AIDS

艾滋病合并中枢神经病变 艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路 病变定位 脑炎 脊髓炎 脑脊髓炎 主要侵犯脑和脊髓实质脑膜炎 脑脊膜炎 主要侵犯脑膜脑膜脑炎 脑实质与脑膜合并受累 艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路 定性 病因 HIV直接引起的神经系统损害机会性感染机会性肿瘤 常见为淋巴瘤 卡波氏肉瘤少见 脑卒中 CNS 病原体 细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体弓形体 脑膜脑实质脊髓脊髓膜 定性 定位 HIV直接引起的神经系统损害 急性脑病 脑膜脑炎亚急性脑炎 又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆综合征 最常见脊髓病变周围神经病变 中枢神经系统机会性感染 病毒感染 CMV 乙型脑炎病毒 脊髓灰质炎病毒 埃可病毒及柯萨奇病毒 流行性腮腺炎病毒 疱疹病毒等等 结核及非结核分支杆菌感染弓形虫脑病 多数患者发生弓形体脑炎 真菌 新型隐球菌 细菌 脑膜炎球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 沙门菌属 发热意识障碍定位体征脑膜刺激征 头痛 呕吐 颈强直局限性神经损害体征 病理反射 基本临床表现 脑膜炎 脑膜病变为主 脑膜刺激征明显 昏迷发生晚 后遗症少脑炎 脑实质病变为主 意识障碍 抽搐 病理反射及定位体征多见 后遗症多脑脓肿 脑实质病变 占位表现为主 临床表现的特点 重要检查 腰穿 禁忌 已有脑疝征象 瞳孔不等大 血压升高 心率下降 出凝血功能异常心肺功能衰竭穿刺部位感染灶 或脊柱畸形意识障碍不能配合 常见中枢神经系统感染的脑脊液表现 重要检查 影像颅内占位的鉴别 高密度病灶 弓形体感染后的肉芽肿 真菌 结核 淋巴瘤出血低密度病灶 进行性多灶性脑白质病 PML 脱髓鞘病变 HIV相关性脑病 病毒感染 HIV直接引起的神经系统损害 临床表现 一 AIDS痴呆综合征缓慢进展的皮质下痴呆淡漠 回避社交 思维减慢 健忘 抑郁或躁狂运动迟缓 下肢无力 共济失调 帕金森综合征晚期 严重痴呆 无动性缄默 截瘫 尿失禁CT或MRI 皮质萎缩 脑室扩张 白质改变 临床表现 二 复发性或慢性脑膜炎 慢性头痛 脑膜刺激征 可伴三叉 面 听神经损害CSF炎性反应 HIV RNA高三 慢性进展性脊髓病 进行性痉挛性截瘫伴深感觉障碍 感觉性共济失调 痴呆数周至数月发生残疾四 周围神经病 常见远端对称性多发性神经病多数性单神经病 慢性GBS感觉性共济失调性神经病 治疗 固有免疫应答 适应性免疫应答氧化应激兴奋性毒素 抗炎分子生长因子 中枢神经系统渗透 有效性等级 脑弓形体病 概念 在免疫功能正常的病人 弓形虫感染多为隐性感染 在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制剂的病人 弓形虫可侵犯中枢神经系统 其中脑炎最常见 大约占15 且常发生在CD4 100个 mm3的病人 临床表现 缓慢进展 发热 意识模糊 局灶性或多灶性脑病脑神经麻痹或轻偏瘫 癫痫发作 头痛 脑膜刺激征MRI 基底节一或多处大块病灶 环形增强PCR可检出弓形体DNA 确诊需脑活检 20 脑弓形体病 诊断 血清学检查间接荧光抗体法 IFA 测定 由于大多数感染由潜伏感染活化 不引起IgM反应 IgG阳性的人很多 意义有限 脑脊液检查压力正常或稍增高 球蛋白试验多呈阳性 细胞数稍增高 一般为100 300 106 L 以淋巴细胞为主 蛋白含量增加 葡萄糖含量正常或下降 氯化物正常 影像学检查典型表现为一至多个坏死性脓肿 抗原虫治疗后10 14天脑的病损有改善 可以证实为弓形体感染 22 首选 乙胺嘧啶 用量为首剂200mg 以后50 75mg 日 至少25mg以上 同时联合磺胺嘧啶 SD 100mg kg 日 或4 8g d 每天4次 疗程为6周 由于两者作用使四氢叶酸减少 达到抗滋养体作用 故常同时加叶酸10 50mg 日 口服 预防副作用产生 治疗 23 治疗 次选 乙胺嘧啶 叶酸 克林霉素静脉滴注或口服600mg 日 每6小时1次 疗程 6周 乙胺嘧啶 叶酸 阿奇霉素900 120mg 口服 每天1次 脑弓形体病 CT 治疗前 治疗后 维持治疗 首选方案 乙胺嘧啶 25 50mg 日 口服 叶酸 10 25mg 日 口服 磺胺嘧啶 1000 1500mg 次 每6小时1次 备选方案 乙胺嘧啶 25 50mg 日 口服 叶酸 10 25mg 日 口服 克林霉素 口服300 400mg 次 每6 8小时1次 经HAART治疗使CD4 T淋巴细胞增加到 200 mm3并持续 3个月时 可停止维持治疗 新型隐球菌脑膜炎 6 11 的艾滋病病例可见新型隐球菌脑膜炎主要侵犯中枢神经系统和肺隐球菌侵入肺部后 局部病变进展缓慢 病变轻微 常无临床症状 但有20 以上的病例可由此经血进入中枢神经系统 导致隐球菌脑膜炎的发生 发病机制 隐球菌容易侵犯CNS的原因 脑脊液中缺乏隐球菌抗体 隐球菌在血中可激活补体旁路脑脊液是很好的培养基 有利于隐球菌繁殖 多巴胺有助于隐球菌产生黑色素 后者促进隐球菌增殖 临床表现 起病缓慢 可呈亚急性 潜伏期2 4周 脑膜炎的表现 意识障碍 头痛 发热 早期不明显 以后多不规则 颅高压的表现 可有颅神经损害 未经治疗病情逐渐恶化 辅助检查 血常规正常腰穿 压力增高明显 200 400mmH2O 外观清亮透明或微混 白细胞轻中度增多 40 400 uL 以淋巴细胞为主 蛋白轻度升高 糖减低明显 甚至为0 氯化物轻中度减低 AIDS患者合并隐球菌脑膜炎时 脑脊液可正常 但是病原检查阳性 病原学检查 墨汁染色培养 血 脑脊液 抗原检测 乳胶凝集试验 脑脊液阳性率95 治疗 降颅压 甘露醇 速尿 蛋白 激素 侧脑室引流支持治疗抗真菌治疗两性霉素B 0 5 1 4mg kg d 氟胞嘧啶 25mg kg q6h 氟康唑 400 800mg d 伊曲康唑 200mgbid 伏立康唑 400mg d 34 隐球菌脑膜炎脊髓引流 中枢神经系统淋巴瘤 概念 脑内淋巴瘤可为局灶性占位病变或弥散性浸润生长 肿瘤无包膜 局灶性占位可多发 常位于脑室旁 为实体性病变 边界不清周围水肿明显质地可软 可硬 血运丰富 灰白色或紫红色 很少出血 坏死囊变 艾滋病病人的淋巴瘤发病率明显高于非艾滋病病人 约8 的淋巴瘤原发于中枢神经系统 半数颅内淋巴瘤病人伴有全身淋巴瘤 临床表现 淋巴瘤病程短 大多在半年以内 其主要症状与体征因其病理上的占位性病变或弥散性脑水肿引起 早期表现为头痛呕吐等高颅压症状脑部受累症状 占30 50 主要表现为头痛 视力模糊 性格改变 软脑膜受累症状 10 25 此类病人在脑脊液检查时蛋白和淋巴细胞计数明显增高 眼睛受累症状 10 20 因为约有20 的原发淋巴瘤病人眼睛受累 因此怀疑中枢神经系统淋巴瘤病人 应进行眼的裂隙灯检查 脊髓受累症状不足1 诊断 淋巴瘤无特殊临床表现 如病人有颅内压增高症状 又合并轻瘫或精神障碍 外周血象白细胞分类中淋巴细胞比例增高 头颅CT与MRI显示中线结构脑室周围多发或弥漫性生长的病灶 则诊断基本成立 可腰穿收集脑脊液行细胞学或立体定向活检等其他辅助检查 以明确诊断 辅助检查 脑脊液检查 几乎所有病人脑脊液的蛋白含量增高明显 细胞计数也增高 而糖含量常降低 半数病人的脑脊液中能检出肿瘤细胞和淋巴细胞计数增高 CT检查 显示高密度或等密度块影 边界多数较清楚 有明显强化 在肿瘤与正常脑组织间有明显的水肿带 有时病变为多发也可沿室管膜下播散 MRI检查病灶一般在TI加权像上呈