危重病人的安全转运2

危重病人的院内安全转运 MICU刘敏 安全转运 你做到了吗 案例一住院病人 53岁 因车祸导致脑挫裂伤 多处骨折 抢救后行CT检查 在CT室等待中患者突发烦躁 喷射状呕吐 瞳孔出现不等大 呼吸减慢 脸色发绀 神志改变 立即予以心电监护吸引器吸引 紧急插管 家属观察到了整个的过程 你做到安全转运了吗 背景 危重病人最有效的治疗场所是ICU病房 精确的呼吸机 完善的监测 训练有素的医生 护士可在床旁即时观察 随时处理 但ICU重症病人因病情复杂 为明确诊断及更有效果的治疗 常常需要到其他科室去接受进一步的检查 手术等 在急救转运过程中受客观环境条件的限制 急救转运制度的不完善 科室间的配合欠密切等 给转运过程带来困难 直接影响患者安全转运 如何最大限度地消除不安全因素是医护人员研究的重要课题 危重病人院内转运的过程比较复杂 涉及到转运的指征及风险评估 转运人员的组成 转运的器械药品准备等问题 危重病人的转运对病人存在某种程度的危险 转运期间是一个潜在不稳定期 所以必须权衡利弊的基础上决定是否转运 转运可增加危重患者的伤残率和死亡率 学习重点 1 了解转运的并发症2 掌握危重患者转运指南 掌握危重患者转运中所需的器材和药物 掌握危重患者转运中监测要求 危重病患者 定义 危重病患者是指那些有一个或多个 系统功能障碍或器官功能衰竭的 生存依赖于先进的仪器 需要监测和治疗 最安全的地方在哪里 最安全的地方是在监护病房 ICU 护士医生监测呼吸机输液泵各类抢救仪器 转运 病人离开这些安全环境 转运到放射科 手术室或其他科室甚至其他医疗机构 存在转运风险 增加并发症 死亡率 伤残率 危重病患者 生命体征不稳定昏迷 躁动抽搐气管内插管使用镇静药后有意识抑制等改变带有有创压力监测管静脉使用调节血压 心率及呼吸方面药物 禁止转运 心跳 呼吸停止 有紧急插管指征 但未插管 血液动力学极其不稳定 未插管 转运并发症 痰液堵塞 有窒息的危险 意识的改变 坠床的危险 病人着凉 41 5 19 38 与病情相关的危险事件 与设备相关的危险事件 我们应该怎么办 2010年度ICU患者十大安全目标 其中之一就是 目标三 提高危重症患者院内转运的安全性措施 1 评估危重症患者情况和转运的风险性 采取安全有效的转运方式和措施 使患者安全顺利转运到目的地 2 转运前告知患者 家属转运的目的 方法 可能出现的不适与并发症 取得理解与配合 3 确定转入科室是否做好迎接准备 目标三 提高危重症患者院内转运的安全性 4 运送人员是有经验并受过相关训练 能在转运途中进行病情观察和及时救治 5 确定运送携带的仪器及药品 如呼吸机 监护仪 呼吸囊 吸痰机 氧袋 急救药箱 确保其功能完好 运作正常 危重病人转运指南 步骤1 Decision 决定 2 Planning 计划 3 Implementing 实施 4 MonitoringDuringtheTransport 转运期间监测 决定 需要转运吗 危重患者能否转运 取决于转运利益与风险的综合评估 转运目的 是因患者在现治疗单位条件受限 转往能得到更好救治 包括医疗设备的使用 明确疾病诊断和采取进一步治疗方案的接收单位 计划 转运方案 一 确定转运目的地 评估转运的距离和时间 二 道路的选择或运输方式 如果距离大于150公里 航空运输是首选 三 选择准确的监测方法和设备 四 预测可能的并发症 五 携带的药物和器械 六 按照可用性和病人的特征选择运输工具 实施 如何转运 院内转运院际转运 ICU必须制定转运方案已明确以下四点 转运前交流和合作 随从人员 所需器材 转运中监护 转运前交流和合作 接收的科室病人及家属病情的评估 院内转运 转运前交流与合作 一 应通过医 医和 或 护 护交接以落实治疗的延续性 交接内容包括病情与治疗计划 二 转运前 接收科室要保证可以立即对来到的患者进行治疗或检查 三 及时通知转运的其他相关人员 如电梯等 以便从时间上能配合转运 并保证所需设备 四 主治医师要对转运经过清楚 病历资料由原治疗科室送出 内容包括转运指征以及转运全过程中患者状况 院内转运 随从人员 每一个危重患者至少需由两名医务人员陪同 其中一人是护士 要求具备危重病护理资格 并经过针对转运而进行的基础训练和专项培训 B 当患者病情不稳定时 由医师陪同 该医师应接受过气道管理培训 高级生命支持培训 危重病治疗培训或其它同类培训 B 院内转运 所需器材 一 血压监护仪 或测血压袖带 二 脉氧仪 三 心电监护 除颤器 四 尺寸合适的气道管理器材 五 氧气供应足够全程所需并富余30min以上 院内转运 所需器材 六 负压吸引器 七 急救药品 即肾上腺素 胺碘酮 阿托品和碳酸氢钠 八 静脉输注液体和药物 充电功能的输液泵 九 其他药物根据病人情况备用 如 镇静镇痛剂 麻醉剂 转运中监测 如何监测 转运患者或患者检查时 医务人员应始终留在患者身边 根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化 对监测水平划分为如下1级必需2级强烈推荐3级理想 转运中监护 转运时 危重患者的生命体征监护应与ICU水平相一致 至少包括 持续的心电监护 血氧饱和度监测和定时血压 脉搏及呼吸频率测定 如患者病情需要 另外还应进行CO2浓度 持续有创血压 肺动脉压和颅内压的监测 特殊情况下还应监测心排量和肺动脉嵌压 C 转运中监测 监测记录心电图 1级 脉搏血氧饱和度 1级 非侵入性血压 1级 心率 1级 呼吸频率 1级 机械通气患者测量气道压力 1级 转运中监测 二氧化碳描记术 2级 连续测量血压 3级 测量肺动脉压 3级 测量颅内压力 3级 测量中心静脉压 3级 最低要求的转运设备 必备设备便携监护仪 或标准血压计 简易呼吸器 氧气源 除颤仪 面罩 鼻 咽通气道 各种型号气管导管 吸氧管 吸痰管 心电极片 脊柱固定设备 吸引设备 环甲膜穿刺针 外科消毒用品 穿刺用品 套管针 各种型号 三通 输液器 输血器 胶带 照明设备有条件应具备设备呼气末CO2监测 便携式呼吸机 成人 儿童呼吸回路 输注泵 气管切开手术器械 动脉导管和监测设备 动脉导管 加压输液器 同步起搏系统 血糖仪及试纸 血气分析仪及试纸 药物准备 每个患者转运都要携带包括肾上腺素和抗心律失常药在内的基本急救药物 以防转运途中突发心脏骤停或心律失常 其它药物根据病人的具体情况决定 并用电池作能源的输液泵控制给药速度 必须保证转运途中输液泵的电池电量充足和功能完好 案例分析 下列病人要求你转运你该怎么办 1 心肺复苏术后患者需要转运到ICU病房 2 复合性外伤的患者从急诊往病房转运 安全转运的原则 有经验的医护人员必要的设备和交通工具全面的检查和评估病情全面监测稳定病情反复评估病情不间断的监护直接交接病历记录和审核 我科制定了一套ICU病人程序化院内转运流程 医护人员要求负责转运的护士要求必须有两年以上监护室的工作经验 责任护士因熟知病情 应随同前往 另1名随行人员为主管医生 护士执行医嘱 了解转运目的 如进行CT MRI 急诊手术等进一步的检查 诊断和治疗 具体实施方法 1 护士护士执行医嘱 了解转运目的 如进行CT MRI 急诊手术等进一步的检查 诊断和治疗 2 相关科室的准备 1 通知检查科室联系相关的检查治疗科室 并简要介绍病情及检查目的 确定具体时间 做好相关准备 2 通知后勤保障部门通知电梯的工作人员 告知等候时间及路线 保证绿色通道的畅通 做好电 气等的保障工作 3 家属方面准备 通知家属 做好充分的解释工作 转运前向患者及家属解释检查的目的及必要性 可能的风险 途中转运的实施方法 取得患者及家属的理解和配合 在未征得患者和家属理解支持的情况下 视情况推迟转运 原则上在家属签字同意后才启动转运 我科制定了 外出检查知情同意书 4 准备 转运前病人准备 1 评估患者 生命体征 病情 引流管 输血输液管 骨科病人的固定 牵引情况 外出转运前评估具体包括 呼吸系统 评估呼吸频率 节律 血氧饱和度 气道是否通畅 有无影响呼吸的危险因素 是否需要气管插管 机械通气 气管导管固定是否牢固 有无误吸的可能 循环系统 评估血压 心率 心律 中心静脉压 有无持续性出血 输液通路是否通畅 血管活性药物使用情况 循环血量是否得到充足补充 尿量如何 转运前评估 中枢神经系统 格拉斯哥 Glasgow 昏迷评分 瞳孔大小及对光反射情况 有无颅骨骨折 颅内压增高 剧烈烦躁 创伤评估 有无气胸 胸腔内出血或腹腔内出血 伤口引流液量 色 质 有无颈椎 肋骨 长骨及骨盆骨折等 骨折部位牵引 固定是否有效 检查出血部位是否包扎牢固及敷料渗血情况 心理反应 评估患者有无精神紧张不安 恐惧等 评估家属的心理反应 4 准备 转运前病人准备 转运前的预处理 保持呼吸道通畅 气管插管 气管切开或昏迷的病人 转运前应给予充分的吸痰 吸氧 保持静脉通路通畅 静脉留置针及中心静脉导管需妥善固定 输液器连接紧密 并做好静脉通路的安全保护 避免贴膜的脱落增加感染的机率 颅内高压病人检查前按医嘱使用脱水剂 尽量去除增加颅内压的因素 同时观察病人双侧瞳孔大小 是否对称 对光反射情况 4 准备 转运前病人准备 转运前的预处理 搬运前先检查各种引流管并放置好各管道 a 有引流管和尿管者 检查各管道连接是否紧密 引流液满者放空引流袋 并给予夹闭和妥善固定 尤其胸腔闭式引流者搬运前应暂夹闭胸腔引流管 防止引流液逆流 b 对颈椎骨折的病人 使用颈托正确固定 保持颈部过伸位 c 对下肢及骨盆骨折的病人 应患肢固定 观察固定器材是否松动 转运前的预处理 d骨科病人要固定好骨折部位 专人托扶肢体或特殊管道e带气管插管 气管切开套管的病人 头部切勿后仰 防止气管插管 气管切开套管脱出 特别注意气管插管的位置 4 准备 转运前病人准备 转运前的预处理 有精神症状 烦躁的病人 检查前按医嘱使用镇静剂 控制烦躁 妥善约束 在转运前应确保患者的异常化验结果已得到处理 记录外出前病人的意识 瞳孔 生命体征 采取的护理措施等 以便与外出过程中的病情变化进行对照 4 准备 转运前病人准备 做好心理护理实施心理护理 使患者及家属有安全感 用通俗易懂的语言向患者介绍检查的目的及安全性 检查中的一些具体情况和体验 如何配合检查 让他们有一定的思想准备 解除患者的心理疑虑 缓解患者的焦虑与恐惧 帮助维持最佳的检查状态 4 准备 抢救器械 药物的准备 1 氧气枕 备足氧气 保持充足的气源 氧气需要保证全程的用氧 并有所剩余 剩余量最好在30分钟以上 2 吸痰用物 吸痰管 便携式吸痰器 压舌板 生理盐水 手套 纱布 3 抢救箱 药品 肾上腺素 利多卡因 阿托品 洛贝林 尼可刹米 间羟胺 多巴胺 多巴酚丁胺 异丙嗪 地西泮 鲁米那钠 4 物品 简易呼吸器和面罩 便携式脉氧仪 BD留置针 注射器 输液器 砂轮 胶布 压脉带 棉签 碘伏 相关科室的联系方式等 4 准备 工具 5 工具 平车车轮 刹车 护栏等性能 辅助工具如沙袋 颈围 颈托 硬板等的准备 6 搬运人员 对患者的了解 三人以上 7 环境 减少不安全因素 一定要在出发前再次评估病人 附着所有的运送设备和仪器并运转这些设备和仪器 依照 气道 呼吸 循环 药物 设备的顺序会保证你不会忘记物品 5 正确搬运患者 颈椎骨折 手术病人 带颈围 颈托 两边放沙袋固定 专人固定头部 保持脊椎同一直线 身下放置床单或中单或使用过床板 站在头位的人负责喊口令 同时用力 胸椎 腰椎损伤病人 硬板 保持脊椎同一直线 身下放置床单或中单或使用过床板 一人喊口令 同时用力 禁止抱 背 四肢骨折病人 先固定后搬运牵引病人 保持牵引重力线的角度和重量 6 途中监测及应急处理密切观察病情 护士站在病人头侧防范意外 上好护栏 必要时使用约束带 颅脑损伤 昏迷病人头偏向一侧 控制车速 保持病人舒适 1 严密观察病情并做好应急处理 途中应密切注意意识 瞳孔 血氧饱和度 面色 生命体征的变化 监测病人的心率和心律 当监护仪的数据有异常时 要注意识别是病人的病情变化还是监护仪的故障 一旦出现紧急事件 应在第一安全时间内进行紧急处理 并做好记录 2 保持呼吸道通畅 建立气道管理规范 定时进行气道清理 人工气道调整 防止气管导管 呼吸机导管脱落 给氧 保证氧合 呼吸浅慢者 即给予简易呼吸气囊辅助呼吸 并接上氧气 必要时终止检查 尽快返回病房 3 各管道护理 保持静脉输液通畅 以便抢救用药 根据医嘱随时调整药物剂量和输液速度 病人的引流管应妥善固定 安全放置 管道长短适宜 防止因病人烦躁及体位变化发生脱落 防止管道扭曲 受压 堵塞 漏液 如有胸腔闭式引流管 最好夹闭引流管 防止发生气胸 4 安全合适的体位 取平卧位 头偏向一侧 防止呕吐物误吸 有脑脊液耳漏者头偏向患侧 有颈椎损伤的病人带颈托固定 烦躁的病人应给予适当的约束 并拉上床档 尽可能避免剧烈的震荡 保持头在前 上下坡时保持头高位 医生 护士站在病人的头侧 一手扶床 以便观察病情 在转运过程中应与病人进行有效的沟通 让病人有安全感 护理员站在对侧双手扶床 推床时防止过快 过猛 7 到达检查科室的处理相关检查科室接到ICU申请检查电话 做好接受病人检查的准备 护送人员将病人运送到目的地后 与检查科室的医护人员共同安置病人 包括安置和摆放检查体位 固定管道 吸氧等 并简要将转运途中的病情 生命体征 用药情况 特殊治疗措施 病人的心理状态等做沟通介绍 接收检查科室的医护人员了解情况后 按要求进行相应的检查和治疗 8 过床安全过床前确定床的稳固性 床的高低是否适度 搬动时ICU护士为组织者和指挥者 医护人员始终站在带有管道的一侧 保护管道及相关仪器设备 对超体重病人采用斜坡卧位搬运法 可以有效减轻体力消耗 保证病人的安全 过床后再次检查各管道连接是否牢固 设置的参数是否有改变 体位的舒适度等 9 检查过程的监护检查过程中应严密观察病情变化 保持呼吸道的通畅 妥善固定引流管防止发生脱落及扭曲 如果有使用简易呼吸器的病人 应由医生和护士在旁操作 一旦出现紧急事件 应立即停止检查进行紧急处理 医护患密切配合 保证检查的顺利进行 10 返回ICU的处理检查完毕后回到病房与主管护士进行交接班 安抚病人 及时向主管医生反馈检查治疗的有关情况 11 做好记录 病人在运送前的评估情况病人在运送中的病情情况病人在运送后的评估情况 怎样能降低转运的风险呢 通过适当地回答以下5