高危药品合理使用

高危药品合理使用 南充市中心医院药学部唐捷 医疗风险无处不在 药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成伤害但又可避免的行为之一 2002年全国各级人民法院受理的170万个医疗诉讼案件中 涉及药物纠纷的案件占37 风险 高危药品管理和风险防范是医院面临的重大课题 2006年中国医院协会公布的首个中国患者安全目标包括 提高用药 高危药品 的安全性 2009年卫生部在 医疗机构药学部门建设与管理 和 卫生部医院药事管理检查项目与评价标准 征求意见稿 中明确提出医疗机构要加强高危药品的管理 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 评审标准评审要点3 5 1对高浓度电解质 易混淆 听似 看似 的药品有严格的贮存要求 并严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 3 5 1 1严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 1 严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度 2 有麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域 标识和贮存方法的相关规定 3 相关员工知晓管理要求 并遵循 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域 标识和贮存方法相关规定 符合率100 3 5 1 2有高浓度电解质 听似 看似等易混淆的药品贮存与识别要求 1 对高浓度电解质 化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定 2 对包装相似 听似 看似药品 一品多规或多剂型药物的存放有明晰的 警示标识 3 相关员工知晓管理要求 具备识别技能 对包装相似 听似 看似药品 一品多规或多剂型药物做到全院统一 警示标识 符合率100 什么是高危药品 高危药品概念的提出 1995 1996年间 美国的医疗安全协会 ISMP 对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调查 共有161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错 结果表明 大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的 ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为 高危药物 其特点是出现的差错可能不常见 而一旦发生则后果非常严重 首次提到高危药品 但当时未明确具体的药品目录 高危药品的概念 美国医疗安全协会 ISMP 给出定义 高危药物 high alertmedication 亦称为高警讯药物 即指药理作用显著且迅速 易危害人体的药品 若使用不当会对患者造成严重伤害和死亡的药物 高危药品的特点北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出 高危药品 概念 高危药品的特点1 药理作用显著且迅速 易危害人体的药品 2 高危药品即药物本身毒性大 不良反应严重 或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品 3 出现差错可能并不常见 而一旦发生则后果非常严重 高危药品的目录不是一成不变的 根据ADR情况做调整2001年 美国医疗安全协会 ISMP 最先确定的前5位高危药物分别是 胰岛素安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药 肝素 高浓度氯化钠注射液 0 9 2003年 2008年美国医疗安全协会 ISMP 公布了包含19类及13项特定药物的高危药物目录 并逐年更新 2012年美国医疗安全协会修订的高危药品目录 1静脉用肾上腺素受体激动剂 如肾上腺素 去氧肾上腺素和去甲肾上腺素 2静脉用肾上腺素受体拮抗剂 如普奈洛尔 美托洛尔和拉贝洛尔 3吸入或静脉全身麻醉药 如丙泊酚和氯胺酮 4静脉用抗心律失常药 如利多卡因和胺碘酮 5抗血栓药物 抗凝药 包括华法林 低分子肝素 注射用普通肝素 Xa因子抑制剂 如戊聚糖 直接凝血酶抑制剂 如阿加曲班 比伐卢定 达比加群酯 来匹卢定 溶栓药物 如阿特普酶 瑞替普酶 替奈普酶 糖蛋白 b a抑制剂 如埃替非巴肽 6心脏停搏液7胃肠外和口服化疗药8高渗葡萄糖注射液 20 或以上 9腹膜透析液和血液透析液10硬膜外或鞘内注射药11口服降糖药12静脉用改变心肌力药 如地高辛和米力农 13皮下注射用和静脉用胰岛素14脂质体药物 如两性霉素脂质体 和常规相似物 如两性霉素B去氧胆酸盐 15静脉用中度镇静药物 如咪达唑仑 16儿童口服用中度镇静药物 如水合氯醛 17静脉 透皮和口服阿片类镇痛药物 口服类包括浓缩液 即刻和持续释放剂型 18神经肌肉阻断药 如琥珀酰胆碱 维库溴胺和罗库溴胺 19静脉用造影剂20肠外营养21100mL或更大体积的灭菌注射用水 供注射 吸入或冲洗用 22高浓度氯化钠注射液 0 9 特殊药物 静脉用依前列醇 硫酸镁注射液 甲氨蝶呤片 口服 非肿瘤用途 阿片酊 缩宫素注射液 硝普钠注射剂 氯化钾注射液 磷酸氢二钾注射液 异丙嗪注射液 垂体后叶素 静脉用和骨内用 2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物 我国高危药品管理新进展 为了切实加强高危药品管理 2012年3月 中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录 同时结合我国医疗机构用药实际情况 制订了 高危药品分级管理策略及推荐目录 以下简称 目录 各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法 目录只能扩充不能减少 管理级别只能升高不能降低 我国高危药品管理新进展 推荐高危药品统一标识该标识用于医疗机构高危药品管理 可制成标贴粘贴在高危药品储存处 也可嵌入电子处方系统 医嘱处理系统和处方调配系统 以提示医务人员正确处置高危药品 我国高危药品管理新进展 确立高危药品分级管理策略高危药品的管理可以采用 金字塔式 的分级管理模式 高危药品分级管理目录 A级高危药品A级高危药品是高危药品管理的最高级别 是使用频率高 一旦用药错误 患者死亡风险最高的高危药品 医疗单位必须重点管理和监护 1静脉用肾上腺素能受体激动药 如肾上腺素 2静脉用肾上腺素能受体拮抗药 如普萘洛尔 3高渗葡萄糖注射液 20 或以上 4胰岛素 皮下或静脉用5硫酸镁注射液6浓氯化钾注射液 A级高危药品 7100ml以上的灭菌注射用水8硝普钠注射液9磷酸钾注射液10吸入或静脉麻醉药 丙泊酚等 11静脉用强心药 如地高辛 米力农 12静脉用抗心律失常药 如胺碘酮 13浓氯化钠注射液14阿片酊 A级高危药品管理措施 A级高危药品管理措施1 应有专用药柜或专区贮存 药品储存处有明显专用标识 2 病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋 药品核发人 领用人须在专用领单上签字 3 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危 双人核对后给药 4 A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药 超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字 5 医生 护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息 B级高危药品目录 是高危药品管理的第二层 包含的高危药品使用频率较高 一旦用药错误 会给患者造成严重伤害 但给患者造成伤害的风险等级较A级低 1抗血栓药 抗凝剂 如华法林 2硬膜外或鞘内注射药3放射性静脉造影剂4全胃肠外营养液 TPN 5静脉用异丙嗪6依前列醇注射液 B级高危药品目录 7秋水仙碱注射液8心脏停搏液9注射用化疗药10静脉用催产素11静脉用中度镇静药 如咪达唑仑 12小儿口服用中度镇静药 如水合氯醛 13阿片类镇痛药 注射给药14凝血酶冻干粉 B级高危药品管理措施 1药库 药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识 2 护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危 双人核对后给药 3 B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药 超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字 4 医生 护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息 C级高危药品目录 是高危药品管理的第三层 包含的高危药品使用频率较高 一旦用药错误 会给患者造成伤害 但给患者造成伤害的风险等级较B级低1口服降糖药2甲氨蝶呤片 口服 非肿瘤用途 3阿片类镇痛药 口服4脂质体药物5肌肉松弛剂 如维库溴铵 6口服化疗药7腹膜和血液透析液8中药注射剂 C级高危药品管理措施 1 医生 护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息 2 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代 高危药品潜在风险分析 拟交感神经药 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 去甲肾上腺素等 高血压 皮肤坏死 心律失常 血液动力不稳异丙嗪注射液 气急或呼吸困难 心率加快 肌肉痉挛高渗葡萄糖注射液 静脉炎 反应性低血糖 高血糖非酮症昏迷 电解质紊乱细胞毒化药品 死亡 多种不良反应脂肪乳 氨基酸等高渗性营养药渗漏于皮下易致细胞脱水造成局部组织坏死 高危药品潜在风险分析 哌替啶注射液 镇静 呼吸抑制 急性中毒昏迷吸入用全身麻醉药 心跳骤停磷酸氢二钾注射液 高磷血症 低钙血症 肌肉颤搐咪达唑仑注射液 血压下降 呼吸抑制 成瘾 停药综合症神经肌肉阻滞剂 维库溴铵 阿曲库铵等 剂量过大易引起气道不畅 呼吸衰竭 心脏骤停钆喷酸葡胺注射液 肾纤维化 肾衰竭抗血栓药物 抗凝药 不可肌注 禁用于出血或止血障碍 使用期间不可进行硬膜外或椎管外麻醉 高危药品对医护人员的危害 细胞毒性药物 致敏性药物 抗菌药物在操作过程中易对医护人员产生危害 应做好对操作人员的职业防护措施 大量的细胞毒性药物和致敏性药物在配置时产生的气雾会对操作者造成潜在危害 将这些配置时能产生职业暴露危险或危害的药品定义为危害药品 危害药品强调被伤害的对象是操作者而非患者 危害药品在配置过程中 会对工作人员产生致畸 致癌 致敏等危害 化疗药物中的细胞毒性药物 抗菌药物等在操作时易产生气雾 都属于危害药品 应做好对操作人员的防护 大剂量环磷酰胺导致患者死亡1993年11月14日 一名39岁乳腺癌患者接受环磷酰胺化疗 是一个I期临床治疗方案试验 环磷酰胺的剂量是1 0g m2 每天一次 连续4天 总剂量4g m2 治疗19天后 患者死亡 几个星期后 研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为 4g m2 4天 该药常规剂量是成人单药0 5 1 0g m2 iv qw 连用2次 休1 2w重复 事后不久 该院又发一起CTX过量事件 患者发生严重的心脏损害 美媒体持续报道两起事件 随后的三年中28次出现在头版 社会影响巨大 高危药品典型案例分析 回顾分析 医嘱错误和未实行双人核对 治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能 事故原因 高危药品典型案例分析 长春新碱误用于鞘内注射长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤 只能通过静脉途径给药 1968年 SchochetS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例 一名2岁半的女孩患有急性淋巴性细胞白血病 ALL 化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱 然而 长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内 尽管医生采取了脑脊液置换 但患者还是出现了致命的神经毒性反应 3d后死亡 目前 全球报告的长春新碱鞘内注射至少有55例 高危药品案例分析 2007年7 8月间 我国多省市报告部分白血病患者鞘内注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后 出现了神经损害症状 调查结果表明 上述神经损害与部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原料中混入了微量的长春新碱有关 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤 只能通过静脉途径给药 此次事件共给130多位患者造成严重伤害 高危药品典型案例分析 500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注 当意识到错误时 发现病人出现血尿 约400ml已经进入体内 病人发生肾功能损害 肌酐浓度从90 mol L上升到400 mol L 送入ICU抢救 药师评析 1病房药品的摆放混乱无序 在紧急情况或繁忙情况下易抓错 2护士在执行医嘱时未严格双人核对3建议 灭菌注射用水标签上做 警告 灭菌注射用水 仅作药物溶剂使用 不得直接静脉输注 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水 高危药品典型案例分析 某大学生流感样症状 急诊时给与异丙嗪注射液 患者感到剧痛 并试图拔除静脉管 并告诉护士 可能出错了 护士安慰她没事 离开了房间 患者发现胳膊和手指变紫 起泡 住院30天 患指逐渐变黑 萎缩 最终 拇指和食指被截肢 异丙嗪注射液静脉注射 药师评析 H1受体拮抗剂 临床用于抗过敏 镇静 晕动病恶心 呕吐等 该药含有苯酚 pH4 5 5 是强发泡剂 说明书推荐给药途径是肌内注射 在特殊紧急情况下也可缓慢静注 目前大多数医院采用的途径 并建议 浓度不要超过25mg ml给药速度不要超过25mg min确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感 立即停止注射 高危药品案例分析 某医院手术间 一位外科医师要求以1 利多卡因加肾上腺素1 100000作为局部麻醉药注射 护士配好药物后 该医师将药物注入手术部位 注射后 患者立即出现心律失常 并最终导致心搏骤停 尽管采取了全面复苏措施 但该患者最终死亡 事件发生后的调查显示 该注射器中所含的肾上腺素浓度为1 1000 而并非局部麻醉所用的1 100000 追溯原因发现 由于药房局部麻醉所用的肾上腺素1 100000缺货 所以所用的肾上腺素1 100000全部由手术室通过稀释肾上腺素1 1000提供 手术室将肾上腺素1 1000装在无菌容器中 护士需要使用时再从中抽取 但手术护士的操作被中途打断 她将肾上腺素1 1000抽入注射器后 将没有标记浓度的注射器放在后面的工作台上 并未将其稀释 而稍后当医师需要注射局部麻醉药时 该护士将肾上腺素1 1000递给了外科医师 高危药品案例分析 某医院医师在开具电子处方时误将 阿糖腺苷 点选为 阿糖胞苷 该用药错误共累及9例儿科患者 大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐 腹泻 发热等症状 部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹 大便出血等情况 患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响 该事件中 由于药品名称相似 医师在电子处方系统内开具处方时发生错误 同时 药师在调剂患者药品 以及护士在给药环节均未能及时发现 并阻止这一错误的发生 为患儿带来不良影响 点评在上述两个案例中 用药错误既涉及处方环节也包括用药环节 但相似的一点是 用药错误都造成了严重的后果 由此可见 在临床工作中 我们要格外关注这些一旦发生用药错误 即可能带来严重后果的药物 高危药品案例分析 高危药品肝素是儿科输液封管常用药物 使用浓度一般为1 10单位 毫升 在美国发生过多起儿童使用肝素超量引起的不良事件 2006年9月 印第安那州6名婴儿使用肝素超剂量1000倍 结果3例存活 3例死亡 2007年11月 加利福尼亚州3名婴儿使用肝素超剂量1000倍 2008年7月 得克萨斯州17名婴儿在新生儿监护病房 重症监护病房 使用肝素超剂量 上述事情产生的原因是由于肝素的包装虽然相似 但剂量却相差较大 小剂量包装的含量为10单位 毫升 大剂量包装的含量为10000单位 毫升 两者相差1000倍 使用不当即会造成严重危害 高危药品案例分析 急诊医师为患者处方血凝酶粉针剂 收费处工作人员收费为凝血酶干粉 急诊药房药师在审方核发时按照电脑收费记录发药 未仔细核对处方 患者取药后 护士在核对时也没有发现错误 而将禁用于静脉注射的凝血酶冻干粉按血凝酶的医嘱给患者注射 注射后患者出现肢体麻木 青紫 护士再次核对发现处方和用药不符 立刻抢救 点评 血凝酶为蛇毒分离提纯而得 为高危药品 可静脉和肌肉注射 而凝血酶为牛血或猪血中提取的凝血酶原 经激活而得的供口服或局部止血用凝血酶的无菌冻干制品严禁静脉注射 在本案例中 处方收费环节 药师调剂环节和护士给药环节均出现错误 最终导致严重用药差错的发生 可见 高危药品的管理不仅仅涉及医务人员 收费处工作人员也应警惕 高危药品安全使用涉及的范围 1 用药过程医师开写处方 不合理用药 书写错误 药师处方调配 审方 取药 标示用法 用药指导 护士给药阶段 溶媒 途径 速度 浓度 用药监测阶段2 药品质量采购 运输 贮存3 医务人员与患者的安全意识 药师应承担起用药安全责任 药师是药品提供者 药品信息的传播者和药品安全性监测者 药师在高危药品使用管理中的职责1 编辑整理符合本医疗机构实际情况的高危药品目录及管理制度 2 合理储存高危药品并安全发放高危药品 3 处方医嘱审核 通过对门诊和住院处方的审核可以加强临床用药监测 提高医疗质量 4 向医护人员 患者及患者家属提供及时 准确 可靠的用药信息 把最新的高危药品用药信息及时反馈给医生和患者 5 做好用药教育及高危药品的宣教工作 提高医护人员的用药安全意识 药师应承担起用药安全责任 1 制定高危药物管理制度与使用流程要做到高危药物管理的有效与科学 建立完整的管理制度与流程是非常必要的 药学部门要根据医院高危药物的使用状况 结合自己医院的管理与使用实际 制定符合医院实际需要的高危药物管理范围与使用流程 全院实施统一的 醒目的标识 实现统一存放 专人管理等 从制度上堵塞使用与管理的漏洞 药师应承担起用药安全责任 2 加强对高危药物的储存管理目前 高危药物的储存有多个环节参与 如库房 药房及病区等 存在点多面广的特点 很容易出现管理漏洞 尤其是在病区使用高危药物 这就需要药师充分发挥自己的专业优势 进入病区参与查房时 关注高危药物的储存情况 向护士宣传高危药物的储存知识 做好病区高危药物与普通药物标识的区分 确保高危药物单独储存 药师应承担起用药安全责任 3 加强病区使用高危药物的管理高危药物能不能正确使用 是影响患者用药安全的重要环节 但是在日常病区使用中这一步却往往被忽视 因为高危药物从药房发到病区后 很容易失去控制 由于药物在病房使用环节的管理权主要集中在医生和护士手中 他们是药物使用的最后执行者 如果稍有疏忽 给患者使用出错 将会直接造成对患者的伤害 有时甚至是难以弥补的危害 所以临床药师要经常深入到病房 与医生和护士一起把好高危药物的使用关口 药师应承担起用药安全责任 4 严格审核评价高危药物处方在高危药物的管理中 临床药师把好处方审核关 也是非常重要的 有很多差错 都是可以通过处方审核提前被发现和杜绝的 因此临床药师在审核评价处方时 要对高危药物特别关注 除了根据 处方管理办法 进行审核外 还应该根据高危药物管理制度和管理流程 进行必要的审核 药师应承担起用药安全责任 5 定期总结发布高危药物预警信息对高危药物的使用建立预警机制 是防范和减少高危药物使用差错的重要举措 临床药师要及时对全院高危药物的使用情况进行动态分析 就使用的品种 数量 人群及容易出现的问题等进行总结分类 对出现的使用安全漏洞 及时在全院发出预警 制定高危药物防范差错措施 提高全院医务人员的警惕性 高危药品的储存管理 1 高危药品院