PCI 五

PCI及术后治疗 郑州大学第一附属医院桑海强 1 目录 PCI手术介绍PCI适应证围术期的药物使用PCI术后随访 管理2012PCI指南解读 1929年 WernerForssmann通过外周静脉将导管送入右心房 心血管介入历史 MelvinP Judkins 1967年 发明以其名字命名的Judkins技术 心血管介入历史 1977年 PTCA术的发明者AndreasGruentzig医生 经皮冠状动脉成形术 PTCA 经皮冠脉介入治疗 PCI 冠状动脉介入治疗 PCI PTCA 支架 PCI的基本步骤 从体外 冠脉内 穿刺血管 送入鞘管 至外周血管内送入引导导管至冠脉开口送入引导钢丝至冠脉内经纲丝送入球囊扩张狭窄病变经钢丝再送入支架植入 股动脉解剖和穿刺 桡动脉穿刺 导引导管 支持力内 外腔径大小扭控力顺应性抗折力 复杂病变选择同轴性好 支持力强 腔径大的导引导管 导引导管选择 粗细6 8F 6Fr 2mm依据需要选择 越粗内径越大 桡动脉6F 股动脉 左冠 7F 右冠 6F 大小号Judkins3 5 6 AL1 2依据主动脉根部宽窄选择类型一般选Judkins足够需后座力时 选AL XB JFL EBU开口异常时 高位 后位 前位 选AL 正确选择导引导管 最关键 导引导丝 作用进冠脉 通过病变 导入球囊和支架特性操作性 通过性 支撑性最重要基本类型软 Floppy 中硬 intermediate 硬 standard 亲水涂层 非涂层普通支持 加强支持粗细 0 009 0 018 通用0 014 导引导丝选择 根据病变 血管弯曲度病变非闭塞病变 只选软导丝闭塞病变多选中硬导丝 少选硬导丝成角病变 选软 不选硬血管弯曲非弯曲普通支持很弯曲加强支持 依据病变类型选择导丝 球囊导管 作用通过病变 扩张病变基本特性推送性 通过性 扩张性种类钢丝过中心球囊单轨球囊或快速交换球囊带钢丝球囊 已不用 长度标准球囊 20mm 最常用长球囊 30mm 不易夹层 支架时代少用短球囊 15 10mm 扩局限狭窄 高压扩支架特性顺应性球囊 已不用半顺应性球囊 目前所用 均为此类非顺应性球囊 支架后扩张用 支架 作用支撑作用 扩张管腔预防急性闭塞 MACE和再闭塞特性推送性 通过性 顺应性 支撑性关键柔顺性 支撑性 顺从性支撑性好 柔顺性 顺从性差柔顺性好 支撑性差 管状支架 自膨胀支架 环状支架 缠绕支架 PCI过程 PCI过程 PCI相关技术 冠状动脉斑块旋磨术定向冠状动脉斑块旋切术支架内再狭窄放射治疗切割球囊远端保护装置血栓抽吸装置 急性心肌梗死应用血栓抽吸导管抽出血栓 目录 PCI手术介绍PCI适应证围术期的药物使用PCI术后随访 管理2012PCI指南解读 PCI的适应证 1 稳定性冠心病有较大范围心肌缺血的客观证据I自体冠脉 静脉旁路血管原发病变置入支架I慢性完全闭塞病变IIa外科手术高风险患者IIa多支血管病变无糖尿病 病变适合PCIIIa多支病变合并糖尿病IIb经选择的无保护左主干病变IIb 中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 PCI的适应证 2 非ST段抬高ACS危险分层 极高危 符合1项或多项 1 严重胸痛持续时间长 无间歇或 30min 濒临MI表现 2 心肌生物标志物显著升高和 或 ECG示ST段显著压低 2mill 持续不恢复或范围扩大 3 有明显血液动力学变化 严重低血压 心衰或心原性休克 4 严重恶性心律失常 室速 室颤 中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 PCI的适应证 2 非ST段抬高ACS危险分层 中 高危 符合1项或多项 1 心肌生物标志物升高 2 心电图有ST段压低 2mm 3 强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛 4 有MI病史 5 造影显示冠状动脉狭窄病史 6 PCI后或CABG后 7 左心室射血分数 LVEF 40 8 糖尿病 9 肾功能不全 肾小球滤过率 60ml min 中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 PCI的适应证 2 非ST段抬高ACS对极高危患者行紧急PCI 2h内 IIa对中 高危患者行早期PCI 72h内 I对低位患者不推荐常规PCIIII对PCI患者常规支架置入I 中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 2015ESC指南风险分层强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗 RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2015 doi 10 1093 eurheartj ehv320 NSTE ACS指南推荐GRACE评分 HammCW etal EurHeartJ2011 32 23 2999 3054 GRACE评分 GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡 心梗风险 出院及门诊9项评估指标值 年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史 入院时8项评估指标值 年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高 FoxKA etal BMJ2006 333 7578 1091 App下载地址 http www gracescore org WebSite default aspx ReturnUrl 2f http www gracescore org WebSite WebVersion aspx PCI的适应证 3 急性STEMI直接PCI发病12h以内伴持续ST段抬高或新发左束支阻滞 I 发病 12h仍有胸痛或不适和持续ST段抬高或新发生的左束支阻滞 或合并心衰 血流动力学不稳定 IIa 发病12 24h无明显症状但有持续ST段抬高或新发的左束支完全阻滞或高危患者 IIb 中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南 2012 PCI的适应证 3 急性STEMI溶栓后PCI成功溶栓 胸痛 不适得到缓解及ST段回落 后行常规PCI 3 24h IIa溶栓失败应考虑行挽救PCI 尽快 IIa 中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南 2012 PCI的适应证 3 急性STEMI择期PCI建议对心绞痛 缺血激发试验阳性的患者行择期PCI I对Q波心肌梗死 无后续缺血症状 可诱发心肌缺血或梗死相关区域无存活心肌证据的患者不建议行择期PCI III 中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南 2012 PCI的适应证 4 CABG术后PCICABG早期 30天 移植血管血栓性闭塞 I术后1 12个月发生心肌缺血 吻合口狭窄 I术后1 3年心肌缺血 移植血管狭窄或原位冠脉出现新的狭窄 IIa术后3年以上心肌缺血 移植血管粥样硬化斑块 IIa 冠脉介入治疗技巧与器械选择 吕树铮 首诊至直接PCI 90分钟 STEMI再灌注治疗决策 以时间为基础 目录 PCI手术介绍PCI适应证围术期的药物使用PCI术后随访 管理2012PCI指南解读 PCI抗栓治疗 PCI抗栓治疗 PCI抗栓治疗 PCI后二级预防用药 抗血小板治疗抗凝治疗抗高血治疗调脂治疗糖尿病治疗ACEI ARB醛固酮受体拮抗剂 受体阻滞剂 目录 PCI手术介绍PCI适应证围术期的药物使用PCI术后随访 管理2012PCI指南解读 PCI术后随访 管理 确保二级预防措施的有效性 评估再发心脏事件的风险 对再发心脏事件的即时发现 处理 术后半年每月随访一次 之后2 3个月随访一次 1年后每半年到1年随访一次 防治ACS需要做到 ABCDE 抗血小板治疗 42 Antiplatelettherapy 控制血压 Bloodpressure 降低胆固醇和戒烟 Cholesterol Cigarettes 治疗糖尿病和控制饮食 Diabetes Diet 体育锻炼和健康教育 Exercise Education 抗栓治疗 A 抗血小板 抗栓 治疗 2012PCI指南 双联抗血小板持续时间阿司匹林100mg d长期维持 接受BMS者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月 最好持续应用12个月 I 置入DES者双联抗血小板治疗至少12个月 I ACS患者无论置入BMS或DES 双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月 I A 抗血小板治疗 2012PCI指南 B 血压控制 血压控制在140 90mmHg以下 伴有糖尿病 心血管疾病 明显靶器官损害者应尽可能将血压控制在130 80mmHg以下 中华医学会心血管病学分会 中国心血管病预防指南 中华心血管病杂志 2011 39 1 3 22 45 注意 具体如何用药请遵循医生的建议 C 血脂控制 2011ESC EAS血脂异常指南 2011ESC EAS血脂异常指南强调 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 水平是血脂管理中最重要的指标 极高危 确诊的心血管疾病 如通过侵入或非侵入性检查诊断的CVD 陈旧性心梗 ACS 冠脉血运重建 PCI或CABG 其他动脉血运重建术 缺血性卒中和外周动脉疾病 2型糖尿病 1型糖尿病伴靶器官损害 中重度CKD或SCORE评分 10 高危 单个危险因素明显提高 如家族性血脂异常和严重高血压 SCORE评分 5 10 中危 SCORE评分 1 5 46 D 血糖控制 2010心血管疾病防治指南和共识 注意 具体如何用药请遵循医生的建议 47 STEMI管理方案包含丰富内容 O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 目录 PCI手术介绍PCI适应证围术期的药物使用PCI术后随访 管理2012PCI指南解读 2012PCI指南解读 心脏团队讨论治疗决策建议由心血管内科 心脏介入和心外科医生组成心脏团队 对患者的临床及影像学资料进行评价 对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略 未设置心脏外科的医院 应经心血管内科专业3名以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略 2012PCI指南解读 危险评分和风险分层 2012PCI指南解读 稳定性冠心病血运重建 2012PCI指南解读 非ST段抬高型ACS血运重建GRACE评分为危险分层的首选方法 2012PCI指南解读 特殊人群血运重建治疗 糖尿病STEMI患者在推荐时间内PCI优于溶栓 I 稳定的 缺血范围大的冠心病患者 建议血运重建以增加无主要不良心脑血管事件生存率 I 使用药物洗脱支架以减少再狭窄及靶血管再次血运重建 I 服用二甲双胍患者 冠状动脉造影 PCI术后密切监测肾功能 I 2012PCI指南解读 特殊人群血运重建治疗 糖尿病缺血范围大者适合于行CABG 特别是多支病变 如果患者手术风险评分在可接受的范围内 推荐行CABG而不是PCI IIa 对已有肾功能损害的患者行PCI 应在术前停用二甲双胍 b 服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或PCI术后复查发现肾功能有损害者 亦应停用二甲双胍 不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液 2012PCI指南解读 特殊人群血运重建治疗 慢性肾病术前应用估算的肾小球滤过率 eGFR 评价患者的肾功能 对于轻 中度慢性肾病 冠状动脉病变复杂且可以耐受CABG的患者 建议首选CABG a 实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险 术中严格控制对比剂的用量 且考虑应用DES 而不推荐用BMS b 2012PCI指南解读 特殊人群血运重建治疗 合并CHF对于CHF合并心绞痛的患者 推荐CABG应用于明显的左主干狭窄 左主干等同病变 前降支和回旋支的近段狭窄 以及前降支近段狭窄合并2或3支血管病变患者 I 左心室收缩末期容积指数 60ml m2和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行CABG 必要时行左心室重建术 b 如冠状动脉解剖适合 预计CABG围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者 可考虑行PCI b 2012PCI指南解读 特殊病变的PCI 慢性完全闭塞病变 CTO 患者有临床缺血症状 血管解剖条件合适 由经验丰富的术者 成功率 80 开通CTO是合理的 a CTO开通后 与置入BMS或球囊扩张对比 置入DES能显著降低靶血管重建率 I 2012PCI指南解读 特殊病变的PCI 分叉病变边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变 主支置入支架 必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略 I 若边支血管粗大 边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难 选择双支架置入策略是合理的 a 2012PCI指南解读 药物洗脱支架不建议应用情况紧急情况下不能获得准确临床病史者已预知服用双联抗血小板药物依从性差 尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者短时间内可能