活髓保存治疗

内容回顾 治疗原则局部麻醉法的种类及操作方法 第十五章活髓保存治疗 VitalPulpTherapy 1 盖髓术Pulpcapping直接盖髓术Directpulpcapping间接盖髓术Indirectpulpcapping2 牙髓切断术Pulpotomy 主要内容 了解 预后与转归 熟悉 并发症和处理 掌握 适应证 原理 操作步骤 第一节盖髓术 pulpcapping 定义 在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上 覆盖能使牙髓组织恢复的制剂 以保存活髓 消除病变的治疗方法 可以分为直接盖髓术和间接盖髓术 一 直接盖髓术Directpulpcapping 外伤性露髓机械性露髓龋源性露髓 是用药物覆盖牙髓暴露处 以保护牙髓 保存牙髓活力的方法 一 原理 1 牙本质桥dentalbridge2 消除感染和炎症 保护牙髓组织 使其恢复健康 二 适应证 根尖孔尚未发育完全 因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙 根尖已经发育完全 机械性或外伤性露髓 穿髓孔直径不超过0 5mm的恒牙 三 禁忌证 因龋露髓的乳牙 临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙 四 盖髓剂1 盖髓剂应具备的性质 能促进牙髓组织修复再生 对牙髓具有较好的生物相容性 有较强的杀菌或抑菌作用 有较强的渗透作用 有消炎作用 药效稳定持久 便于操作 2 常用的盖髓剂 1 氢氧化钙 Calciumhydroxide 及其制剂仍是最具疗效的盖髓剂之一 如 Dycal Cavital Life及Nu Cap 国产粉液等 作用 强碱性 pH值9 12 消炎作用 中和炎症所产生的酸性产物 诱导形成牙本质桥 凝固性坏死 形成修复性牙本质 激活碱性磷酸酶 抗菌作用 2 氧化锌丁香油粘固剂Zincoxide eugenolcement ZnOE OnlyforindirectpulpcappingBactericidaleffectandhermeticmarginalsealCytotoxicity useofZnOEasalinerindeepcariouslesionsisstillcontroversial MTA Mineraltrioxideaggregates 无机三氧化聚合物特性 强碱性及抑菌功能 良好的密闭性 生物相容性 诱导成骨性 X线阻射性 五 操作步骤1 制备洞形 清除龋坏组织 2 窝洞冲洗 隔湿 干燥后 放置盖髓剂 3 用氧化锌丁香油粘固剂暂封 观察 Directpulp cappingtechnique A cappingmaterialcoverspulpexposureandthefloorofthecavity B protectivebaseofzincoxide eugenolcement C amalgamrestoration 4 根据不同情况进行不同的处理 1 2周后无临床症状 牙髓活力正常者 去除部分暂封物 垫底充填 1 2周后对温度刺激敏感者 更换盖髓剂 暂封观察至症状完全消失 永久充填 有牙髓炎表现的患牙 立即进行根管治疗 六 预后 1 年龄 根尖尚未形成 血供充分的年轻恒牙预后较好 2 牙髓暴露的类型 机械性或外伤性露髓的患牙预后比龋源性露髓者好 3 牙髓暴露的范围 牙髓暴露的范围越小 预后越好 4 牙髓暴露的位置 位于牙轴壁如颈部龋预后差 5 牙髓暴露的时间 露髓时间越短预后越好 6 边缘渗漏 边缘渗漏 预后差 7 全身因素 肝疾患 糖尿病 血液病等 七 转归1 形成修复性牙本质2 慢性炎症反应 出现疼痛症状3 牙髓钙化或内吸收 半年复查1次 复查2年 通过观察临床表现 牙髓活力测验及X线检查等确定治疗是否成功 如果异常应立即进行根管治疗术 八 治疗失败及处理 1 诊断错误 重新确诊后 选择适当的治疗方法 2 未去净腐质 继发感染 恒牙 根管治疗 塑化治疗 年轻恒牙 活髓切断术 根尖诱导成形术 二 间接盖髓术Indirectpulpcapping 是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面 以保存牙髓活力的方法 一 原理 1 硬化牙本质2 修复性牙本质 二 适应证1 深龋 外伤等造成近髓的患牙 2 深龋引起的可复性牙髓炎 3 诊断性治疗 深龋 可复性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎 三 禁忌证 有牙髓病或根尖周病的患牙 四 操作步骤1 去龋局麻下 尽量去净龋坏组织或仅保留少许近髓软龋 避免穿髓 2 放置盖髓剂干燥窝洞 近髓处放置氢氧化钙盖髓剂 氧化锌暂封 或直接用氧化锌丁香油粘固剂暂封 3 充填观察1 2周 无症状者永久充填有少许软龋者 6 8周后 去净软龋 垫底充填 五 术后复查1 3个月左右在X线片上可观察到修复性牙本质层的出现 术后6个月左右 常可观察到连续的有一定厚度的修复性牙本质层 2 修复性牙本质层的出现 是间接牙髓治疗成功的重要指征 第二节牙髓切断术Pulpotomy 是切除冠部炎症牙髓组织 以盖髓剂覆盖于牙髓断面 保留正常牙髓组织的方法 1 氢氧化钙牙髓切断术 年轻恒牙 2 甲醛甲酚牙髓切断术 乳牙 一 原理 去处感染的冠髓 保留未感染的根髓 促进牙根继续发育完成 二 适应证 根尖未发育完成的年轻恒牙 无论是龋源性 外伤性或机械性露髓 三 操作步骤 1 隔湿患牙 无菌操作2 去除龋坏组织3 过氧化氢冲洗3 揭髓室顶4 确定髓腔入口的部位5 切除冠髓 锐利挖匙或球钻 冲洗 止血6 放置盖髓剂 1mm 切忌向牙髓方向加压 ZOE防微漏充填7 永久充填 即刻或1 2W后 A VitalpulpB CalciumhydroxideC ZOED Amalgam Extensivecariesofthelowermolar Pulpexposedaftercariesexcavation Pulpremovedtothelevelofcanalorifices Ca OH 2placed post operative 1yrfollow up Calciumhydroxidepulpotomiesinyoungpermanentteeth dentinbridges arrows 五 预后和转归牙髓切断术后 牙髓断面可出现3种组织变化 断面出现牙本质桥 形成规则的牙本质 将根管口封闭 根髓保持正常活力 断面处形成不规则钙化物 形成不规则牙本质 断面虽有部分牙本质桥形成 但根髓已形成慢性炎症 或发生内吸收 是否常规进行RCT 根管钙化 内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术后潜在的并发症 应要求患者在术后2 4年内定期复查 Massiveinternalresorption rootcanalcalcification 六 并发症和处理1 根髓感染 根尖诱导成形术 2 髓室穿孔 氢氧化钙或MTA修补 拔除患牙 开髓法 1 窝洞制备的原则 1 直线通道 2 尽量保留健康牙体组织 3 揭净髓室顶2 开髓法的基本步骤 1 支点 2 体会 落空感 3 提拉 式揭髓室顶 开髓窝洞外形为圆三角形 位于舌面窝的中央 近远中边缘嵴之间 三角形的顶在舌隆突处 两腰分别与近远中边缘嵴平行 底边与切缘平行 上颌尖牙的开髓窝洞外形则近似于椭圆形 上颌前牙开髓洞形 MaxillaryLateralIncisor MaxillaryCanine MaxillaryAnteriorTeethERRORSinCavityPreparation 开髓口的外形与颈部横断面处的髓室外形相似 为一长椭圆形 其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离 宽度约为咬合面近远中径的1 3 上颌前磨牙开髓洞形 MaxillaryPremolar MaxillaryFirstPremolar MaxillarySecondPremolar 开髓的窝洞外形应与颈部横断面处的根管口排列相似 为一圆钝的三角形 三角形的顶在腭侧 底边在颊侧 其中一腰在斜嵴的近中侧 另一腰与近中边缘嵴平行 上颌磨牙开髓洞形 MaxillaryFirstMolar MaxillaryMolarTeethinCavityPreparationERRORS 开髓窝洞外形为椭圆形 位于舌面窝正中 下颌前牙开髓洞形 MandibularCentralandLateralIncisors MandibularCanine MandibularAnteriorTeethERRORSinCavityPreparation 开髓洞形为椭圆形或卵圆形 位于咬合面颊尖三角嵴中下部 下颌前磨牙开髓洞形 MandibularPremolar 开髓窝洞外形为圆钝角的长方形 位于咬合面近远中径的中1 3偏颊侧部分 开髓洞形近中边稍长 远中边稍短 颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上 舌侧洞缘在中央沟处 下颌磨牙开髓洞形 MandibularMolar 表1常见的洞型预备错误牙位常见错误发生错误原因前牙唇侧壁磨除过多没有认识到牙齿长轴向舌侧倾斜唇侧颈部穿孔牙钻进入前没有向切端进行便利扩展远中侧壁磨除过多没有认识到牙齿长轴向近中倾斜上颌前磨牙洞型扩展不够仅暴露髓