PK_PD理论在抗菌素应用中的意义

抗生素的PK PD理论及其在重症感染中的应用 一 药动学及药效学相关概念二 抗生素的PK PD分类及依据三 PK PD指导不同类抗菌药物的应用四 重症感染治疗的几个原则 PK PD基本概念 PK 药物代谢动力学 机体对药物产生的处置作用 包括药物在体内吸收 分布 代谢与排泄 ADME 的动态变化过程 PD 药物效应动力学 药物对机体产生的生物效应 包括药物对机体的治疗作用和不良反应 PK相关参数 峰浓度 peakconcentration Cmax 药物吸收过程中的最大浓度达峰时间 peaktime Tmax 药物在吸收过程中出现最大血药浓度的时间血药浓度 时间曲线下面积 曲线下面积 areaunderthecurve AUC 描述吸收到体内药物的总量 PD相关参数 最低抑菌浓度 MIC 最低杀菌浓度 MBC 指抑制 或杀灭 细菌的抗菌药物最低浓度抗菌素后效应 postantibioticeffect PAE 指细菌与抗生素短暂接触 当药物清除后 细菌生长仍然受到持续抑制的效应 PAE机理 在药物清除后 药物在细菌靶位仍然结合而致细菌非致死性损伤 再生长延迟 影响PAE的因素 细菌的种类和接种量 细菌与药物接触时间 抗菌药物种类和浓度 联合用药 PD相关参数 防耐药突变浓度 MPC 防止耐药株被选择性富集的最低抗菌药物浓度耐药突变选择窗 MSW 是MPC与MIC之间的浓度范围这些参数主要着眼于控制感染的同时限制耐药突变体的选择能力 PK PD相关参数 突变选择窗 MSV 及防突变浓度 MPC 一 药动学及药效学相关概念二 抗生素的PK PD分类及依据三 PK PD指导不同类抗菌药物的应用四 重症感染治疗的几个原则 根据药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性 大致可将其分为三类 浓度依赖性 抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关 时间依赖性 抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间增加而增加 与时间有关但半衰期较长或PAE较长 此种分类也为不同药物依据PK PD参数设计给药方案提供重要依据 抗生素的分类及依据 依据PK PD抗菌药物分类 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用取决于与细菌接触时间 时间依赖性且PAE或T1 2较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑 两性霉素B 棘白菌素类 多数 内酰胺类 大环内酯类 林可霉素类 利奈唑胺 阿奇霉素 四环素类 糖肽类 唑类抗真菌药 主要参数AUIC AUC0 24 MIC90Cmax MIC90 主要参数T MIC 主要参数AUIC AUC MIC 一 浓度依赖性抗菌素 1 代表药物 氨基苷类 氟喹诺酮类 酮内酯类 两性霉素B2 药物特点 其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与作用时间关系不密切 可以通过提高Cmax来提高临床疗效 但Cmax不能超过最低毒性剂量 对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意 3 评价参数 SBA 血清杀菌活性 FBAAUC0 24 MIC AUIC Cmax MIC4 合理应用的关键 增加AUC0 24 MIC和Cmax MIC保证每日剂量 而给药次数参考半衰期尽可能减少 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可每日一次给药 SBA或FBA SBA 指给药后在18 24h内可以杀灭99 9 细菌的最大血清或体液稀释倍数 它与血药浓度成正比 与MBC成反比 是反映PK PD的综合参数 研究表明 对于细菌性心内膜炎 菌血症 中性粒细胞减少伴发热等严重感染 峰值SBA应大于8 临床治疗方有效 FBA 可反映给药后脑脊液 胸腹水 胆汁 胰液 尿液等体液杀菌效价 为控制局部感染设计给药方案的参考依据 1 王睿主编 临床抗菌治疗手册 第一版 人民军医出版社 1994 79 822 LorianV AntibioticsinLaboratoryMedicine 4thedit Williams Wilkins AUIC 指给药24h内的AUC与MIC比值氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物对G 杆菌的AUIC应至少125SIT 1h 对G 球菌则为30SIT 1h SIT seruminhibitorytitre 血清抑菌滴度 临床应关注AUC与MIC的比值 如体外MIC值过高 而该药24hAUC面积小 增加药物剂量 提高其AUC面积会带来毒副作用 尤其是氨基糖苷类抗菌素 SchentagJJ JChemother1999Dec 11 6 426 39ListerPD etal JAntimicrobChemother1999Jan 43 1 79 86 Cmax MIC 氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物Cmax MIC至8 10之间 临床才能达到较高有效率 MIC对浓度依赖性抗生素PD的影响 MIC升高 Cmax MICAUC0 24h MIC明显降低抗菌活性明显下降 二 时间依赖性抗菌素 1 代表药物 内酰胺类抗生素包括青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类等 天然大环内酯类如红霉素 糖肽类抗生素如万古霉素 及林可霉素类2 药物特点 当血药浓度 致病菌4 5倍MIC时 其杀菌效果达到饱和 随药物浓度 MIC的时间 占24小时的百分比 增加 杀菌活性不断增加3 评价参数 T MIC血药浓度超过MIC90维持时间 h 占给药间隔时间的百分率 ofdoseinterval 4 合理应用的关键 优化细菌暴露于药物的时间 超过用药间歇40 为敏感限 抗菌素血清浓度 C 用药间歇 hours PD敏感限 mg L Acar JChemother1999 11 44 50 MIC T MIC与疗效的关系 对于 内酰胺类药物 T MIC的时间达到40 50 细菌的清除率可达85 以上 T MIC若 40 50 可达满意杀菌效果 T MIC若 60 70 表示杀菌效果很满意但对于多重耐药菌 T MIC需要大于90 以上 MIC与T MIC的关系 三 时间依赖且PAE较长的抗菌药物 代表药物 阿奇霉素等部分大环内酯类 碳青霉烯类 糖肽类 唑类抗真菌药等 评价指标 AUC MIC T MICT1 2PAE如氟康唑 AUC0 MIC 20可获得较好疗效 一 药动学及药效学相关概念二 抗生素的PK PD分类及依据三 PK PD指导不同类抗菌药物的应用四 重症感染治疗的几个原则 1 氨基糖苷类日剂量单次给药 1 氨基糖苷类属于浓度依赖型抗生素 氨基糖苷类Cmax MIC与临床疗效呈正相关 2 在日剂量不变的情况下 单次给药可以获得较多次给药更高的Cmax 使Cmax MIC比值增大 从而明显提高抗菌活性和临床疗效 3 其耳 肾毒性较大 应注意Cmax不得超过最低毒性剂量 应注意单次投药最大剂量 氨基糖苷类药物每日一次和每日三次使用之间的比较 2 氟喹诺酮类药物PK PD研究 1 氟喹诺酮类抗菌药属于浓度依赖性抗菌药物 且具有较长的抗生素后效应 2 评价参数 Cmax MIC AUC MIC研究表明对革兰阴性菌的24小时AUC MIC比值应在100以上 对肺炎链球菌的24小时AUC MIC比值应达25 30 Cmax MIC达8 10较为合适3 给药间隔时间可参考Cmax MIC AUC MIC T1 2 和PAE 多数为日剂量1 2次给药 3 内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素为时间依赖性 评价参数 T MICT1 2为1 2小时的 内酰胺类抗生素如氨曲南 头孢唑啉 头孢他啶 头孢噻肟等 每日2 3次给药 即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MICT1 2为30 60min的其它头孢菌素类和大部分青霉素类 需每日多次给药碳青霉素烯类抗生素 如亚胺培南 美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性 又显示较长的PAE 因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间 采取每日2 3次的给药方案 增加每天给药次数 延长点滴时间 美平 半小时注射和延长注射时间的药效学比较 JaruratanasirikulS AntimicrobAgentsChemother 2005 49 4 1337 9 美平不同给药方案抗铜绿假单胞菌达标率 Lomaestro Antimicrob AgentsChemother 2005 49 1 461 463 4 大环内酯类PK PD研究 大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物 但有较长的抗生素后效应 评价参数 T MIC T1 2 和PAE某些大环内酯类药物T1 2 较长 可考虑特殊的给药方案 如阿齐霉素血浆T1 2 为24h 组织T1 2 可达72h 连续三日给药 停药七天 仍可使组织中保持有效浓度 一 药动学及药效学相关概念二 抗生素的PK PD分类及依据三 PK PD指导不同类抗菌药物的应用四 重症感染治疗的几个原则 来自WHO的警告 在发达国家无效抗菌素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗菌素终将导致耐药菌株的不断生长 ReutersHealthInformationSept 12 2001 临床不规范的给药方式的不良后果 常见不规范的给药方式 1 抗菌谱未完全覆盖2 给药延迟3 剂量不足不良后果 1 细菌不能彻底清除2 耐药细菌的产生无药可用 花费大 临床失败 重症感染治疗的几个原则 1 及时应用2 负荷剂量3 联合用药4 充分剂量 1 脓毒症休克患者 低血压出现后应尽可能早的应用抗生素 2012年SEPSIS指南建议应于入院后1小时内开始应用广谱杀菌药物 2 复杂危重病患者 高度怀疑球菌 杆菌及真菌混合感染者 重拳出击 广谱 杀菌 全覆盖 及时应用 负荷剂量1 一 MRSA的治疗1 替考拉宁血清蛋白结合率高 负荷剂量有助于尽快达到有效杀菌浓度负荷剂量 400mg Ivggt q12h 3次 不管肾功能情况维持剂量 400mg Ivggt qd 需要根据肾功能减量2 万古霉素预测万古霉素药效的重要参数AUC MIC应 400mg L h 当MIC 1mg L时 为使AUC MIC达标 应保持谷浓度在15 20mg L 因此正常成人推荐剂量是每次15 20mg kg 8 12h一次 肾功能减退酌减 若用于严重MRSA感染 需要先给与25 30mg kg的负荷剂量 并保证谷浓度在20 25mg L 当MIC 2mg L时 应换用利奈唑胺 因为增加剂量也无效 且会增加肾毒性 负荷剂量2 二 多耐药G 杆菌的治疗1 替加环素 首次负荷剂量100mg 以后50mg Q12h2 美罗培南 先给与0 5g 中心静脉缓慢推注 接着按照1g 3小时匀速输注 Q8h3 多粘菌素B E三 抗真菌药物 联合用药 1 对于多耐药菌常规给药剂量不能达到有效杀菌浓度 尤其是MIC较高的菌株 需要联合用药并给与充分剂量碳青霉烯类耐药的G 杆菌常用的联合用药方案 1 碳青霉烯类联合舒巴坦或舒普深2 碳青霉烯类联合替加环素或者多西环素3 替加环素联合舒巴坦2 复杂危重病患者 高度怀疑球菌 杆菌及真菌混合感染者 重拳出击 广谱 杀菌 全覆盖 充分剂量1