室壁瘤

2017第二季度病例讨论 四十五病区张笑 室壁瘤 CONTENTS Thisisagoodspaceforashortsubtitle 01病例分析 02室壁瘤 03临床表现 04治疗及护理 01 病例分析 患者 亓荣富 男 69岁主诉 发作性胸痛 胸闷一年余 加重20小时现病史 患者1年前无明显诱因休息时出现胸痛 疼痛性质为隐痛 疼痛向后背放射 伴胸闷 心慌大汗及濒死感 持续十余分钟后症状自行缓解 当地医院就诊 以 冠心病 心绞痛 住院治疗 出院后服用 阿司匹林 他汀类 硝酸酯类药物 具体不详 4个月前患者停用上述药物 服用保健品 今日凌晨1时 6月6日 患者于睡眠时无明显诱因再次突发胸痛胸闷 性质同前 为持续性 活动后症状加重 口服三次 救心丸3粒症状略减轻 但仍伴胸痛胸闷 在当地医院抽血化验 肌钙蛋白升高 为进一步治疗 遂来我院 门诊以 急性冠脉综合症 收住院 既往史 高血压 病史10年余 最高血压达160 140mmHg 高血脂 病史1年余 肾结石 病史5年余 入院查体 T36 7 P54次 分R16次 分BP159 92mmHg入院诊断 1 急性冠脉综合征2 高血压病 2级很高危 3 高脂血症4 肾结石 辅助检查 心脏彩超 2017 6 7 2017 6 9 2017 6 17 辅助检查 化验检查 会诊结果 6 19 造影结果 6 21 LM 未见狭窄 LAD近段30 狭窄 中远段40 50 弥漫性病变 LCX远段80 狭窄 在分出0M3后变细闭塞 高位粗大OM1中段60 弥漫性病变 OM2细小闭塞 0M3开口近段85 狭窄 RCA中段7S 狭窄 退出导丝 拔除动脉鞘管 无菌纱布覆盖 血管加压器加压包扎 安返病房 治疗措施入院后给予抗血小板 抗凝 降压 扩冠 稳定斑块 活血化瘀 改善微循环等药物治疗 02 室壁瘤 概论 心室壁瘤 ventricularaneurysm VA 是心肌梗死的严重并发症之一 而室壁瘤的形成可以破坏心室正常的几何构型 限制心肌收缩和充盈能力 加重心肌梗死预后 导致心绞痛 心力衰竭 恶性心律失常 心脏破裂 死亡 栓塞等并发症 因此对室壁瘤及时 准确的诊治与患者预后密切相关 室壁瘤定义 冠心病患者大面积心肌梗死后梗死区域出现室壁扩张 变薄 心肌全层坏死 坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代 病变区薄层的心室壁向外膨出 心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动 形成室壁瘤 病因 95 以上是由心肌梗死引起其他较少见的原因有创伤 肉瘤样病 先天性或特发性病等 VS 分类 A 真性室壁瘤 B 假性室壁瘤 心肌全层病变而形成的室壁瘤 左心室缓慢破裂后由周围心包组织包裹形成的瘤样结构 两者的本质区别是心脏已破裂 假性室壁瘤 心肌梗死急性期 室壁已破裂 破口周围由血栓阻塞或粘连 瘤壁由心包膜组成 临床表现及诊断 03 临床表现 1 心绞痛 是大多数室壁瘤患者最常见的症状 2 呼吸困难 室壁瘤的常见的症状之一 是由于心功能不全或充血性心衰所致 3 心律失常 可导致心悸 呼吸困难 加重心绞痛 导致晕厥甚至猝死 4 血栓栓塞 发生机会相对较小 但可引起脑卒中 再发心梗以及肢体或脏器的缺血 若在房颤和大室壁瘤患者中发现附壁血栓 应引起重视 诊断方法 1 心电图 最简单的方法 但特异性低 特点 常见病理性Q波 并有胸前导联的持续性ST T抬高 心肌梗死2周后ST段持续抬高 提示室壁瘤的存在 在心肌梗死急性期若反复发作频率快 持续时间长 以及难以控制的室性心动过速则是早期室壁瘤形成的标志 6 7 6 8 6 11 6 13 诊断方法 2 超声心动图 不仅可以观察室壁运动障碍 还有助于发现腔内血栓和二尖瓣反流 对于鉴别真假室壁瘤更有优势 敏感性和特异性都很好 3 左心室造影 金标准 通常在前间隔和心尖部可以发现大片心室节段运动异常 偶尔也能证实附壁血栓的存在 造影还可以分为无运动型 运动不良型和反常运动型 对治疗方案的选择有指导意义 治疗及护理 04 VS 治疗 治疗一般而言 无症状的慢性室壁瘤 预后相对较好 一般不需手术治疗 而对于伴有严重冠脉病变 如重度左主干狭窄的患者应进行手术治疗 手术方法室壁瘤切除直接缝合术室壁瘤切除补片成形术同期行冠状动脉旁路移植术 护理要点 1 要加强巡视 注意观察患者的临床表现 同时重视患者主诉 观察患者有无疲乏无力和轻度咳嗽 意识障碍等表现 以警惕心力衰竭的非典型症状 2 密切观察生命体征及心电图变化 警惕心律失常及心力衰竭的发生 3 要绝对卧床休息 严格控制血压 消除患者紧张情绪 避免患者饱餐 用力排便 过度劳累等诱发因素 以减轻心脏负荷 减少心脏破裂等并发症 护理要点 4 控制感染病灶 给予抗生素应用 纠正营养不良 贫血以及