小儿尿路感染

小儿尿路感染 定义 尿路感染的发病率 男孩 2 女孩 8 新生儿期以男孩为主无包皮环切的男孩UTI的发病率5 20倍于包皮环切的男孩2 24个月的不明原因的发热儿童中占5 女孩2倍于男孩 AAP 重视尿路感染的必要性 婴儿和年幼儿可引起尿源性脓毒症1 3月的婴儿约30 的风险大于3月 5 的风险 尿路感染常伴先天性畸形或膀胱输尿管返流 需做进一步的影像学检查小儿症状性UTI伴尿路畸形的发生率约30 50 澳大利亚116例UTI儿童的资料显示 约1 3患儿存在尿路畸形 其中膀胱输尿管返流74 尿路梗阻和膀胱憩室20 急性肾盂肾炎可导致永久性疤痕形成 5 10 一岁以内儿童发生肾疤痕的危险性明显大于年长儿5岁以上因尿路感染发生的新疤痕少见 肾疤痕和尿路感染次数的关系 Pediatrics1999 103 843 852 肾疤痕 Renalscarring 肾疤痕的长期并发症青年人ESRD的重要原因 占透析 移植的3 12 有返流者6 38 伴高血压增加妊高症和流产的发生率Jacobson等 1989 报道30例病人随访27年 3例发生ESRD 7例发生高血压 病因和发病机理 小儿易发生UTI的原因生理特点 先天畸形及尿路梗阻 先天畸形发生率较成人常见一些畸形常导致尿流不畅 易发生UTI膀胱输尿管返流 VUR 婴幼儿常见 国外10岁以下小儿35 60 有返流 但国内报道少危害在于导致返流性肾病 肾疤痕 多在5岁以下发生 不同年龄膀胱输尿管返流的发生率 膀胱输尿管返流 尿路致病菌大肠杆菌最常见 占80 其次为变形杆菌 克雷白杆菌和副大肠杆菌 球菌少见有小孔通道阻止细菌崩解具有定居尿路及粘附于尿路上皮的能力 借助于P菌毛与尿路上皮细胞上的P菌毛受体结合 大肠杆菌90 以上是P伞状菌株 尿中的快速倍增繁殖能力尿路致病菌荚膜和溶血素的抗吞噬作用 感染途径上行 细菌首先从尿道进入膀胱 然后再上行至输尿管 最后侵入肾脏 最常见血行 菌血症时细菌在肾脏内种植 少见淋巴通路直接蔓延 儿童尿路感染如何处理 确立诊断症状和体征尿液镜检和生化检查尿培养评估疾病的严重度和定位抗生素治疗急性发作后的随访和处理 黄疸 易激惹 尖叫 喂养问题 生长障碍 腹泻 呕吐 惊厥 发热 血尿 尿频 排尿困难 遗尿 腹痛 腰痛 1 6 1 2 5 12 years months 儿童尿路感染症状不典型 必须保持高度的警惕2岁以下的婴儿或年幼儿不明原因的发热必须考虑尿路感染Strengthofevidence strongAAPSubcommitteeonUTI 1999 尿路感染初筛试验AAPguidelines Pediatrics1999 103 843 白细胞酯酶 阳性提示尿中有白细胞亚硝酸盐阳性 尿中存在某些含有硝酸盐还原酶的G 细菌 假阳性见于肉眼血尿时 男孩包皮下细菌产生阴性 G 菌 尿在膀胱中存留时间太短 菌落计数太少 10 HP非离心尿WBC 5 HP白细胞管型提示肾感染 但白细胞管型在碱性尿中易分解或在大量脓尿时易忽略尿涂片找细菌 油镜下每个视野下能找到一个细菌 提示尿内细菌在105 ml以上 尿培养 诊断尿路感染必须要有尿培养Strengthofevidence strongAAPSubcommitteeonUTI 1999合格的尿培养标本是诊断的前提 但儿童往往不容易留取合格的尿培养标本 尿标本的采集 耻骨上穿刺抽取 SPA 用22号针于耻骨上1 2cm进针深度2 3cm成功率23 90 导尿留尿袋标本清洁尿标本 耻骨上穿刺抽取 导尿 诊断标准 AAPguidelines Pediatrics1999 103 843 收集标本方法集落数 纯培养 感染的可能性SPAG 任何数目 99 G 超过几千经尿道插管 10595 104 105感染可能103 104怀疑 重复104感染可能女 3次 10595 2次 10590 1次 10580 5 104 105怀疑 重复104 5 104有症状 怀疑 重复无症状 不可能 104感染不可能 假阴性的诊断可能导致尿路感染的病人发生严重并发症的危险假阳性的诊断导致不必要的 侵入性的 花费昂贵的检查尿液标本质量的重要性金标准 通过SPA获得的尿标本培养后有任何细菌生长 尿路感染的定位 上 下UTI的预后不同 反复发作的性质和治疗方案的差异 鉴别两者在临床上是十分必要的依靠临床症状和体征来加以区分的方法是不可靠以尿频 排尿不适拟诊下尿路感染病人中 有30 50 为隐匿性肾盂肾炎 输尿管导管法 定位准确且可区分是何侧肾感染膀胱灭菌后尿培养法 准确与输尿管导管法相近尿酶及小分子蛋白尿的测定 N 乙醛 D氨基葡萄糖苷酶 NAG RBP 2 MG等尿抗体包裹细菌检查 特异性和灵敏性均不够高 目前已放弃不用尿分泌型IgA sIgA 测定尿THP测定影像学检查 99mTcDMSA扫描 影像学检查 泌尿系超声检查VCUG 排尿性膀胱输尿管造影 99mTcDTPA 99mTc 二乙三氨五醋酸肾图 orMAG3 99mTc 巯基乙酰三甘氨酸肾图 99mTcDMSA扫描 99mTc 二巯丁二酸扫描 IVP 尿路感染的分类 复杂性和非复杂性尿路感染复杂性肾盂肾炎尿路有机械或功能性的梗阻所有被疑为UTI的发热儿童尤其是新生儿上 下尿路感染 鉴别 无症状性菌尿大儿童无发热性膀胱炎 尿路感染的治疗 治疗目的 消除感染 减少肾损害 预防复发抗生素选择 根据抗生素治疗的一般原则进行细菌应对抗生素敏感对重要器官副作用少尿中浓度高应用途径方便 非复杂性尿路感染 口服抗生素5 7天 阿莫西林或SMZCO 口服先锋霉素为二线药物三天后尿培养 若阳性则考虑耐药抗生素剂量不足药物的相互作用尿路梗阻 复杂性尿路感染 治疗延误4天以上增加肾疤痕的危险性 故疑及UTI留取尿培养标本后即开始抗生素治疗最初选用三代头孢或氨苄青霉素联合氨基糖甙类静脉治疗 基本覆盖常见的肠道病原菌有效者24 48小时内控制症状 根据药敏试验改为敏感的单一口服抗生素治疗 疗程10 14天抗感染治疗后48 72小时后应尿培养 预防性抗生素应用 尿路梗阻手术前或手术后6月仍有明显尿路扩张反复尿路感染而无解剖畸