抗菌药物管理政策与合理使用

抗菌药物管理政策与合理使用 药学部 1 2004年公布 抗菌药物临床应用指导原则 2005年建立全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网2009年 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 2009 38号 2010年 关于印发 全国抗菌药物联合整治工作方案 的通知 2011年 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 2011版 2011年 2013年连续3年抗菌药物临床应用专项整治活动 抗菌药物相关政策 2 2012 4月卫生部长84号令 抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物相关政策 抗菌药物临床应用办法 的发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化 制度化轨道 为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础 3 抗菌药物相关政策 2012年12月发布 国家抗微生物治疗指南 2014年4月 关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 门诊 急诊抗菌药物静脉使用情况的监测 4 抗菌药物相关政策 2015年7月印发了 抗菌药物临床应用指导原则 2015版 是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件帮助临床医师 药师等专业人员理解 抗感染治疗的基本原则 思路 各类抗菌药物的定位具体疾病的治疗 更应依据各部位或各种病原体感染的临床指南 指导原则 与各类指南的关系 好比宪法与各种下位法的关系 5 抗菌药物相关政策 2015年7月 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知 国卫办医发 2015 42号一 严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求二 加强抗菌药物临床应用的综合管理三 切实作好抗菌药物处方点评工作四 完善抗菌药物合理应用技术支撑体系五 开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测六 加大检查指导和公示力度附件 抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 6 抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 7 抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 8 抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 9 抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 10 抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 11 抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 12 抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 13 说明 1 医疗机构确因诊疗工作需要 采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的 按照 抗菌药物临床应用管理办法 办理 2 表格中的空白项 表明该指标未设定标准要求 医疗机构应当做好相关指标数据的统计 分析工作 3 表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本 上皮细胞 10个 低倍视野 白细胞数 25个 低倍视野 肺泡灌洗液 清洁中段尿液 组织和血液 脑脊液等无菌体液标本 4 表格中第8项 静脉输液使用率 第9项 住院患者静脉输液平均每床日使用袋 瓶 数 是指所有药物的静脉输液 不单指抗菌药物的静脉输液 14 抗菌药物相关政策 2016年8月国家卫计委印发 遏制细菌耐药国家行动计划 2016 2020年 的通知 一 工作目标 6个方面的具体指标 二 主要措施 主要措施包括9大方面 三 保障措施 15 抗菌药物相关政策 2017年2月国家卫生计生委办公厅 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知 一 高度重视抗菌药物临床应用管理工作二 严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求三 加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设四 加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价五 加强抗菌药物临床应用重点环节管理六 加强督导检查和结果运用七 明确责任部门和责任人 16 医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表 XXX医院 自行修改 科室名称 统计期间 20年月日至20年月日科主任签字 17 抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表 18 抗菌药物合理应用 19 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用 20 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的 21 抗菌药物治疗性应用的基本原则 二 尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 22 抗菌药物治疗性应用的基本原则 三 抗菌药物的经验治疗 23 四 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五 综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程抗菌药物的联合应用 抗菌药物治疗性应用的基本原则 24 抗菌药物预防性应用基本原则 预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染 预防用药基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药 不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染 而非任何时间可能发生的感染 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况 可以治愈或纠正者 预防用药价值较大 原发疾病不能治愈或纠正者 药物预防效果有限 应权衡利弊决定是否预防用药 非手术患者抗菌药物的预防性应用 25 抗菌药物预防性应用基本原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 患者 对某些细菌性感染的预防用药指征与方案在某些细菌性感染的高危人群中 有指征的预防性使用抗菌药物 预防对象和推荐预防方案 见附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 非手术患者抗菌药物的预防性应用 26 抗菌药物预防性应用基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 27 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 28 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 29 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 30 表注 1 疟疾 甲型流感 巨细胞病毒感染 对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征 未包括在本表内 2 高危患者 进行任何损伤牙龈组织 牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者 1 人工瓣膜 2 既往有感染性心内膜炎病史 3 心脏移植术后发生的瓣膜病变 4 先天性心脏疾病合并以下情况 未纠正的发绀型先心病 包括姑息分流术 通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6个月 先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流 31 抗菌药物预防性应用基本原则 一 预防用药目的 围手术期抗菌药物的预防性应用 32 抗菌药物预防性应用基本原则 二 预防用药原则 因素 围手术期抗菌药物的预防性应用 33 抗菌药物预防性应用基本原则 清洁手术 类切口 围手术期抗菌药物的预防性应用 34 抗菌药物预防性应用基本原则 清洁手术 类切口 在下列情况时可考虑预防用药 围手术期抗菌药物的预防性应用 35 抗菌药物预防性应用基本原则 清洁 污染手术 类切口 围手术期抗菌药物的预防性应用 36 抗菌药物预防性应用基本原则 污染手术 类切口 围手术期抗菌药物的预防性应用 37 抗菌药物预防性应用基本原则 污秽 感染手术 类切口 有失活组织的陈旧创伤手术 已有临床感染或脏器穿孔的手术在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物 术中 术后继续应用抗菌药物此类不属预防应用范畴 围手术期抗菌药物的预防性应用 38 表1 1手术切口类别 围手术期抗菌药物的预防性应用 39 围手术期抗菌药物的预防性应用 表1 1手术切口类别注 1 本指导原则均采用以上分类 而目前我国在病案首页中将手术切口分为 类 其 类与本指导原则中 类同 类相当于本指导原则中 类 类相当于本指导原则中 类 参考本指导原则时应注意两种分类的区别 2 病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作 其预防用药参考附录3 40 围手术期抗菌药物的预防性应用 三 抗菌药物品种选择1 综合考虑 手术切口类别 可能的污染菌种类 其对抗菌药物敏感性 药物能否在手术部位达到有效浓度2 品种 对可能的污染菌针对性强 有充分的预防有效的循证医学证据安全 使用方便及价格适当的品种3 应尽量选择单一抗菌药物预防用药 避免不必要的联合使用 预防用药应针对可能存在的污染菌 41 围手术期抗菌药物的预防性应用 三 抗菌药物品种选择 4 头孢菌素过敏者 5 对某些手术部位感染会引起严重后果者 如心脏人工瓣膜置换术 人工关节置换术等 42 围手术期抗菌药物的预防性应用 三 抗菌药物品种选择6 围手术期预防用药不应随意选用广谱抗菌药物应严格控制氟喹诺酮类药物7 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择见附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 1 2 43 附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 44 附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 45 附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 46 附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 47 附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 48 附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 49 附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 50 附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 注 1 所有清洁手术通常不需要预防用药 仅在有前述特定指征时使用 2 胃十二指肠手术 肝胆系统手术 结肠和直肠手术 阑尾手术 或 类切口的妇产科手术 如果患者对 内酰胺类抗菌药物过敏 可用克林素霉 氨基糖苷类 或氨基糖苷类 甲硝唑 3 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 4 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高 预防应用需严加限制 5 表中 是指两种及两种以上药物可联合应用 或可不联合应用 51 附录3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 52 附录3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 53 附录3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 54 55 谢谢聆听 不妥之处欢迎批评改正 56 上呼吸道感染 急性上呼吸道感染 病毒感染 无抗菌治疗指征 急性咽炎 扁桃体炎 必须覆盖溶血性链球菌 青霉素 大环内酯类 头孢菌素 疗程不短于10天 阿奇霉素除外 说明 普通感冒 鼻窦炎 中耳炎置于耳鼻咽喉感染 感冒 急性上呼吸道感染抗菌治疗指征 症状持续超过1周白细胞增高黄脓涕 痰伴严重基础疾病 如 级以上COPD 57 社区获得性肺炎 CAP 病情严重性评估 决定治疗场所 CURB65评分 住院患者及时实施转换治疗 基本要求覆盖肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌和非典型病原体 内酰胺类 大环内酯类Vs氟喹诺酮类优劣存在争议 入住ICU患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素 从而选择不同治疗 并要求覆盖军团菌 58 治疗场所选择 CURB 65评分系统 患者评分0 1分 死亡率2死亡风险更高 19 作为重症CAP患者接受入院治疗 高于4或5时 入住ICU CURB 65评分系统 符合以下任一因素 C 意识障碍U 尿素氮 7mmol lR 呼吸频速 30 minB 血压 SBP 90mmHgorDBP 60mmHg 年龄 65years 59 CAP抗菌治疗疗程和转换治疗 疗程 一般7 14d 至少5天 转换治疗switchingtherapy 静脉 口服 定义 血药浓度稳定 序贯治疗 如氟喹诺酮类 血药浓度降低 降级治疗 内酰胺类 二者合称转换治疗 指征 血流动力学稳定 临床症状改善 胃肠功能正常 能口服药物 60 医院获得性肺炎 HAP 概念 包括VAP 根据发病时间 以5天为界 和有无MDR危险因素分为2组 选择治疗 多重耐药 MDR 危险因素评估 近90天内接受过抗菌药物治疗或住院 本次住院 5天 或MV 7天 定期到医院静脉点注药物或透析治疗 居住在护理院或长期护理机构 免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗 所在社区或ICU存在高频率耐药菌 61 基本要求覆盖肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌 产ESBL的肠杆菌 不动杆菌 MRSA等 第三 四代头孢菌素 含 内酰胺酶复方制剂 碳青霉烯类或联合氨基糖苷类或喹诺酮类怀疑MRSA去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 疗程 一般7 10d 对铜绿假单胞菌 不动杆菌 MRSA感染用药为14d 62 急性单纯性下尿路感染 63 复杂性性尿路感染 抗菌药物治疗性应用的基本原则 品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果 尽可能选择针对性强 窄谱 安全 价格适当的抗菌药物进行经验治疗者 可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物 64 抗菌药物治疗性应用的基本原则 给药途径轻 中度感染的大多数患者 应予口服治疗 选取口服吸收良好的抗菌药物品种 不必采用静脉或肌内注射给药 仅在下列情况下可先予以注射给药 不能口服或不能耐受口服给药的患者 如吞咽困难者 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况 如呕吐 严重腹泻 胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等 所选药物有合适抗菌谱 但无口服剂型需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者 如感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎等 感染严重 病情进展迅速 需给予紧急治疗的情况 如血流感染 重症肺炎患者等 患者对口服治疗的依从性差 肌内注射给