心肌梗死护理查房ppt课件

心肌梗死的护理查房 吴晓琳 心肌梗死 心肌梗死是冠状动脉闭塞 血流中断 使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死 临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛 发热 白细胞增多 红细胞沉降率加快 血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化 可发生心律失常 休克或心力衰竭 心梗分期 按临床过程和心电图的表现 本病可分为急性 亚急性和慢性三期 但临床症状主要出现在急性期中 部分病人还有一些先兆表现 诱因 1 工作过累 重体力劳动等 2 精神紧张 情绪激动时 3 饱餐 大量饮酒 进食大量脂肪物质 4 便秘 尤其是在老年人中 因排便用力屏气而导致心肌梗塞 5 寒冷刺激 特别是迎冷风疾走 临床表现 1 疼痛是最先出现的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相同 休息或含用硝酸甘油片多不能缓解 有濒死之感 2 全身症状主要是发热 伴有心动过速 白细胞增高和红细胞沉降率增快等 由坏死物质吸收所引起 体温一般在38 上下 很少超过39 持续一周左右 3 心律失常见于75 95 的病人 4 低血压和休克 血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg 病人烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗淋漓 尿量减少 神志迟钝 甚至昏厥者则为休克的表现 5 心力衰竭主要是急性左心衰竭 约为20 48 治疗 一 监护和一般治疗 1 监护 2 休息 卧床休息2周 3 吸氧 二 对症处理 一 解除疼痛 应尽早解除疼痛 一般可肌注杆冷丁50 100mg 或吗啡5 10mg 为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0 5mg肌注 二 控制休克 有条件者应进行血流动力学监测 根据中心静脉压 肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因 给予针对性治疗 三 消除心律失常 心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因 四 治疗心力衰竭 严格休息 镇痛或吸氧外 可先用利尿剂 常有效而安全 三 挽救濒死心肌 缩小梗塞范围 溶血栓治疗 应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓 目前常有的药物有链激酶和尿激酶等 四 心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术 冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 或急诊PTCA 冠状动脉内支架植入术 ICS 病例导入 患者 羌学文 男性 81岁 因 反复胸痛六年 再发一天 与2011 11 0915 27入我院心血管内科 至病房后突发呼吸心跳骤停 予心肺复苏 反复出现室速 室颤 予电除颤 后恢复自主心律 予2011 11 1917 20入我科 诊断为 心跳骤停 复苏术后 缺血缺氧性脑病 冠心病 型糖尿病 相关检查 11 0916 16肌酸激酶同工酶 CK MB 30U L肌红蛋白 MB 1800UG L心肌肌钙蛋白I cTnI 0 07UG L高敏C反应蛋白 HsCRP 45 03mg L心电图 1 窦性心律 2 房性早搏 3 T波改变 4 V1 V3导致呈QS型5 异常Q波 心梗三项 doc 入科时患者神志不清 呼之不应 双侧瞳孔等大等圆 直径4mm 对光反射消失 患者入科后予心电监护 气管插管接呼吸机辅助通气 抗感染 脑保护 脑康复促醒 脱水等治疗 查体T 37 P 100次 分R 20次 分BP 100 50mmHg GCS3分 偶有面部肌肉及上肢抽搐 患者予2011 11 0917 50进行右锁骨下深静脉穿刺置管术和右股动脉穿刺置管术 20 10行胸腔穿刺引流术 诊疗计划 遵医嘱予以特级护理 禁食 病危 监测生命体征 绝对卧床休息 机械通气 记24小时尿量 尿比重 保持大小便通畅 予动态监测TNI CK MB 电解质 使用小剂量甘油果糖扩冠 室颤时胺碘酮以0 5mg min泵入 阿司匹林肠溶片 氯比格雷 抗血小板聚集 低分子肝素钠 抗凝 速尿 脱水 卡马西平 丙戊酸钠 抗癫痫 血必净 改善循环 醒脑静 促醒 奥拉西坦 双氢麦角碱片 改善脑代谢 依达拉奉 抗氧自由基 异甘草酸镁 护肝 奥美拉唑 护胃等对症处理 11 10主管医师予检测BIS 这是我们科第一次引用 现在让我们认识一下 BIS原理 BIS只要运用双频谱分析法对EEG的频率 振幅 位相三种特性的定量分析 取值范围是0 100完全检测不到脑电活动为0 数值越大 表明被测者越清醒 数值降低 大脑抑制加深 BIS值可实时反映大脑皮层及皮层下的意识水平 并能迅速反映麻醉深度及镇静水平的变化 注 0代表吴完全无脑电活动状态 大脑皮层抑制 一般认为BIS值为85 100为正常状态 65 85为镇静状态 40 65为麻醉状态 低于40可能呈现爆发抑制 BIS的影响因素BIS是将脑电图的信号转化为数值 只要反映大脑皮层的兴奋或抑制状态 患者的皱眉 颤抖 摆动头部及对其进行吸痰 物理治疗 使用神经肌肉阻滞剂等亦会影响BIS数值的准确性 此外BIS与体温有弱相关性 由于BIS的内部换算是按照成人的脑电图分析所得 对于脑发育尚不成熟的小儿 特别是小于6个月的婴儿 BIS的稳定性较差 监测方法 将酒精棉球脱去前额皮肤的油脂 待皮肤干燥固定BIS电极片 位置分别为 1号位于前额正中 即鼻上 两内眦连线 5cm 3号位于太阳穴区 眼角和发髻连接线之间 4号直接放在眉弓上方 并与其平行 2号位于1号和4号之间 将电极压紧5秒钟确保连接良好 连接BIS电极与传感器 传感器高度平眼外眦水平 连接传感器与BIS电缆模块 打开监护仪上得BIS窗口 通过阻抗监测后 监护仪上即可显示数值与图形 注意 当信号质量指数SQI大于80 肌电值EMG小于40时记录数据 此时信号质量可靠 数据可信度高 ICU镇静现状及发展ICU中的危重症患者处于强烈的应激环境之中 特殊的环境因素 嘈杂的声音 护理 治疗及各种有创的操作 疾病本身产生的疼痛 对未来命运的忧虑 这些都可能引起患者的无助和恐惧 不利于患者的康复 机械通气的患者若不能耐受气管插管 产生躁动 可能导致病人与呼吸机对抗 耗氧量增加 意外拔除身上各种装置及导管 甚至危及生命 理想的镇静 应能使患者处于一种宁静 可唤醒 可有定向力 并能配合护理和治疗 镇静有益于ICU患者消除焦虑情绪 遗忘不良事件 耐受机械通气及有害刺激 有益于血流动力学的稳定剂应激反应的调控 从而促进患者的病情好转 通过镇静使得患者暂时处于 休眠 状态 降低代谢和氧耗 以适应受到损害的灌注与氧供水平 从而减轻强烈病理因素所造成的损伤 为器官功能的恢复赢得时间创造条件 BIS在ICU中的临床意义 ICU患者的镇静深度因缺乏金标准而导致镇静深度难以控制 临床上常见的镇静评估方法有Ramsay评分 镇静 躁动评分 SAS 警觉镇静观察评分 OAA S 运动活力评分 MAAS 等 这些主观评分系统通过唤醒 拍肩等外界刺激来评估患者的镇静状态 但其本身亦对患者是一种不良的刺激 不利于患者的恢复 并且 这些评分系统不能连续监测 增加医护人员的工作量 且不同观察者之间存在差异 本研究证实BIS与镇静深度有良好的相关性 在BIS的指导下可数字化的控制患者的镇静深度 避免镇静不足或镇静过度 BIS监测对患者无刺激 操作方便且更客观 从经济上来说 有研究对BIS用于ICU机械通气患者镇静监测进行成本 效益分析 发现BIS监测与常规镇静监测所导致的最终效益成本比是53 1 BIS监测能够节约医疗资源 创造一定的经济效益和社会效益 护理诊断 护理措施 主要的护理问题 心输出量减少 与心梗有关有猝死的可能 与心肌梗死有关意识障碍 与CPR术后脑损伤有关疼痛与心肌缺血缺氧有关体温过高 与心梗后吸收热有关潜在并发症 心力衰竭 快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克 便秘等 护理措施 1急性期绝对卧床休息 根据病情采取循序渐进方式活动 少量多餐易消化饮食 限制探视 记录出入量 控制输液速度 备好急救器械和药品 2满足病人生活需要 机械通气辅助呼吸 持续心电监护观察有无心律变化 并记录 严密观察病人面色 心率 呼吸及血压变化3监测体温变化 Q4H每天 体温过高及时汇报处理 心电图动态性改变 超急性期 发病数小时内 可出现异常高大两肢不对称的T波 急性期 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 与直立的T波连接 形成单向曲线 1 2日内出现病理性Q波 同时R波减低 病理性Q波或QS波常持久不退 亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右 逐渐回到基线水平 T波变为平坦或倒置 恢复期 数周至数月后 T波呈V形对称性倒置 此可永久存在 也可在数月至数年后恢复 判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位如 V1 V2 V3反映左心室前间壁 aVF反映下壁 avL反映左心室高侧壁病变 监测中发现下列异常情况应及时报告医生 室性早搏 5次 分 室性早搏R on T现象 多源性室性早搏及成对或连续的室性早搏 二度或三度房室传导阻滞 快速心房颤动 4使用冰帽 动态监测意识 TNI CK MB 电解质 尿量等指标5遵医嘱予以抗心律失常药物 扩容 抗癫痫 促醒脱水治疗6注意大便次数 性状 保持大便通畅 避免用力大便 合理膳食 2011 11 1508 11患者突发室速 后转为室颤 予电除颤 持续胸外心脏按压 药物复苏 抢救至08 50抢救无效 死亡 病情进展 引申 众所周知在急性心肌梗死诊断中 心梗三项对其有着重要意义 下面我们来探讨一下肌钙蛋白 肌红蛋白 肌酸激酶同工酶三项联合检测有什么临床意义 肌钙蛋白由肌钙蛋白I T C三亚基构成 它们和原肌球蛋白一起通过调节Ca2 对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白的相互作用 当心肌受损时 cTnI释放进入血液循环 4 6h后开始在血液中升高 可持续6 10天 具有较高的灵敏度和心肌特异性 肌红蛋白是低分子量胞浆蛋白 当肌肉细胞损伤后 先于其他心肌标志物释放到血液中 1 2h后开始在血液中升高 12h达到高峰 24 48h回落至正常水平 肌红蛋白具有较高的灵敏度 但不够特异 肌酸激酶同工酶分子量是85745 CK MB主要分布于心肌中 当心肌损伤后 CK MB释放到血液中 3