水电解质酸碱平衡失调病人护理

第二章水 电解质及酸碱平衡失调病人的护理 学习目标 1 了解体液及酸碱平衡调节2 熟悉水电解质失调的分类 病因 临床表现 处理原则3 掌握水电解质失调的护理评估及措施4 熟悉酸碱平衡失调的分类 病因 临床表现 处理原则5 掌握酸碱失调的护理评估及措施 第1节体液平衡 一 体液组成及分布 成年男性约占体重60 成年女性约占体重50 婴幼儿高达80 14岁后体液量与成人相似 一 体液组成及分布 男性细胞内液占体重40 女性细胞内液占体重35 男女细胞外液均占体重20 一 体液组成及分布 细胞外液 Na Cl HCO3 蛋白质 细胞内液 K Mg2 HPO42 蛋白质 渗透压 290 310mmol L 1 缓冲系统HCO3 H2CO320 1血浆PH维持于7 35 7 452 器官调节 1 肺 CO2排出量调节酸碱平衡 2 肾 Na H 交换 HCO3 重吸收等调节 二 酸碱平衡及调节 第2节水电解质平衡失调病人护理一 概述 一 正常人每天水分摄入量和排出量的平衡 二 电解质平衡正常人每日摄入 钾2 3克3 5 5 5mmol L钠5 9克135 150mmol L 三 脱水程度评估 二 水和钠代谢紊乱病人的护理 分类 1 等渗性脱水 水钠成比例丧失2 高渗性脱水 失水多于失钠 血清钠 150mmol L3 低渗性脱水 失水少于失钠 血清钠 135mmol L4 水中毒 较少发生 一 等渗性脱水 病因 消化液急性丧失 如大量呕吐 肠瘘 肠梗阻 急性腹膜炎 大面积烧伤 一 等渗性脱水 病理生理 细胞外液量减少细胞内外液渗透压无明显变化 长时间出现细胞内脱水 临床表现 恶心 呕吐 厌食 乏力 少尿等 但不口渴 口唇干燥 眼窝凹陷 皮肤干燥 松驰 弹性降低 如丧失细胞外液的25 可发生血容量不足 如丧失细胞外液的30 50 可发生休克 处理原则 静脉输入平衡盐液 护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 实验室检查 护理诊断 1 体液不足 2 营养失调 护理目标 1 体液量恢复平衡 无缺水症状和体征 2 营养状况得以改善 护理措施 1 维持正常体液量 生理需要量 2000 2500ml 已经丧失量 累积损失量 继续损失量 额外损失量 2 改善营养状况 补液原则 1 先盐后糖 2 先晶后胶 3 先快后慢 4 液种交替 5 尿畅补钾第1个8h补总量1 2 剩余1 2在后16h均匀输入 护理评价 1 病人水电解质 出入量是否恢复平衡 生命体征 皮肤弹性 口唇粘膜是否恢复正常 2 食欲 摄入量及体重是否恢复 营养状况是否得到改善 二 高渗性脱水 病因 1 摄入水分不足 2 水分丧失过多 病理生理 细胞外液高渗透压细胞内液细胞外液转移细胞内外液都减少严重者出现脑细胞缺水脑功能障碍 临床表现 1 轻度缺水 口渴 缺水2 4 2 中度缺水 极度口渴 乏力 尿少 尿比重增高 皮肤弹性差 眼窝下陷 伴有烦躁 缺水4 6 3 重度缺水 除上述症状外 可出现躁狂 幻觉 谵妄甚至昏迷 缺水6 以上 辅助检查 血清钠 150mmol L 处理原则 1 饮水 2 静脉输入5 葡萄糖溶液或0 45 低渗盐水 护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 实验室检查 护理诊断 1 体液不足 2 皮肤完整性受损 3 潜在并发症 护理目标 1 病人恢复体液平衡状态 2 维持皮肤粘膜的完整性 3 避免体位性低血压和脑损伤发生 护理措施 1 维持适当体液容积 记录24h出入量 注意观察病情 注意有无体循环负荷过重表现 监测有无高血糖 低钾血症发生 护理措施 2 维持皮肤粘膜完整性 注意皮肤清洁 加强口腔护理 避免压疮发生 鼓励病人早期下床活动 护理措施 3 防止意外损伤 观察病人情绪变化 必要时采取适当保护措施 避免跌倒受伤 护理评价 1 病人体内水 钠恢复或接近正常 2 皮肤粘膜无损伤 3 安全无意外 4 并发症得到预防或及时处理 三 低渗性脱水 病因 1 胃肠道消化液持续丧失 2 大面积创面的慢性渗出 3 应用排钠利尿剂 4 过多补充水分而忽略钠的补充 病理生理 细胞外液低渗透压尿量增加提高细胞外液渗透压细胞外液减少持续减少者出现休克脑功能显著障碍 严重者 临床表现 1 轻度缺钠 病人感软弱 疲乏 头晕 手足麻木 口渴不明显 血清钠在135mmol L以下 临床表现 2 中度缺钠 除上述表现外还伴恶心 呕吐 脉搏细速 血压不稳定或下降 脉压差变小 浅静脉瘪陷 视力模糊 站立性晕倒 尿量减少 血清钠在130mmol L以下 临床表现 3 重度缺钠 病人神志不清 四肢发凉 甚至意识模糊 肌肉痉挛性抽搐 腱反射减弱或消失 木僵 甚至昏迷 常伴有休克 血清钠在120mmol L以下 辅助检查 血清钠 135mmol L 处理原则 1 轻 中度 补充5 葡萄糖盐溶液 2 重度 先输晶体后输胶体 再滴注高渗盐水 护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 实验室检查 护理诊断 1 体液不足 2 潜在并发症 3 知识缺乏 护理目标 1 病人体液恢复正常或接近正常 2 无并发症发生 3 病人能说出一些相关性知识 护理措施 1 维持体液平衡 记录24h出入量 监测血钠值 补充氯化钠 限制液体入量 避免增加心肺负担 护理措施 2 避免受伤 减轻头痛 注意病人安全 监测脑水肿 血压 护理措施 3 进行相关知识教育 告知病人低渗性缺水相关知识 加强营养 护理措施 3 进行相关知识教育 告知病人低渗性缺水相关知识 加强营养 护理评价 1 病人体液是否补足 血钠是否恢复正常 2 并发症是否得到预防或及时处理 3 能否说出低渗性缺水相关知识 三 钾代谢紊乱病人的护理 分类 1 低钾血症 血清钾浓度低于3 5mmol L 2 高钾血症 血清钾浓度高于5 5mmol L 一 低钾血症 病因 1 摄入不足 2 丧失增加 3 钾转移到细胞内 H K H 病因 4 代谢性碱中毒 反常性酸性尿 Na H K H 临床表现 1 肌无力 2 消化道症状 临床表现 3 心脏功能异常 心律不齐 早博 典型心电图改变 处理原则 1 控制病因 2 静脉补钾 尿量不少 40ml h或500ml d 浓度不高 0 3 或40mmol L 速度不快 60滴 min或20 40mmol L 总量不大 3 6g d60 80mmol d 护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 辅助检查 护理诊断 1 活动无耐力 与四肢无力有关 2 有受伤危险 与软弱无力和意识不清有关 3 潜在并发症 心律失常 心跳骤停 4 知识缺乏 缺乏低钾血症相关知识 护理目标 1 病人活动耐力增强 2 避免意外受伤 3 预防并发症或出现并发症被及时发现处理 4 病人能说出有关低钾血症预防知识 护理措施 1 预防低钾血症的发生 2 防止意外伤害 3 防止并发症 护理评价 1 病人活动能力是否增强 2 病人是否安全无意外发生 3 心律是否正常 有无室颤发生 4 是否掌握低钾血症有关知识 二 高钾血症 病因 1 补钾过多 2 排钾减少 3 钾转移到细胞外 临床表现 1 神志淡漠 感觉异常 肢体软弱无力 2 消化道症状 3 微循环障碍表现 4 危险者可致心跳骤停 辅助检查 1 血清钾 5 5mmol L 2 心电图改变 处理原则 1 禁钾 停用含K药物 食物 2 抗钾 10 葡萄糖酸钙 3 转钾 5 NaHCO3 4 排钾 透析 护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 辅助检查 护理诊断 1 潜在并发症 2 疼痛 3 有受伤危险 4 腹泻 护理目标 1 避免并发症发生 2 解除或缓解疼痛 3 保证病人安全无意外 4 促进胃肠功能恢复 护理措施 1 预防高钾血症发生 2 纠正高钾血症 3 疼痛护理 4 促进胃肠功能恢复 护理评价 1 有无并发症发生 2 疼痛是否缓解 3 是否安全无意外 4 胃肠功能是否恢复 张某 男 34岁 因剧烈腹痛 呕吐 腹泻3天 四肢软弱无力1天入院 患者于3天前与朋友在饭店进餐饮酒后 凌晨2时起出现剧烈腹痛 频繁呕吐和腹泻 第二天到门诊就医 被诊断为 急性胃肠炎 予抗生素 助消化药物回家服用 腹痛缓解 呕吐 腹泻稍有好转 今日凌晨起感四肢软弱无力 手足麻木 跌到在坐厕边2次而住院治疗 体格检查 T38 P62次 分 R18次 分 BP102 70mmHg 神清 表情淡漠 口周及手足麻木 双手握力4级 心肺检查发现频繁早搏 腹部检查轻度腹胀 余无明显阳性体征 血钾测定 3 2mmol L 初步诊断为 低钾血症 1 请为该病人进行护理评估 2 可能存在的护理问题是什么 3 如何提供护理措施 护理评估 健康史 急性胃肠炎 所至呕吐和腹泻 身体状况 四肢软弱无力 频繁早搏 血钾测定 3 2mmol L 心理社会支持 护理问题 1 活动无耐力与四肢无力有关 2 有受伤危险与软弱无力和意识不清有关 3 潜在并发症心跳骤停 护理措施 1 病情观察 观察血钾变化 2 控制病因的护理 止吐 止泻等减少钾的继续丢失 进含钾丰富的食物 补钾护理 减少受伤危险的护理 并发症的预防和急救配合的护理 第3节酸碱平衡失调病人的护理 概述 1 酸碱平衡 正常PH值 7 35 7 45 酸中毒 PH 7 35 碱中毒 PH 7 45 类型 1 代谢性酸中毒 2 代谢性碱中毒 3 呼吸性酸中毒 4 呼吸性碱中毒 类型 增高碱中毒HCO3 代谢性减少酸中毒 最常见 增高酸中毒H2CO3呼吸性减少碱中毒 一 代谢性酸中毒 病因 1 酸摄入多酸性食物 药物 2 产酸多休克 组织缺氧产生乳酸 糖尿病 脂肪分解产生酮体 3 排酸少肾衰少尿期病人 4 丢碱多腹泻 胆瘘 肠瘘等 病理生理 HCO 3H2CO3呼吸深快CO2PCO2HCO 3H2CO3 20 1PH正常范围 临床表现 1 呼吸加深加快 重者呼出气体带有酮体味 烂苹果 2 病人面色潮红 心率加快 血压偏低 有眩晕 嗜睡 重者昏迷 3 病人易发生休克 心律不齐 急性肾功能衰竭 辅助检查 动脉血气分析 pH HCO3 PaCO2代谢性酸中毒 正常 处理原则 1 处理原发疾病 2 轻度代酸 消除病因和补液 3 中 重度代酸 输碱性药物最常用 5 碳酸氢钠 4 适当补钾和钙 护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 辅助检查 护理诊断 1 意识障碍 2 潜在并发症 护理目标 1 意识状态恢复正常 2 并发症得到有效预防或及时发现处理 护理措施 1 病情观察 2 防止意外损伤 3 预防并发症 护理评价 1 意识状态是否好转 2 病人是否安全无意外 3 并发症是否得到有效预防或及时发现处理 二 代谢性碱中毒 病因 1 酸性胃液丧失过多 2 碱性物质摄入过多 3 缺钾 4 利尿剂作用 病理生理 H 呼吸浅慢CO2PCO2HCO 3H2CO3 20 1PH正常范围 临床表现 1 轻者无明显症状 2 呼吸变浅变慢 3 神志异常 谵妄 嗜睡 甚至昏迷 辅助检查 动脉血气分析 pH HCO3 PaCO2代谢性碱中毒 正常 处理原则 1 积极治疗原发病 2 伴有低钾血症者补钾 3 严重者口服稀盐酸 护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 辅助检查 护理诊断 1 体液不足 与长期呕吐等有关 2 潜在并发症 低钾血症 护理措施 1 控制原发病症状 2 呕吐的护理 3 记录24h出入量 4 必要时遵医嘱补钾 三 呼吸性酸中毒 病因 肺泡通气不足的疾病 临床表现 1 常出现胸闷 气促和呼吸困难 2 头痛 发绀 3 严重者伴有血压下降 谵妄 昏迷 4 脑缺氧致脑水肿 脑疝甚至呼吸骤停 辅助检查 动脉血气分析 pH HCO3 PaCO2呼吸性酸中毒 正常 处理原则 1 治疗原发病 2 改善通气功能 护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 辅助检查结果 护理诊断 1 低效型呼吸型态 2 意识障碍 3 潜在并发症 护理目标 1 维持有效呼吸型态 2 意识状态恢复正常 3 预防的血压 心律不齐等并发症 护理措施 1 病情观察 2 改善通气功能 3 防止意外损伤 护理评价 1 酸中毒是否纠正 呼吸型态是否恢复 2 意识状态是否好转 3 并发症是否得到预防和