上消化道出血及护理

上消化道出血及护理 Uppergastrointestinalhemorrhage 一 概念上消化道出血 屈氏韧带 TreitzLigment 以上 食道 胃 十二指肠 胰 胆 胃空肠吻合术后的空肠上段 上消化道大出血 数小时内 1000mL或20 常伴急性周围循环衰竭 死亡率10 病因误诊率20 二 病因常见病 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食道胃底静脉曲张 胃癌 前三者占全部出血原因的90 消化性溃疡 首位 侵及底部肉芽组织的血管 与高胃酸密切相关 Du Gu 可有 无病史 急性胃粘膜损伤 急性出血性胃炎 应激性溃疡 病因 邻近器管疾病 胆道出血 胰腺癌 炎 动脉瘤 纵隔肿瘤破入食道 全身疾病 血液病 尿毒症 血管疾病 结缔组织病 血管畸形 血管瘤 动静脉畸形 其他 食管贲门粘膜撕裂症 十二指肠炎 食管炎 三 临床表现 1 呕血与黑粪 haematemesisandmelaena 是上消化道出血的特征性表现 二者关系 1 上消化道出血均有黑粪 呕血不定2 幽门以下出血 一般只黑便 无呕血 幽门以上出血 常有呕血 3 出血量大 速度快 呕血黑便出血量小 速度慢 黑便 临床表现 呕血颜色棕褐色 咖啡色 血液经胃酸作用形成正铁血红素 鲜红色 出血速度快 未与胃酸充分作用 黑便柏油样便 典型 血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 例外 上消化道出血速度快 量大 暗红色 鲜红色下消化道出血量小 速度慢 黑便 临床表现2 失血性周围循环衰竭 症状 头昏 心悸 出汗 恶心 口渴 黑朦 晕厥等 排便后站立时晕倒 体征 P 120次 分 脉压缩小 30mmHg BP 收缩压 80mmHg 皮肤湿冷 静脉塌陷 烦躁不安 意识模糊 尿量减少等处理不及时 死亡 临床表现3 发热 38 5 C 持续3 5天机制 过去 肠道血液吸收后引起 但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热 目前 周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能障碍 临床表现4 氮质血症血液BUN 肠源性氮质血症 6 7mmoL L出血后数小时开始上升 24 48小时达高峰 3 4日降为正常机制 肠源性 肾脏血流量减少 肾脏排泄减少 临床表现5 血象早期 RBC 红细胞 Hb 血红蛋白 MCV 红细胞平均体积 无变化3 4小时后 RBC Hb MCV均下降2 5小时后 WBC 白细胞 1 2万 2 3天恢复正常 脾亢者WBC 白细胞 不升或降低 24小时左右 网织红细胞 周围血中可见晚幼红细胞 实验室及辅助检查 一 实验室检查1 血常规 急性失血早期可无明显变化 由于周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布的代偿 约在4 12小时后红细胞计数 血红蛋白浓度才出现不同程度下降 大出血后2 5小时白细胞数增高 血止后2 3天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 由于常伴脾功能亢进 白细胞增高不明显 甚至白细胞与血小板计数偏低 上消化道出血后均有急性失血性贫血 出血6 12小时后红细胞计数 血红蛋白浓度及血细胞比容下降 上消化道出血后2 5小时 白细胞数增高 止血后2 3天降至正常 2 大便隐血试验呈强阳性 3 肝功能试验 肝硬化病人有肝功异常 血胆红素增高 多提示胆道疾病 肝硬化 壶腹部肿瘤等 内窥镜检查 是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法 多主张出血后24 48小时内进行急诊检查 除明确出血部位和病因诊断外 还可通过内镜进行止血治疗 X线钡餐检查 X线钡餐检查有助于某些消化系统病变的诊断 特别是对消化性溃疡的诊断帮助较大 但出血期间做此检查可加重出血 最好在出血已停止和病情基本稳定数天进行 虽然诊断价值不如胃镜 但它无痛苦 易于被病人接受 可用于胃镜检查有禁忌症者 选择性动脉造影 若上述辅助诊断未能确诊时出血病因时 可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 一般主张在出血活动期进行 可发现造影剂溢出的部位 血管畸形或肿瘤血管影像 还可同时行介入止血治疗 对急诊手术前定位诊断亦很有意义 四 诊断上消化道大量出血的确立根据呕血 黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现 血红蛋白含量 红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据 可做出上消化道出血的诊断 出血量的估计1 成人每日消化道出血 5 10ml时粪便隐血试验出现阳性 2 每日出血量50 100ml时可出现黑粪 3 胃内贮积血量在250 300ml时可引起呕血 4 一次出血量不超过400ml时 一般不引起全身症状 出血量超过400 500ml 可出现全身症状 短期内出血量超过1000ml 可出现周围循环衰竭表现 5 平卧位改为坐位时出现血压下降 下降幅度大于15 20mmHg 心率加快 上升幅度大于10次 分 提示血容量不足 是紧急输血的指征 6 如收缩压低于80mmHg 心率大于120次 分 即已进入休克状态 属严重大量出血 需积极抢救 诊断 出血是否停止的判断下列情况提示继续出血或再出血 反复呕血 黑便甚至呕血鲜红 粪便暗红 肠鸣音亢进 2 周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化 3 RBC 红细胞 Hb 血红蛋白 MCV 红细胞平均体积 持续下降 网织红细胞持续上升 4 在补液与尿量足够的情况下 BUN 血尿素氮 持续或再次上升 诊断 可能再出血的判断1 48小时未再出血 再出血的可能性小 2 食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大 3 出血量大 速度快者再出血可能性大 4 有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大 一般急救措施 患者应卧位休息 严密监测生命体征 保持呼吸道通畅 避免呕血时血液吸入引起窒息 必要时吸氧 活动出血期间禁食 积极补充血容量 为预防和治疗出血性休克 应尽快补充血容量 同时 积极纠正酸碱平衡失调 输液开始宜快 可用生理盐水 右旋糖酐或其他血浆代用品 紧急输血指征 患者改变体位时出现晕厥 血压下降和心率加快 收缩压低于90mmHg 或较基础压下降25 血红蛋白 70g L或血细胞比容 25 输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定 尿量是有价值的参考指标 护理 1 及时补充血容量迅速建立两条静脉通道 及时补充血容量 抢救治疗开始滴速要快 但也要避免因过多 过快输液 输血引起肺水肿或诱发再出血 从而加重病情 2 加强基础护理体位护理 出血期间绝对卧床休息 采取平卧位 头偏向一侧 防止因呕血引起窒息 饮食护理 严重呕血或明显出血时 必须禁食 24h后如不继续出血 可给少量温热流质易消化的饮食 病情稳定后 指导患者要定时定量 少食多餐 避免进食粗糙 生冷 辛辣等刺激性食物 同时要禁烟 酒 浓茶和咖啡 口腔护理 每次呕血后 及时做好口腔护理 减少口腔中的血腥味 以免再次引起恶心 呕吐 同时能增加患者舒适感 皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁 干燥 呕血 便后及时清洁用物 3 心理护理心理护理是指在护理全过程中 由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态 以达到其自身的最佳身心状态 其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系 并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估 患者对疾病缺乏正确认识的前提下 易产生紧张恐惧的情绪而加重出血 尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担 感到前途暗淡 消极悲观 对治疗失去信心 4 用药指导严格遵医嘱用药 熟练掌握所用药物的药理作用 注意事项及不良反应 如静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0 25mg作为负荷量 而后立即进行以每小时0 25mg的速度持续静脉给药 当两次静脉给药间隔大于3 5分钟的情况下 应重新静脉注射0 25mg 以确保给药的连续性 当注射速度超过每分钟0 05mg时 病人会发生恶心和呕吐现象 因此尽量通过静脉泵给药 换药间隔尽量不要超过3分钟 另遵医嘱补钾 输血及其他血液制品 5 三腔二囊管压迫止血的护理插管前检查有无漏气 插管过程中必须经常观察患者面色 神志 插管后要保持胃气囊压力为50mmHg 70mmHg 食管气囊压力为35mmHg 45mmHg 密切观察引流液的颜色和量 置管24h后宜放出气囊气体 以免压迫过久可能导致黏膜坏死 鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步 目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施 6 对症护理发绀者应吸氧 休克者注意保暖 精神紧张者给予安定 肝病者禁用巴比妥类 吩噻嗪类及吗啡 健康指导 健康指导向家属宣教一些本病的常识 使之对治疗过程有一定的了解 取得家属配合 并协助医生解决一些实际问题 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施 出现呕血或黑便时应卧床休息 保持安静 减少身体活动 帮助掌握有关病证的