手术方式由加强腹股沟管前壁 到缝合关 闭腹股沟管 再到腹股沟管后壁薄弱缺损区的修补加固 发展到应用人工合成生物补片进 行无张力修补 到现代腹腔镜技术广泛应用出现的腹腔镜疝修补术 手术修补所达到的组 织强度也逐渐由高张力到低张力再到无张力疝修补发展 修补层次由腹横筋膜前修补发展 到腹膜前间隙修补 腹腔内修补 修补理念也从平片无张力修补 仅加强腹股沟管后壁 到充填式无张力修补 既加强腹股沟管后壁 又修补内环缺损 再发展到腹膜前间隙修 补 加强腹股沟管后壁 内环 薄弱或缺损的腹横筋膜及耻骨肌孔 真正意义上的全腹股 沟区修补 疝修补数目从单纯一个疝的修补 到一次性修补腹股沟区所有疝可能发生的 区域 手术入路主要分为前入路和后入路 所谓的腹股沟疝前入路修补术主要指传统的经 典术式 如有张力的bassini修补术 低张力的shouldice修补术和无张力的lichtenstein 修补术 而腹股沟疝后入路修补术主要有开放式或腹腔镜下腹股沟疝腹膜前修补术 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 12 3 2 1 前入路修补术 前入路腹股沟疝修补术是传统的腹股沟疝手术方式 按组织解剖层次由皮肤开始逐渐 向深面切开 打开腹股沟管并游离精索 将疝囊游离后回纳腹腔进行修补 具有代表意义 的经典术式包括有张力的 bassini 修补术 低张力的 shouldice 修补术和无张力的 lichtenstein 修补术 尽管前入路修补方式从有张力到低张力再发展到无张力修补 其终 究没有对腹横筋膜及耻骨肌孔的薄弱或缺损进行修补加强 留下了术后复发的可能 传统 手术如 bassini 术和 shouldice 术 更是将不同解剖层次的组织结构强行牵拉 缝合 既 不符合解剖生理的要求 而且手术分离广泛 手术时间长 对人体造成的创伤大 因组织 结构张力大 术后疼痛明显 并发症多 而且术后复发率高 lichtenstein 修补术虽然纠正了组织张力问题 但其仍然无法避免因没有对耻骨肌孔 的薄弱或缺损修补而引起的术后股疝发生 因此前入路修补术这些本身固有的制约因素 必然影响其在疝外科领域的进一步发展 3 2 2 后入路修补术 后入路腹股沟疝修补术是相对前入路而言的另一种手术途径 又称为腹膜前修补术 其不同的是后入路切口并不是腹股沟管体表投影的位置 而是从内环口上方腹横肌深面切 开腹横筋膜进入腹膜前间隙 从腹股沟管后壁处理疝囊并行修补 手术过程不打开腹股沟 管 不强调精索的游离 相对而言减少了手术对腹股沟管解剖生理功能的影响 减少损伤 精索血管神经 输精管的可能 后入路修补理念最早于 1886 年由英国 annandale 医师提 出 因其与当时流行的统治疝外科领域的传统经典的 bassini 修补术截然相反 因此一直 被视为另类 1920 年 cheatle 首次描述了整个腹膜前修补术的手术过程 1936 年 henry 在 cheatle 的基础上对术式进行了改良 1960 年 nyhus 在 mcevedy 的基础上逐渐发展成 现在具有代表意义的 nyhus 后进路修补术 近年来腹膜前修补术是疝外科领域的一个热点 研究对象 目前较有代表性的术式主要有开放性的 nyhus 术 stoppa 术 kugel 术 下腹 正中切口的腹膜前修补术 open total extraperitoneal prosthetic open tep phs 及 uhs 术 腹腔镜辅助的腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术 tapp 腹腔镜经腹膜外疝修补 术 tep 腹膜前修补术因其建立在对腹股沟区解剖结构及薄弱缺损区域的深刻理解上 强调修补耻骨肌孔 因此笔者也认为腹膜前修补术将是现代疝外科学最有发展潜力的修补 方式 汕头大学医学院 2005 级临床医学 本硕连读 硕士研究生学位论文 13 3 3 超普疝装置腹股沟疝无张力修补术 3 3 1 超普疝装置结构特点 超普疝装置 ultra prolene hernia system uhs 是美国强生医疗器械有限公司基于 美国疝外科学专家 gilbert 医生在 20 世纪 80 年代所设计的普理灵疝装置 phs 的基础 上经过升级 改造发展而成的 phs 是由不可吸收的聚丙烯材料制成的由下层补片 中间 连接体和上层补片构成的三合一疝修补装置 由于不可吸收的人工生物合成材料都存在一 个共同点 就是术后体内异物残留 术后患者在一定程度上会有相应手术区域的异物感和 不适感 uhs 由下层补片 中间连接体和上层补片构成 下片为直径 10cm 的圆形补片 底 部有一层可吸收薄膜 上片为 6 12cm 长