原发性肝胆管结石

原发性肝胆管结石的诊断与治疗 中南大学湘雅医院普外科汤恢焕 原发性肝胆管结石 始发于肝内胆管的结石 我国常见 病变复杂 残石率高 易复发 是胆道外科的棘手问题 也是良性胆道病变致死亡的重要原因 发病率有降低的趋势胆囊结石比例增加卫生状况营养条件基层医院开展手术 病因 不明确与慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良有关 病理 胆汁内物质沉积是结石形成的基础胆管内炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的重要条件 胆管结石胆道炎症胆道梗阻 病变沿胆管树呈节段性或区域性分布常并存不同程度肝胆管狭窄结石 胆管狭窄导致病肝萎缩 正常肝肥大肝脏萎缩 增生复合征胆道梗阻 感染化脓性胆管炎 慢性肝脓肿晚期常发生胆汁性肝硬化及门静脉高压症继发性肝内胆管癌 临床表现 隐匿型 静止型 仅有肝区或胸背部胀痛不适梗阻型 单侧肝胆管结石肝区及胸腹部疼痛 间歇性黄疸单侧肝管结石并胆管狭窄 肝不对称性肿大双侧肝管结石及肝胆管狭窄晚期 持续性黄疸 胆管炎型 结石梗阻继发感染肝内梗阻性化脓性胆管炎 胆源性肝脓肿 膈下脓肿 胆管支气管瘘复合型 合并肝外胆管结石 Charcot三联症 我院2465例原发性肝胆管结石中 腹痛2365例 96 2 胆管炎1589例 64 4 黄疸1289例 52 3 肝脓肿31例 1 3 急性胆源性胰腺炎8例 0 3 胆汁性肝硬化门静脉高压症61例 2 6 胆管癌20例 0 8 隐匿型89例 3 6 中华外科杂志 2006年12月第44卷第23期 1610 13 诊断 详细病史影像学检查实验室检查 影像学检查 单一检查常难获全面资料 两种以上的影像检查相互印证 是手术决策的重要步骤 包括B超 CT MRCP PTC ERCP 胆道引流管造影 胆道镜等检查 Bus 首选 提供重要诊断依据 但非全面的依据 指导术中取石 判断残石CT 显示结石分布 胆管扩张 肝实质病变 全面阅读图片 三维立体成像显示肝内胆管结石 狭窄及占位 MRI和MRCP 优点 无创显示肝内胆管树 胆管结石 狭窄 扩张部位及范围 肝实质病变 缺点 对结石图像显示不如CT和Bus清晰诊断价值优于CT和胆道直接造影 PTC清晰显示肝内外胆管结石 狭窄 扩张及变异 以梗阻段胆管为主 有创 有出血 胆道感染 胆瘘等并发症的风险 ERCP诊断远端胆管及乳头病变 二级以上肝胆管易漏诊 有创 可引起胆道感染及胰腺炎术中术后胆道造影减少残石发生 实验检查 肝肾功能 血生化 血清酶学检查评估全身状况 肝脏功能及肝硬化者Child分级CEA GT升高者有无胆管癌 评估 全身状况以及对手术的耐受能力评估肝脏功能代偿状态评估肝脏和胆道系统的病变 分型 型 局限型 结石局限于某一肝段或亚段胆管 多属临床隐匿型 型 区域型 结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内 常合并区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩 临床胆管炎型 型 弥漫型 结石遍布双肝胆管内 分3种亚型 a型 不伴明显肝实质纤维化和萎缩 b型 伴有区域性肝实质纤维化和萎缩 常合并萎缩肝段肝管的狭窄 c型 伴有肝实质广泛性纤维化继发胆汁性肝硬化和门静脉高压症 常伴左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄 E型 附加型 合并肝外胆管结石 按Oddi括约肌功能分成3个亚型Ea 胆管下端功能正常Eb 胆管下端松弛Ec 胆管下端狭窄 治疗 治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅引流 防治复发 治疗方法 手术治疗为主 全身治疗 控制感染 G 菌和厌氧菌有效的抗生素调节全身状况 营养支持 控制腹水改善肝功能 补充维生素 改善凝血功能减黄 意见不一 PTCD或END预防肾衰 黄疸 内毒素血症肝肾综合症 手术治疗 胆管高位切开取石是基础 切开肝总管达汇合部 直至显示左右肝管及尾状叶胆管开口 注意检查尾状叶胆管 必要时扩大或切开其开口以便取石 术中胆道镜检查胆管有无结石残留及胆管狭窄 术中B超提高残石的检出率 协助确定切肝范围 胆道镜和术中B超是胆道外科医生的得力助手 个别医生首次手术未处理肝内结石和狭窄胆管 仅行腹腔镜或开腹胆囊切除术加胆总管切开取石术 术后再经T管窦道胆道镜反复取石 追求 微创 不可取 肝叶部分切除术 复杂的肝内胆管结石 同时行患侧肝部分切除 肝内胆管广泛结石采用多方位 多区段肝部分切除 肝切除术的适应证 局限一段 一叶或一侧肝的病变 肝内胆管长期梗阻 肝组织明显萎缩 纤维化者胆管结石并胆管狭窄 其他方法难清除结石纠正狭窄者一侧胆管结石并肝内胆管囊状扩张者 区域性肝内胆管结石并肝脓肿 肝胆管内或外瘘者肝内胆管结石并肝胆管出血 其他方法不能止血者一侧肝内胆管结石并肝内胆管癌变者肝门部胆管结石和 或 狭窄 为了显露解剖结构 需切除增生肿大的部分肝叶者 多方位 多区段肝部分切除 方法选择结石集中 肝纤维化严重 尤其是2级以上胆管狭窄者区段切除肝脏 经不同肝断面胆管与切开胆总管多通道共同取石 冲洗 优点 有利于取净结石和矫正狭窄 辅以有效的内 外引流 能降低术后残石率 结石复发率保留足够的肝脏手术创伤和出血较少 能减少术后并发症 增加手术安全性 胆道狭窄的处理 II级胆管以上的胆管良性狭窄 行病变肝叶 段 切除是彻底处理结石及狭窄的方法 行肝叶切除时必须注意切除狭窄胆管 位于肝门部的胆管狭窄可纵行切开狭窄环直达近端扩张胆管 横行缝合整形 亦可用临近组织补片 胆管狭窄彻底矫正后 可酌情行内引流或外引流 肝外胆管无狭窄梗阻时 不必要再作胆肠内引流无论内引流与否 最好留置外引流管 以便术后造影和胆道镜取石 胆管引流 所有行胆道探查取石手术均应放置外引流内引流手术主要适用于肝外胆管狭窄者 本组共行内引流手术431例 17 5 其中Roux en Y吻合术是较常用的术式 占本组内引流术式的74 7 胆肠吻合术和Oddi括约肌的功能的重新评价胆肠吻合后胆汁排出减慢 逆行胆道感染机会增加 各种抗返流措施难以发挥实际作用 返流性胆管炎可发展为慢性增生性胆管炎 最终可发生癌变 Tocchi经30年的随诊发现 包括十二指肠乳头切开在内的各种胆肠吻合术后胆管癌的发生率高达5 5 7 6 胆肠吻合术消除了Oddi括约肌的对胆系的调控 故只能在去除病灶 解除梗阻 矫正狭窄后酌情通畅引流切忌在肝胆管狭窄未矫正和肝内结石未取尽的条件下行吻合手术 应严格掌握适应症 胆汁性门脉高压症的处理 PBCH是胆管结石病程晚期的表现 门脉高压症食道胃底静脉曲张出血 严重威胁生命 肝功能损害 凝血功能障碍 肝门部静脉曲张给胆道手术带来了困难 而先解决胆道梗阻 先处理门脉高压 一次手术 分期手术 对肝功能较好 ChildA B级 无食道胃底静脉曲张 或有曲张 但无出血史及出血征象者 力争先手术处理胆道疾病 行肝叶切除时必须注意切除狭窄胆管 切肝时应尽量不阻断肝门或严格控制肝门阻断的时间 适当控制切肝的体积 肝功能较好 有食道胃底静脉曲张破裂出血史 或有出血征象者 亦可同时处理胆管疾病和门脉高压 黄疸时间长 凝血功能障碍 腹水严重 肝功能差者 先行PTCD或ERBD 有出血时可先行食道静脉套扎 待黄疸下降 凝血功能基本纠正后再手术 结石病变广泛 肝硬化门脉高压症严重 肝功能失代偿的终末期肝病 肝移植是唯一的治疗手段 防治结石复发 国内报道肝内胆管结石术后残石率为20 40 本组为17 8 复发率6 5 残余结石多可术后胆道镜取除 广泛肝内胆管结石 肝纤维化时 应选择适当的肝切除 为避免切除太多肝脏