医院主动报告不良事件.ppt

主动报告医疗安全 不良 事件质量管理培训 2 等级医院评审中涉及不良事件的条款 共17条3 9 1 核心条款1 有主动报告医疗安全 不良 事件的制度与可执行的工作流程 并让医务人员充分了解 重点 2 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 3 9 2有激励措施 鼓励不良事件呈报 等级医院评审中涉及不良事件的条款 共17条4 2 4建立医疗风险防范确保患者安全的机制 按规定报告医疗安全 不良 事件与隐患缺陷 不隐瞒和漏报 发生不良事件时 有鼓励医务人员主动上报不良事件的机制 有上报流程 上报例数 每百张床 10件医院床位数 上报不良事件 件 2012年 有培训资料 如课件 培训签到表 培训记录等 一 什么是医疗安全 不良 事件 临床诊疗工作中以及医院运行过程中 任何可能影响患者的诊疗结果 增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 以及影响医疗工作的工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件 医疗错误的发生并非意外 一项调查研究指出95 的医生曾目睹医疗错误的发生61 的医务人员认为医疗错误是平常医疗工作的一部份 医疗错误一旦发生 苛责个人并不能使系统更安全 重要的是防止别人犯类似的错误 发现的问题是冰山的一角 冰山理论 每一件严重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件存在30件未造成伤害的意外存在600件可能引发意外的不良事件 或不安全行为 没有一件医疗伤害事件应该被忽视 患者安全问题不容乐观哈佛医疗实践研究指出 1 4 的患者在医院受到医院不良事件的伤害 70 医疗不良事件导致患者短期伤残 美国每年有9 8万名患者因医疗过失死亡 加拿大 新西兰和英国等国 每年也有10 的患者遭受一次医疗不良事件 医疗不良事件对经济的影响也是严重的 美 英两国为此付出的开销每年高达290亿 60亿 2 1 张鸿明 参与who世界患者安全联盟工作 迎接新挑战 j 中国循证医学杂志 2005 5 12 887 889 2 孟普 医疗不良事件已成世界性问题 j 医院管理论坛 2007 24 11 28 30 目前医疗安全管理存在的问题 缺乏预先发现医疗安全事件的方法缺乏医疗安全保障的长效机制医疗事故 医疗纠纷多为事后处理领导对医疗安全事件的了解无途径医疗安全信息的分散性 why 二 我院医疗安全 不良 事件类型 一 医疗 输血安全 不良 事件 二 护理安全 不良 事件 三 院感相关安全 不良 事件 四 药品安全 不良 事件 五 器械安全 不良 事件 六 后勤保障安全 不良 事件 七 职业暴露 不良 事件 八 安全不良事件 医疗安全 不良 事件 三 我院医疗安全 不良 事件的分级 根据 事件对患者影响程度决定 不良事件分级 警告事件 不良事件 未造成后果事件 隐患事件 非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 虽然发生了错误事实 但未给患者机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 由于及时发现错误 未形成事实 四 医疗安全 不良 事件报告制度适用范围 全院范围内适用全院员工知晓率100 医务人员充分理解 五 医疗安全 不良 事件报告制度的原则 级事件 未造成后果事件 级事件 隐患事件 保密性 非处罚性 公开性 自愿性 级事件 警告事件 级事件 不良后果事件 属于强制性报告范畴 报告原则应遵照国务院 医疗事故处理条例 卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 执行 六 医疗不良事件报告管理流程 七 医疗安全 不良 事件报告制度时限 早发现早报告 一 一般事件 级事件或 级事件 报告时限为72小时以内 二 严重不良事件 级事件或 级事件 或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门 事后在24 48小时内补填 不良事件报告表 八 不良事件报告途径 1 书面 不良事件报告表 2 内网上直报 记录事件发生的具体时间及具体事项等内容 3 电话上相应职能科室 九 激励措施 医院鼓励职工主动上报医疗安全 不良 事件 对于主动报告医疗安全 不良 事件的个人 根据报告的先后顺序 事件是否能促进质量获得有效改进 给予相应的奖励 十