张树荣病例讨论

张淑媛疑难病例讨论 2016 7 8 基本信息 患者张淑媛 女性 88岁 反复咳嗽咳痰3月余 现病史 患者3个月前在家中洗澡受凉后因 发热 来我院急诊就诊 最高体温37 8 急诊给予 莫西沙星氯化钠注射液 静点 天等对症治疗后转入我院肾病科继续治疗 肾病科以 慢性肾衰竭 肺部感染 收入该科 之后给予 头孢曲松钠2gbid 继续治疗一周后停药 一周后继续给予 硫酸依替米星0 1g隔日一次 继续治疗2周后停药 后患者好转后出院 现病史 2个月前患者因 全身乏力 偶有咳嗽咳痰 再次于我院肾病科住院 2016 8 31行胸部CT提示 考虑双肺间质性炎症 与2016年7月5日CT片比较肺内炎性病变有吸收 双侧少量胸腔积液基本吸收 PCT 0 22ng ml 诊断 细菌性肺炎 后给予 头孢他啶2gqd 治疗好转后出院 现病史 月前患者因 疲乏无力 反复咳嗽咳痰 再次于我院肾病科就诊 抗生素先予头孢他啶抗感染治疗10天后症状缓解不明显 后换用莫西沙星联合头孢西丁抗感染治疗10天 疗效欠佳 之后于10 27行胸部CT 1 考虑双肺炎症2 双侧胸腔积液 邻近肺组织膨胀不全 两侧肺门影增大 淋巴结增大 3 双肺大支气管稍变窄 4 纵隔内淋巴结增大5 与2016年8月30日CT片比较 双肺炎性病变明显增多 双侧胸腔积液新发 故将抗生素升级为亚胺培南西司他汀抗感染 甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd抗炎经治疗患者喘憋减轻 但咳嗽仍较重 痰粘难咯 2016 11 02痰培养提示 嗜麦芽寡氧单胞菌 屎肠球菌 光滑假丝酵母菌等多重感染 被诊为 重症肺部感染 双肺间质性肺炎 故由肾病科出院 入住我病区 既往史 慢性肾功能不全10余年 有慢性肾衰竭 CKD5期 肾性贫血 代谢性酸中毒 电解质紊乱等病史 2014年发现右侧输尿管下段占位 右侧肾盂 输尿管扩张 积水 家属拒绝有创检查及手术 反复因泌尿系感染住院 2型糖尿病病史10余年2014年11月请血液科会诊考虑 再生障碍性贫血可能 肾性贫血 家属拒绝骨穿 2016年8月住院期间诊为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心力衰竭 消化道出血 反流性食管炎 既往史 2016年8月外出散步时自行摔伤 2016年8月29日查头颅CT 硬膜下出血病灶 后予以脱水降颅压治疗后复查出血较前增多 遂于北医三院就诊 9月10日行脑出血钻孔引流术 术后患者可自行行走 11月2日复查头颅CT较前无明显变化 个人史 曾行卵巢切除术 具体日期不详 曾有4 5次输血史 O型 Rh 否认外伤史 有磺胺类药物过敏 否认食物过敏史 入院症见 咳嗽咳痰 喉中痰鸣 痰白粘稠量多 排痰费力 疲乏无力 无胸背疼痛 无心慌心悸 纳眠尚可 二便调 舌暗 苔少 有裂纹 脉弦数 查体 胸廓对称 双肺触觉语颤对称 叩诊清音 听诊双肺中上部呼吸音粗 下部呼吸音减弱 左中肺部可闻及散在少量湿啰音 心前区无隆起 心尖搏动不明显 心率89次 分 心律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 双下肢无水肿 舌暗 有裂纹 苔少 脉弦数 辅助检查 下腹部B超 1 右侧输尿管下段占位性病变 右侧输尿管扩张 2 双肾弥漫性病变 右肾重度积水 颈部血管B超 1 颈动脉粥样硬化合并狭窄 2 双侧椎动脉超声未见明显异常 超声心动图 1 二 三尖瓣返流 少量 2 左室舒张功能减低3 左房轻度扩大 头颅CT 1 考虑左侧额顶颞部少量亚急性硬膜下血肿 请结合临床复查2 脑白质慢性缺血性改变3 双侧基底节区 脑桥腔隙灶4 左侧顶骨局部骨质缺如 术后改变 请结合临床5 双侧上颌窦炎症 与2016 10 29CT片比较未见著变 2016 10 27胸部CT 考虑双肺炎症 建议治疗后复查 心脏略大 双侧胸腔积液 邻近肺组织膨胀不全 两侧肺门影增大 淋巴结增大 双肺大支气管稍变窄 建议复查 纵隔内淋巴结增大 与2016年8月30日CT片比较 双肺炎性病变明显增多 双侧胸腔积液新发 辅助检查 2016 11 09胸部CT 1 考虑双肺炎症 建议治疗后复查2 肺野透过度不均 部分小叶间隔增厚间质病变不除外建议复查3 纵隔内淋巴结增大 部分伴钙化 两侧肺门影增大 淋巴结增大 双肺大支气管部分稍变窄 建议复查4 双侧少量胸腔积液5 心脏增大 冠状动脉多发高密度 肺动脉主干增粗 请结合临床 入院初步诊断 中医诊断 1 咳嗽痰热蕴肺西医诊断 1 多重感染的肺炎2 慢性肾衰竭肾性贫血代谢性酸中毒3 2型糖尿病4 冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性心力衰竭5 右侧输尿管下端占位6 右侧肾盂积水7 消化道出血8 反流性食管炎9 左侧额顶颞部少量亚急性硬膜下血肿10 腔隙性脑梗死11 双侧上颌窦炎 治疗方案 利奈唑胺0 6g bid 头孢曲松钠2g静点 盐酸氨溴索化痰 多索茶碱