小儿结核病总论原发性肺结核 ppt课件

结核病Tuberculosis 1 2 3 March24WorldTBDay世界结核病日 4 1882年3月24日 世界著名微生物学家罗伯特 科霍在德国柏林宣布结核杆菌是导致结核病的病原菌1982年 在100周年纪念日上 非洲马里共和国防痨协会提议设立世界防治结核病日2017年 第22个世界防治结核病日 5 三个重要家族成员 1 结核杆菌2 卡介苗3 DOTs 6 结核杆菌 7 结核杆菌是抗酸染色为红色 抗酸杆菌人型 牛型 鸟型 鼠型人型结核杆菌和牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌 8 卡介苗 9 卡介苗 一种减毒的活性牛型结核杆菌疫苗1921年法国的两位细菌学家 卡默德和介兰 他们共同研制成功要求正常出生 体重在2500g以上的婴儿 出生24小时以后接种卡介苗 最迟应在1周岁前完成接种 早产儿可在生后6个月后再接种 10 DOTs 11 DOTs指 直接监督下服药与短程化疗这是现代结核病治疗的重大进展 是WHO治愈结核病患者的重要策略 12 结核的分类 分型 1978年 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 浸润型肺结核 型 慢性纤维空洞型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 分型 13 结核的分类 分型 1998年 原发性肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发性肺结核 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核 型 分型 14 结核菌是如何传播的 只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性 是结核病的传染源在肺结核病变中或空洞中 存在大量繁殖的结核菌 15 结核菌是如何传播的 这些结核菌随着被破坏的肺组织和痰液 通过细支气管 支气管 大气管排出体外含有大量结核菌的痰液 通过咳嗽 打喷嚏 大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外形成飞沫 16 结核菌是如何传播的 如果空气不流通 含菌的飞沫被健康人吸入肺泡 就可能引起感染结核的主要传播途径为呼吸道 小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染 经消化道 皮肤和胎盘少见 17 常见的传播源为家庭成员 密切接触的亲属 保姆 邻居 尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核 18 anopenactiveTBpatient Transmission 19 传染性的大小 传染性的大小和以下因素有关 传染源病人的病情严重性排菌量的多少咳嗽的频度病人居住房子的通风情况接触者的密切程度抵抗力 20 传染性的大小 咳嗽传染 是最主要的传播方式也有可能通过随地吐痰形成的 尘埃传染 是次要的传播方式 21 结核病的易感易发因素 遗传因素研究表明 同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者 证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响 22 结核病的易感易发因素 年龄我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长 以后为平缓增长至70岁达高峰 再后又下降 23 结核病的易感易发因素 性别20岁前患病率女性高于男性 其后男性高于女性 显示年龄性别都对结核病发病 患病有肯定的影响 24 结核病的易感易发因素 药物皮质激素类 免疫抑制剂常造成隐性结核 25 结核病的易感易发因素 疾病糖尿病 肝肾疾病 胃大部切除术后 流感 麻疹 百日咳感染后 都易发结核病恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者 如淋巴瘤 白血病 爱滋病等均易患结核病 26 结核病的易感易发因素 职业如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍 27 结核病的易感易发因素 营养不良 过度劳累使抵抗力下降也易患结核病流动人口 难民 移民恶劣的社会环境因素 28 全球结核病现状 不容乐观 29 我国的结核病疫情 流行趋势及特点存在五多一高结核菌感染人数多 全国已有4亿人感染了结核菌 其中10 的人将发生结核病现患肺结核病人多 全国有500万肺结核病人 占全球病人总数的1 4 其中传染性肺结核病人200万 30 我国的结核病疫情 结核病死亡人数多 因结核病每年死亡人数约有15万 结核病已成为青年人死亡的头号杀手耐药结核病人多 我国的结核病耐药情况十分突出 耐药率高达46 被世界卫生组织列入特别引起警示的国家和地区之一 31 我国的结核病疫情 农村结核病人多 结核病是一个贫困病 越贫困病人越多 结核病人80 在农村传染性肺结核病疫情居高不下 10年来 传染性肺结核患病率无明显改变 因此 卫生部将结核病列为全国重点控制的重大疾病之一 32 WHO提出 结核病控制战略 即 控制传染源 和 DOTS 33 结核病 tuberculosis 是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 全身各个脏器均可受累 但以肺结核最常见 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型 定义 34 结核杆菌特点 抗酸杆菌抗酸染色呈红色需氧菌革兰氏阳性菌分裂繁殖缓慢 在固体培养基上需4 6周才出现菌落 其分裂繁殖周期约18 22小时 35 抵抗力 较强 在室内阴暗潮湿处能活半年 在阳光直接照射下2小时死亡 紫外线照射10 20分钟死亡 煮沸1分钟死亡 70 酒精接触2分钟死亡 36 37 发病机制 38 抗酸杆菌进入体内 胞内寄生 致敏T淋巴细胞 细胞免疫 4 8周 释放细胞因子激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌 发病机制 39 免疫反应 以灭菌为中心的保护性免疫反应 变态反应 以组织坏死为特征的迟发性变态反应 同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现 发病机制 40 1 细胞介导的免疫反应 吞噬和消化结核菌 TH IL 12 CD4 TH1 分泌和释放IFN 增强CTL CD8 和NK细胞活性 促进单核细胞聚集 激活 增殖和分化 大量反应产物 释放氧化酶及其他杀菌素 消消灭 消灭结核菌 同时可致宿主细胞和组织破坏 细胞免疫反应不足以杀灭结核菌 结核杆菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结 41 2 迟发型变态反应 是一种超常免疫反应 由T淋巴细胞介导 以巨噬细胞为效应细胞 一定条件下 局部聚集抗原量较低时 反应有利于预防外源性再感染和在局部消灭结核菌 不使血源播散 大多数 迟发变态反应可直接和间接作用引起细胞坏死和干酪样改变 甚至形成空洞 42 病理变化 43 结核病是一慢性炎症 具有增殖 渗出和变性三种基本病理变化 44 增殖 渗出 吸收 纤维包裹 结核球 钙化 薄壁空洞 厚壁难闭合空洞 干酪样坏死 液化及空洞 播散 经血肺内播散 经血全身播散 经支气管播散 病理改变多样化 X线表现也多样化 纤维化 空洞瘢痕性愈合 净化空洞 45 诊断 病史病原学结核菌素试验免疫学 分子生物学病理影像学 46 病史结核中毒症状结核接触史卡介苗接种史既往史结核过敏表现 诊断 47 结核中毒症状低热轻咳盗汗乏力食欲减退消瘦婴幼儿常常生长发育迟缓 病史 48 结核接触史尤其与活动性开放性肺结核病人的密切接触 年龄越小 意义越大 病史 49 卡介苗接种史 病史 询问卡介苗接种史检查有无卡痕 左侧上臂 50 既往病史 病史 结核麻疹水痘百日咳 51 结核过敏表现 病史 结节性红斑疱疹性结膜炎 52 儿童临床特点 症状 儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状 呼吸系统症状多不明显 如出现剧烈咳嗽 多痰 咯血或呼吸困难等 多为病情已经严重的表现 体检 肺部体征多不明显 与肺内病变不成比例 在病灶范围广泛或有空洞时 可有相应体征 53 诊断 病原学诊断 结核菌检查 查痰液 胃液等 脑脊液 胸腔积液 分为涂片 培养是确诊手段 54 全国结核病耐药性监测培训班 55 标本收集和储存收集 即时痰 夜间痰 晨痰保存 4 保存 55 正确留取痰标本的方法是 病人留痰标本前用清水漱口做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液 痰量不少于3毫升 避免留取唾液或鼻咽部分泌物留痰标本要使用专用的痰盒 及时送到结核病防治所检查在治疗期留痰培养标本肘 应在停药48小时后留取 56 生长缓慢 在一般培养基上分裂一代需要10多小时 一般10 30天肉眼可见菌落生长 菌落形态 罗氏培养基 粗糙 凸起 致密 有表面皱折 呈颗粒 结节或菜花样 浅黄色或米色 不透明 全国结核病耐药性监测培训班 57 结核杆菌生长特性 57 全国结核病耐药性监测培训班 58 58 诊断 结核菌素试验 PPDorOTtest 59 结核菌素试验 1 注射后48 72小时测量2 以硬结大小作为判断反应的标准3 硬结平均直径 横径 纵径 24 反应大小以mm记录 60 结核菌素试验结果判断 硬结直径 mm 结果判断 5 阴性5 阳性10 中度阳性20 强阳性局灶坏死或水疱 极强阳性 61 阳性反应意义 接种过卡介苗 BCG 4 8周后 人工免疫所致阳性反应 儿童 无临床症状 呈一般阳性反应 表示有过结核感染 但不一定有活动病灶 婴幼儿 尤其未接种卡介苗的 阳性反应多表示体内有新的结核病灶 年龄越小 活动性结核可能性越大 呈强阳性反应提示体内有活动性结核病 由阴性转为阳性反应或硬结反应由原来 10mm增大至 10mm 且增幅 6mm表示近期有结核感染 62 接种卡介苗与自然感染结核 阳性反应的区别 接种卡介苗后自然感染硬结直径多为5 9mm多为10 15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软 边缘不整较硬 边缘清楚阳性反应持续时间较短 2 3天即消失较长 达7 10天以上阳性反应变化有较明显的逐年减弱倾短时间内反应无减弱向 一般3 5年内逐渐倾向 可持续若干年消失 甚至终身 63 2 阴性反应意义 未感染过结核分枝杆菌 结核变态迟发反应前期 初次感染后4 8周内 假阴性反应 由于机体免疫功能低下或受抑制所致 如部分危重结核病 急性传染病如麻疹 风疹 百日咳 水痘等 免疫抑制剂治疗时 免疫缺陷病 重度营养不良 细胞免疫功能低下者 技术误差或结素效价不足 或所用结核菌素已失效 64 诊断 免疫学检查 ELISA检测TB IgM IgG分子生物学方法 核酸杂交 PCR检测TB核酸物质血沉 多增快 反映结核病的活动性 65 诊断 病理诊断 1 淋巴结穿刺 结核结节 干酪样坏死 2 肺组织活检 有助于确诊特殊疑难病例 3 纤维支气管镜 支气管内膜结核 支气管淋巴结结核 66 结核性肉芽肿 结核特征性病变 中央为干酪样坏死 周围为增生的上皮样细胞 其内散在Langerhans巨细胞 67 诊断 胸部X线检查 应拍正 侧位片 检出结核病的范围 性质 类型 活动 进展情况 亦可观察治疗效果 胸部CT 有利于发现隐蔽区病灶及钙化的淋巴结 尤其是高分辨CT 可显示2周内的粟粒性肺结核 4mm以上的肺门纵膈淋巴结 68 涂阳肺结核定义 符合以下条件之一 有2份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性 1份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性 且符合活动性肺结核的影像学表现 1份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性 另1份痰标本MTB培养阳性 69 菌阳肺结核定义 符合以下条件痰涂片和痰培养均为阳性痰涂片阴性 痰培养阳性 且结核抗酸染色 MTB 鉴定结果为MTB复合菌群 70 治疗 一 一般治疗1 注意休息发热及明显结核中毒症状患儿 应卧床休息 轻症中毒症状不明显者 可适当进行户外活动2 注意营养选用富含蛋白质和维生素的食物 3 注意生活环境居室空气要流通 阳光充足4 注意维持水电解质酸碱平衡 71 二 抗结核治疗治疗目的 杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散 治疗原则 早期治疗 适宜剂量 联合用药 规律用药 坚持全程及分段治疗 72 何谓结核病的DOTS DOTS是英文 直接监视下治疗 的简语中文称为 全程监督短程化疗 是当今全世界公认的治疗结核病最有效的方法具体是在治疗全程中 每次用药均在医务人员直接面视下进行WHO已将这一方法做为结核病控制对策世界战略的关键措施来强化使用 73 1 目前常用抗结核药物 1 杀菌药物 全杀菌药 异烟肼INH H 为小儿结核的首选药 10 20mg kg d 300mg d 全日量清晨空腹顿服或静滴 因短时间高峰浓度比在长时间内维持较低浓度疗效更好 副作用 肝损害 多发性神经炎 过敏 发热 皮疹 74 1 目前常用抗结核药物 1 杀菌药物 全杀菌药 利福平RFP R 是用于耐药菌感染和短程治疗的主要药物 宜与INH配合使用 10 15mg kg d 450mg d 睡前或清晨空腹顿服 与INH合用时两者剂量最好不超过10mg kg d 副作用 肝毒性 恶心 呕吐 流感样症状 75 半杀菌药吡嗪酰胺PZA Z 杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌 20 30mg kg d 0 75g d 副作用 肝损害 高尿酸血症 关节痛 过敏和发热 76 半杀菌药链霉素SM S 杀灭在酸性环境中生长 分裂 繁殖活跃的细胞外结核菌 20 30mg kg d 0 75g d 肌注 副作用 听神经损害 肾毒性 过敏 皮疹和发热 77 2 抑菌药物乙胺丁醇EMB E 适用于年长儿 与其他抗结核药物合用可延迟耐药性产生 15 25mg kg d 0 75g d 口服 副作用为球后视神经炎 皮疹 停药后可消失 78 2 抑菌药物乙硫异烟胺ETH 10 15mg kg d 口服 胃肠道反应 肝毒性 末稍神经炎 过敏 皮疹 发热 79 抗结核药物引起的肝损伤 临床表现 多变 以乏力 纳差 尿黄 恶心 右上腹不适为主 部分可出现黄疸 80 出现肝损伤时的应对措施 加强肝肾功能和血常规的监测调整抗结核药物的联合方案暂停抗结核治疗 81 2 几种新型抗结核药 老药复合剂型 包含有杀菌剂与抑菌剂 杀菌剂与增效剂等复合形式 一般是两药复合 也有三药复合 尚未见有三药以上复合的情况Rifamate INH150mg和RFP300mg 卫非特Rfater INH RFP和PZA 82 2 几种新型抗结核药 老药衍生物 利福喷丁Rifapentine 长效利福霉素的衍生物 对利福霉素以外仍耐药结核分枝杆菌有较强的杀菌作用 利福布丁Rifabutin 耐利福平结核菌株对利福布丁的敏感比例高达31 由于利福布丁的口服生物利用度 12 20 和血清蛋白结合率 仅为利福平的25 低 利福布丁比同剂量利福平的峰值约低10倍 使其临床应用价值大打折扣 83 2 几种新型抗结核药 新的化学制剂 力排肺疾以特殊方法将异烟肼与对氨柳酸分子化学结合 具有增效作用的复合抗结核药物 临床应用二大趋势耐药结核病治疗轻型儿童结核病 84 抗结核治疗方案 1 标准疗法 一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核 每天服异烟肼 利福平和 或 乙胺丁醇 疗程9 12个月 2 两阶段疗法 用于活动性原发性肺结核 急性粟粒性结核及结核性脑膜炎 分强化治疗和巩固治疗两个阶段 85 1 强化治疗阶段目的迅速杀灭敏感菌和生长繁殖活跃的代谢低下的结核菌 防止或减少耐药菌株的产生 联用3 4种杀菌药物 在长程化疗时此阶段需3 4个月 短程化疗需2个月 2 巩固治疗阶段继续消灭剩余的结核菌 巩固疗效 防止复发 联用包括异烟肼在内的2种抗结核药物 在长程疗法时 此阶段可达12 18个月 短程疗法一般为4个月 86 3 短程疗法 为结核病现代治疗的重大进展 在直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略 优点 1 快速杀灭机体处于不同繁殖速度的细胞内 外结核菌群 2 使痰菌早期转阴并持久阴性 3 病变吸收 消散快 远期复发少 87 2个月异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 4个月异烟肼 利福平 2HRZ 4HR 2个月异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 4个月异烟肼 利福平 2SHRZ 4HR 2个月异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 4个月异烟肼 利福平 2EHRZ 4HR 如无PZA则将疗程延长至9个月 可选用6 9个月短程化疗方案 88 预防 1 控制传染源结核菌涂片阳性是小儿结核病主要传染源 早期发现涂片阳性病人是根本措施 2 普及卡介苗接种卡介苗接种是预防小儿结核的有效措施 我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种 89 卡介苗接种禁忌征 先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者 急性传染病恢复期 注射局部有湿疹或全身性皮肤病 结核菌素试验阳性 90 预防性化疗 通过对与结核病患者有密切接触史者 或已感染结核菌者进行化学药物预防 从而减少获得潜在感染的危险 或使其减少发生临床结核病的危险 91 适应症 密切接触家庭内开放性结核者 3岁以下未接种卡介苗而结素试验阳性者 结素试验新近由阴性转为阳性 结素试验阳性伴结核中毒症状者 结素试验阳性 新患麻疹或百日咳小儿 结素试验阳性需长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者 92 预防性化疗方法 INH10mg kg d 300mg d qd po 疗程6 9个月 或联合RFP10mg kg d 300mg d 疗程3个月 93 原发型肺结核 PrimaryPulmonaryTuberculosis 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病 全身各个器官都可累及 以肺结核最多见 感染结核分枝杆菌后90 终身不发病 5 因免疫力低下当即发病 即为原发性肺结核 另5 日后机体免疫力降低时才发病 称为继发性肺结核 95 结核的分类 分型 1998年 原发性肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发性肺结核 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核 型 分型 96 原发型肺结核是指结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染 是小儿肺结核的主要类型 占儿童各型肺结核总数的85 3 包括原发综合症和支气管淋巴结结核 定义 原发综合症包括肺内原发病灶 引流淋巴管炎 肺门淋巴结肿大肺部原发病灶多位于右侧 肺上叶底部和下叶上部 支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主 它的原发病灶可以范围小 被纵膈掩盖 已经吸收 定义 原发型肺结核 型 primarytuberculosis 1 原发综合征原发病灶 肺中部近胸膜处模糊影淋巴管炎 从原发病灶到肺门的数条密影淋巴结炎 肺门 纵隔结节影 99 2 胸内淋巴结结核结节型 肺门或纵隔淋巴结肿大 边界清楚炎症型 肺门或纵隔淋巴结肿大 边界模糊可引起婴幼儿上中 叶肺不张 100 儿童期肺结核特点 机体对结核分枝杆菌高度敏感 病灶周围炎 常伴发多发性浆膜炎 多发性关节炎 疱疹性结膜角膜炎 结节性红斑 结核菌素多呈强阳性 淋巴系统广泛受累 全身淋巴结肿大 以颈淋巴结及纵膈淋巴结肿大最多见 早期血行播散 第一次血行播散发生在机体未产生特异性免疫力之前 故婴幼儿易发生粟粒性肺结核及结核性脑膜炎 愈合方式为钙化 分期 四期 浸润进展期溶解播散期吸收好转期结节硬化期 基础病理改变渗出 炎症细胞 单核细胞 纤维蛋白 增殖 结核结节 结核性肉芽肿 坏死 干酪性坏死 结核性炎症主要特征形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞 病理 病理转归吸收好转进展恶化 原发性肺结核的病理转归 1 吸收好转病变完全吸收 钙化或硬结 隐伏或痊愈 此种转归最常见 出现钙化表示病变至少已有6 12个月 2 进展 原发病灶扩大 支气管淋巴结周围炎 结核性胸膜炎 支气管淋巴结肿大 造成肺不张或阻塞性肺气肿 原发病灶溶解 崩溃 产生空洞 形成淋巴结支气管瘘 导致支气管内膜结核或干酪性肺炎 3 恶化血行播散 导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病 儿童结核病的临床表现变化多样 轻重不一1 起病常隐匿 婴幼儿及症状较重者可急性起病 高热 但一般情况尚好 与发热不相称 无症状病例占80 只是在X线检查下才被发现 临床表现 2 呼吸道感染症状 干咳 轻度呼吸困难较常见 3 结核中毒症状 不规则低热 食欲不振 消瘦 盗汗 疲乏等 多见于年龄较大儿童 婴儿可表现为体重不增或生长发育迟缓 临床表现 4 超敏反应 出现在部分高度过敏状态的小儿皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎多发性一过性关节炎 临床表现 临床表现 5 压迫症状 1 压迫支气管交叉处 类似百日咳的痉挛性咳嗽 2 压迫支气管导致部分阻塞 喘鸣 呼吸困难 甚至窒息 3 压迫喉返神经 声音嘶哑 4 压迫静脉 一侧或双侧静脉怒张 1 浅表淋巴结肿大 婴儿可伴肝脏肿大2 肺部体征多无明显体征 与肺内病变不一致当病变范围较大时可出现 叩诊为浊音触诊语颤下降听诊呼吸音减低 少许湿罗音 体征 诊断 病史结核接触史 卡介苗接种史 急性传染病史临床表现结核中毒症状 呼吸道症状 压迫症状 结核过敏症状体征浅表淋巴结肿大 肺部体征 结核菌素皮肤试验免疫学检查ELISAetc 血液检查白细胞计数可增加 核左移 血沉加速 诊断 病原学检查痰找抗酸杆菌阳性胃灌洗液找到结核分枝杆菌 约10 小儿 诊断 诊断纤维支气管镜检查 1 支气管粘膜可正常或充血 水肿 溃疡 肉芽肿2 肿大淋巴结与支气管壁粘连固定 以致活动受限3 肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄4 在淋巴结穿孔前期 可见突入支气管腔的肿块5 淋巴结穿孔致淋巴结 支气管瘘 穿孔口呈火山样突起 胸部X线检查 原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎 诊断 呈典型 哑铃状双极影 原发综合征 哑铃状双极影 119 支气管淋巴结结核 诊断 表现为 肺门影增浓 胸部X线检查 支气管淋巴结结核X线表现分三型 炎症型 呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影 边缘模糊 此为肺门肿大淋巴结阴影 结节型 表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影 边缘清楚 突向肺野 微小型 表现为肺纹理紊乱 肺门形态异常 肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影 支气管淋巴结结核 123 124 125 126 鉴别诊断 在X线检查前病情轻者 上感 流感病情重者 伤寒 风湿热在X线检查后原发综合症 各种肺炎 支气管扩张支气管淋巴结结核 急性支气管淋巴结炎 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 有与成人结核 尤其开放性肺结核接触史 持续两周以上的咳