高血压危象的诊治

一院心内科 高血压危象的诊治 引子 当你遇到这些病人 患者A 男 55岁 BP 170 100mmHg 无不适 查体 患者B 女 40岁 BP 220 130mmHg 头痛 呕吐 喘累患者C 女 70岁 BP 210 110mmHg 无不适 查体 高血压危象 高血压急症 高血压亚急症 高血压脑病 恶性高血压 急进型高血压 1 高血压水平分级 危险分层2 高血压危象 高血压急症 高血压亚急症 诊断 处理原则 治疗流程 1 总论 诊疗原则 治疗流程 药物选择2 常见高血压急症的诊疗要点 授课内容 治疗原则 高血压诊治流程小结 血压水平的定义和分类 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 按较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 高血压患者心血管风险水平分层 高血压危险分层的意义 按危险分层 预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率为个体化治疗提供依据 确定治疗方案帮助患者了解自己的病情 更好的配合治疗 主要心血管事件 心血管病死亡 非致死性卒中和非致死性心肌梗死 高血压各危险分层相应的处理原则 一 基本概念 以往的文献和教科书中曾出现过的术语 高血压急症 高血压危象 重症高血压危象 高血压脑病 恶性高血压 急进型高血压不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同 有些甚至比较混乱新定义 2010年中国高血压指南高血压危象包括 高血压急症 高血压亚急症 高血压危象相关概念 高血压急症hypertensiveemergencies 高血压亚急症hypertensiveurgencies 2010年中国高血压指南 高血压急症和高血压亚急症区别点 高血压急症 指高血压 舒张压 120mmHg和 或 收缩压 180mmHg 伴有急性进行性靶器官病变 需要立即降压治疗 但并不需要降至正常范围 以阻止或减少靶器官损害 常需要静脉用药 高血压亚急症 也称为高血压紧迫状态 指血压急剧升高而尚无靶器官损害 允许在数小时内将血压降低 不一定需要静脉用药 是否出现靶器官损害 患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度 以及哪个靶器官受累才是高血压危象诊断的重点 高血压 高血压导致靶器官损害 脑卒中 动脉硬化内皮功能受损 GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高 左室肥厚 冠心病 心肌梗死 高血压急症的急性靶器官损害症状 靶器官急性损害 眼 视力模糊 丧失 眼底检查可见视网膜火焰状出血 渗出 视乳头水肿 心肺 胸闷 心绞痛 ACS 心悸 气促主动脉夹层 咳嗽甚至咳泡沫痰 肾脏 尿频 尿少 血浆肌酐和尿素氮增高 CNS 一过性感觉障碍 偏瘫 失语 严重者烦躁不安或嗜睡 脑 头痛 恶心 呕吐 嗜睡 抽搐 昏迷 二 高血压危象 病史 高血压病史 血压 靶器官损害 血压急剧升高 心功能不全高血压脑病肾功能不全视乳头水肿 渗出 出血 高血压危象的诊断 高血压急症诊断注意事项 诊断 高血压急症 对血压水平的要求 血压 升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常 180 120mmHg如果 220 140mmHg 无论有无症状均应视为高血压急症血压仅有中度升高 未达到上述血压标准 特殊患者 妊娠 儿童 急性肾小球肾炎 血压升高不显著已有急性靶器官损害 如主动脉夹层 急性肺水肿 心梗 脑血管意外等 也应视为高血压急症 高血压危象的治疗 高血压急症 高血压亚急症 处理原则 高血压危象的处理流程 三 高血压急症 治疗药物 原则上应该选择降低血压迅速 短时间作用型 静脉途径给药 降低血压 初期目标是数分钟 1小时之内将平均动脉压降低25 然后在2 6小时以内再缓慢地降到160 100mmHg 保护靶器官 为了不引起肾脏 脑和冠状动脉缺血 不将血压直接将到正常水平 高血压急症的处理原则 第一目标 第二目标 第三目标 高血压急症降压治疗的三个步骤 第一步时间是30 60分钟 第二步时间是机动的 2 6h 根据具体病情决定 第三步则是长期的 24 48h MBp12160 100 110mmHgNormalLine3hours MBP降低20 25 把握高血压急症的降压幅度 例外 缺血性脑卒中无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗合并需适当降压 10 15 的状况 血压 220 120mmHg 伴严重靶器官损害 溶栓治疗主动脉夹层如患者能够耐受 30分钟内应将其SBP降至100mmHg左右 90 110 60 70mmHg 心率控制在60 75次 分 降压第一阶段 注射用降压药 高血压脑病以及高血压急性肾损伤 高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全 高血压急症治疗的静脉药物选择 急症类型适用药物禁用药物高血压脑病乌拉地尔 硝普钠 拉贝洛尔可乐定脑血管意外乌拉地尔 拉贝洛尔 硝普钠硝苯啶急性左心衰硝酸甘油 硝普钠 乌拉地尔拉贝洛尔 受体阻滞剂心肌缺血硝酸甘油 硝普钠 乌拉地尔二氮嗪主动脉夹层 受体阻滞剂 硝普钠 乌拉地尔硝苯啶子痫乌拉地尔 拉贝洛尔硝普钠肾衰乌拉地尔 硝普钠 拉贝洛尔儿茶酚胺危象酚妥拉明 拉贝洛尔 受体阻滞剂 硝普钠 降压第二 三阶段 口服降压药 常用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择药 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂低剂量复方制剂 海捷亚 安博诺等 用药原则选择合适的药物小剂量开始逐渐加量 随血压调整用量不可骤然停药 ESH ESC2013联合用药推荐 绿色实线 最优推荐绿色虚线 有效组合 有限制 黑色虚线 可能有用但证据不足的组合红色实线 不推荐 ESH ESC2013 对联合用药的推荐级别更加明确ACEI ARB CCB与利尿剂的联合 利尿剂和 阻滞剂 其他组合 ACEI和ARB联合不做推荐 ESH ESC2013 G Manciaetal JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2014美国高血压指南 JNC8 治疗策略的推荐 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427PublishedonlineDecember18 2013 JNC8里的条款C 让复方制剂上升到一线 首选用药的地位 高血压脑病激进型 恶性高血压严重高血压出现急性并发症脑受损脑出血脑梗塞心脏受损急性主动脉夹层急性左心衰急性冠脉综合征肾脏受损急性肾功能不全其他妊娠子痫儿茶酚胺过高分泌状态严重鼻衄 常见的高血压急症诊治要点 高血压脑病 临床特点 血压突然上升 舒张压为主 常高于120mmHg常有诱因 过度劳累 紧张 精神打击脑水肿和颅压高的症状 弥漫性头痛 恶心 呕吐 烦躁不安 视力模糊 黑蒙 抽搐 意识障碍 昏迷眼底变化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿CNS症状 一过性偏瘫 失语 病理神经反射 治疗要点 逐渐降低血压 MAP在2 3小时内降低20 30 药物选择 乌拉地尔 拉贝洛尔 二者不增加颅压 尼卡地平 明显高颅压者应加用甘露醇 非不得已不用皮质激素禁用药物 有CNS副反应的药物 如可乐定 甲基多巴 利血平 单纯 受体阻滞剂治疗时间 经过6 12h降压治疗未改善者应考虑其他原因引起的脑病 高血压合并脑卒中 出血性卒中 脑出血急性期 如SBP 200mmHg或MBP 110mmHg且有颅内压升高的证据 可降压以维持脑灌注静脉给药 首选拉贝洛尔 尼卡地平 乌拉地尔缓慢降压 在6 12h内逐步下降至用药前血压80 180 105mmHg 左右 血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死同时或先脱水治疗 降低颅内压 缺血性卒中 急性期一般不降压需适当降压 发病24小时内 220 120mmHg 或伴有严重心衰 主动脉夹层 高血压脑病逐渐降低血压 血压可略高于发病前 特例 溶栓前血压应控制在 185 110mmHg 降压的合理目标 24h内血压降低约15 急进型 恶性高血压 临床特点 多有高血压病史 可原发 继发 新发病因 肾脏性原因占50 以上年龄 80 患者在30岁以下 年轻男性多见血压 血压在一段时间内 数周 数月 进行性增高 居高不下 眼底变化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 治疗要点 药物选择 避免使用有肾脏毒性作用的降压药 优先选用 受体阻断剂和钙通道阻滞剂用药 经肾排泄或代谢的降压药 剂量应控制在常规用量的1 3 1 2左右肾功能严重损害时利尿剂选择 保钾利尿剂应禁用 以免引起高钾血症 噻嗪类利尿剂应停用 已无利尿降压效果 髓袢利尿剂需加量使用 急性冠状动脉综合征 首选 硝酸酯类降低心肌耗氧改善心内膜下缺血及缺血周围血供次选 硝普钠冠脉灌注下降 盗血 加重对心内膜下血供改善不及硝酸甘油 受体阻滞剂或 1 受体阻滞剂 拉贝洛尔 与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗不应使用硝苯地平引起反射性心动过速 心肌耗氧量增加 加重心肌缺血 急性冠状动脉综合征 STEMI 溶栓前应将血压控制在160 110mmHg以下使用硝酸甘油 大剂量 降压小剂量 治疗心肌缺血硝酸甘油静脉点滴 剂量达到30 g kg min血压仍不能达标 加用乌拉地尔早期开始使用ACEI和 受体阻滞剂配合使用利尿剂 钙拮抗剂 镇静剂 主动脉夹层 尽量降压 最低可以耐受的水平 保持足够的器官灌注迅速降压 15 30分钟内目标 90 110 60 70mmHg 心率60 75 min药物选择原则 血管扩张剂 阻滞剂首选硝普钠 尼卡地平 阻滞剂 可联用拉贝洛尔 乌拉地尔硝普钠因氰化物毒性 尽量缩短用药剂量 2ug kg min 时间药物禁忌 肼苯达嗪 硝苯地平 反射性兴奋交感神经 增加主动脉壁的切变应力 抗凝 溶栓对症治疗 同时重视止痛 镇静 绝对卧床 急性左心衰 降压目标 1h内将血压降至正常 SBP 90mmHg 药物推荐 首选速尿 吗啡和吸氧 次选其它利尿剂 硝酸酯和硝普钠 避免 阻滞剂 维拉帕米和地尔硫卓硝酸甘油 增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流 广泛心肌缺血引起的急性左心衰 硝酸甘油应为首选吗啡能扩张小静脉和小动脉 也有一定的降压效果 对于急性左心衰效果显著硝普钠 直接减轻心脏后负荷避免使用能引起反射性心动过速 如氯苯甲噻二嗪和肼苯达嗪 或抑制心肌收缩力 如拉贝洛尔 的药物 先兆子痫与子痫 治疗原则镇静并防止抽搐 硫酸镁积极降压 血压 180 105mmHg可静脉降压 6 24h将血压降至正常 降压太快易导致母胎缺血并发症 适时终止妊娠 保证分娩前DBP 90mmHg药物选择原则首选 拉贝洛尔 1 2mg min 尼卡地平 0 5g kg min 禁用 毒性作用 ACEI ARB 硝普钠加重缺氧 利尿剂 四 高血压亚急症治疗原则 避免突然快速降压