EB病毒相关性传染性单核细胞增多症

EB病毒相关性传染性单核细胞增多症 EBV IM 河南中医药大学第一附属医院河南省中西医结合儿童医院儿科医学部五病区闫永彬 概述 定义简称 传单 EB病毒原发感染所致的一种单核 巨噬系统急性增生性疾病 典型三联征 发热 咽颊炎和颈部淋巴结肿大 本病为一种良性自限性疾病 多数预后良好 少数可表现为嗜血综合症等严重并发症 与单核 巨噬系统恶性病不同 不会转化为淋巴瘤 EB病毒 Epstein Barrvirus EBV Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤 Burkitt slymphoma 细胞培养中最早发现 疱疹病毒科 主要侵犯B细胞 具有潜伏和转化特征 病原学 流行病学 传染源 传染源 患者 隐性感染者 传播途径 唾液 也可经性及输血传播 极少通过垂直传播 接吻病 KissingDisease 不必恐惧飞沫 易感人群 人群普遍易感 6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或上感等非特异表现 15岁以上感染则多呈典型发病 病后可获持久免疫 第二次发病 传单 不常见 易感性 我国20世纪80年代流行病学 3 5岁时 80 7 100 儿童血清EBV阳性转化 10岁时100 儿童血清EBV阳性转化 我国儿童IM发病年龄高峰在4 6岁 与发达国家多见于青少年和年轻人不同 我国80年代以后 儿童原发EBV感染的年龄有所延迟 感染类型 增殖性感染 初次感染幼儿隐性感染多见青春期原发性感染50 引起传染性单核细胞增多症非增殖性感染 潜伏感染 引起细胞转化 恶性转化传染病 传染病甲类传染病 2类 是指 鼠疫 霍乱 乙类传染病 26类 是指 肺结核 病毒性肝炎 细菌性和阿米巴性痢疾 伤寒和副伤寒 艾滋病 淋病 梅毒 脊髓灰质炎 麻疹 百日咳 白喉 流行性脑脊髓膜炎 猩红热 流行性出血热 狂犬病 钩端螺旋体病 布鲁氏菌病 炭疽 流行性和地方性斑疹伤寒 流行性乙型脑炎 黑热病 疟疾 登革热 高致病性禽流感和传染性非典型肺炎 甲型H1N1流感 丙类传染病 11类 是指 血吸虫病 丝虫病 包虫病 麻风病 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 新生儿破伤风 急性出血性结膜炎 除霍乱 痢疾 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 2008年5月2日新增手足口病为丙类传染病 中医病名 属于中医学 温病 范畴 诸病源候论 有类似论述 发病机理 发病机理 病毒 口腔 咽部的淋巴组织 血循环 病毒血症 淋巴系统的各组织和脏器 病理改变 基本的病理特征是淋巴组织的良性增生 骨髓和各淋巴器官内无限增殖 感染淋巴细胞进入血液循环 病毒血症 口咽部上皮细胞内 咽部淋巴组织内繁殖复制 成熟B淋巴细胞某些T细胞 EBV 侵犯 病因病机 内因 正气虚弱 外因 外感疫毒 热 毒 痰 瘀是主要病理征象 邪热久羁 耗伤气阴则气阴两亏 传单时邪 口鼻 肺卫 化热化火 热毒痰瘀体内传变 邪郁肺卫 邪犯胃府 结于咽喉 毒入营血 流注经络 内陷厥阴 流窜脑络 内闭于肺 瘀滞肝脏 气阴两亏 耗伤气阴 临床表现 临床分期 潜伏期 约4 15天 多数10天 青年人30 50天 半数前驱征 发热 咽痛 乏力 头痛 畏寒 鼻塞 恶心 食欲减退 轻度腹泻等前驱症状发病期 年龄越小 越不典型 尤其2岁以下者 发病1周后出现典型症状 发热 淋巴结肿大 咽峡炎 肝脾肿大 皮疹 恢复期 淋巴结肿大 脾肿大可持续数年 疲劳综合征 急性期临床表现注 红字部分为我科2013 8 1 2015 5 31收的43例临床分析资料 一 发热 绝大多数具有 高低不一 多在38 40 之间 热型不定 伴有寒战 多汗和咽痛 中毒症状多不严重 较细菌性咽峡炎 婴幼儿发热不著或不发热 43例中 发热率100 二 淋巴结肿大 见于90 以上的患者 以颈淋巴结肿大 多环绕胸锁乳突肌上段 最为常见 腋下及腹股沟部次之 无明显压痛 不化脓 双侧不对称等为其特点 后颈较前颈先出现 43例中 淋巴结肿大者33例 77 其中颈淋巴结肿大者30例 91 特点同 三 咽峡炎 80 患儿出现咽峡炎及咽痛 偶可形成假膜 33 前腭粘膜可出现丘疹或斑疹 43例中 咽峡炎者43例 100 其中假膜形成者36例 83 7 前腭粘膜丘疹 斑疹未见记录 四 肝 脾肿大 20 患者出现肝肿大 肝功能异常者则可达2 3 少数患者可出现黄疸 50 以上患者有轻度脾肿大 多在发病1周内 也有病程第2周脾脏急剧增大者 43例中 肝肿大者7例 16 3 其中黄疸者0例 肝功异常者 谷丙转酶升高 29例 67 3 脾肿大者23例 53 五 皮疹 约10 左右的病例在病程4 10天出现无定型皮疹 3 7天消退 不留疤痕和色素沉着 对诊断并无大帮助 故未列入诊断标准 43例中 皮疹者2例 4 7 不定型 六 眼睑浮肿 50 病例可出现 43例中 眼睑浮肿者36例 83 7 七 鼻阻 43例中 鼻阻者35例 81 4 特点 早期出现 出现率高 两者一致性高 95 3的眼睑浮肿者出现鼻阻 八 并发症1 血液系统 溶血 粒细胞减少 全血减少 血小板减少及嗜血 2 神经系统 0 37 0 73 脑炎 格林巴利 脊髓炎 神经系统淋巴瘤 3 消化系统 80 90 肝损伤 间接免疫损伤 肝坏死 食道静脉曲张等 4 呼吸系统 呼吸困难 间质性肺炎 胸膜炎积液等 5 心脏 1 6 非特异性T波改变或轻度传导异常 心肌炎等更少见 6 眼部 结合膜炎 复视等 7 泌尿系统 血尿 蛋白尿 肾炎 肾综及溶血尿毒综合征等 8 其他 腮腺炎 中耳炎 睾丸炎等 眼睑浮肿 实验室检查 1 血常规 第1周白细胞可减少或增多1周后白细胞总数增高 淋巴细胞在50 以上 异淋在10 以上 绝对计数在1 109 L以上时对诊断有意义 异淋一般在起病数日内出现 1周末显著 可持续2周 亦可能数天即消失 58 2 多半数的学龄儿童IM异淋小于10 43例中 白细胞总数10 30 109 L29例 67 5天前异淋不达标者26例 60 4 异淋始终未达标者3例 约7 3天后异淋消失者1例 2 3 2 血清学检查 EB病毒抗体测定 EBNA IgG CA IgG EA IgG CA IgM CA IgG 高亲和力 EB复发 EB既往 EBNA IgG CA IgG CA IgM CA IgG CA IgM EB原发感染 无感染 CA IgM 和低亲和力CA IgG CA IgM 和高亲和力CA IgG EA IgG EA IgG 复发 既往 3 EBV DNA 不推荐常规检查 只能鉴别健康携带者的低水平复制和患病者的高水平活动 血清全血咽拭子或唾液 转化阳性的健康人口咽部不定期排毒 故不适合 4 骨髓穿刺 非常规 主要作为鉴别诊断 本病的Ebv不抑制骨髓 所以除非排除急性白血病等 无意义 诊断 诊断要点 病史临床表现实验室检查我国发病多在学龄前和学龄儿童 与1975年标准针对青少年和青年人有别 诊断标准 临床症状 发热 咽峡 颈部淋巴结 肝脏肿大 4岁以下 2cm以上 4岁以上 可触及 脾脏肿大 可触及 眼睑浮肿 实验室检查 抗CA IgM和抗CA IgG抗体阳性 且抗NA IgG阴性 抗CA IgM阴性 但抗CA IgG抗体阳性 且为低亲和力抗体 双份血清抗CA IgG滴度4倍以上升高 异形淋巴细胞达10 以上 IM诊断标准 临床诊断病例 满足以上 中任意3项及 中 项 实验室诊断病例 满足以上 中任意3项及 中 任意一项 鉴别诊断 化脓性扁桃体炎皮肤粘膜淋巴结综合征类传单急淋与传淋慢性非特异性感染性淋巴细胞增多症 传单和急淋 传淋的鉴别 传单急淋传淋发热常持续1 3周持续不规则发热无或暂短发热淋巴结肿大有有无脾肿大25 75 有有无传染性小无大白细胞计数中等度增多从减少到极度增多显著增多有诊断价值细胞异型淋巴细胞原淋 幼淋正常成熟小淋巴贫血无有无血小板减少一般无有无骨髓象有异型淋巴细胞增多原淋 幼淋显著增多正常小淋巴细胞增多嗜异性凝集试验阳性阴性阴性预后良好不良良好 中西医治疗 辨证要点 辨卫气营血证候分类辨病变器官病症分型 中医辨证论治 治疗原则 基本治则 清热解毒 化痰祛瘀卫分 辛凉解表气分 清气泄热营血 清营凉血后期 益气养阴 兼清余邪夹湿邪者 结合芳香化湿 或清热利湿 通络达邪 邪郁肺卫 证候 风热表证 咽喉红肿疼痛 颈项臖核肿大 舌红 苔薄黄或薄白而干 脉浮数 治法 疏风清热 清肺利咽 方药 银翘散加减 咽喉肿痛 加蝉蜕 僵蚕 山豆根 淋巴结肿大 加蒲公英 夏枯草 蚤休高热烦渴 加生石膏 黄芩 知母 热毒炽盛 证候 壮热不退 烦燥口渴 咽喉红赤 乳蛾肿大疼痛 口疮溃烂 口气臭秽 面红唇赤 皮疹红赤 稠密显露 颈项臖核肿大 便秘尿赤 舌红苔黄 脉数有力 治法 清热泻火 解毒利咽 方药 普济消毒饮加减 痰热闭肺 证候 壮热不退 咳嗽气急 痰涎壅盛 烦躁不安 咽喉肿痛 臖核肿大 肝脾肿大 口唇紫绀 舌质红赤 舌苔黄腻 脉数有力 治法 清热解毒 宣肺涤痰 方药 麻杏石甘汤合清宁散加减加减 高热烦渴 重用生石膏 加知母 天花粉 栀子 腹胀便秘 加生大黄 芒硝 枳实 厚朴 痰热流注 证候 发热不退 热型不定 颈部 腋下 腹股沟处浅表臖核肿大 以颈部为著 脾脏肿大 舌质红赤 舌苔黄腻 脉数有力 治法 清热化痰 通络散瘀 方药 黛蛤散合清肝化痰丸加减加减 壮热不退者 去海藻 昆布 加蒲公英 板蓝根 生石膏清热解毒 胁肋胀痛 肝脾肿大 加柴胡 枳壳 三棱 莪术 丹参理气逐瘀 淋巴结肿硬不痛 日久不消 热势不甚 用仙方活命饮软坚散结 热瘀肝胆 证候 身热目黄 皮肤发黄 尿黄短赤 肝脾肿大明显 胸胁胀痛 恶心呕吐 食欲不振 大便不调 舌质红赤 舌苔黄腻 脉数有力治法 清热解毒 利湿行瘀方药 茵陈蒿汤加减加减 热偏重者 加龙胆草 蒲公英 田基黄 虎杖 败酱草清热化湿退黄 湿重者 加泽泻 滑石 金钱草 苍术 厚朴利湿健脾 瘀毒阻络 证候 发热不退 咽喉肿痛 臖核肿大 脾肿大 起病缓慢者 肢体瘫痪 口眼歪斜 吞咽困难 痴呆失语 起病急重者 壮热谵语 颈项强直 神昏抽搐 角弓反张 舌质红赤 舌苔黄腻 脉数有力 治法急性期清热解毒 化痰开窍 疏通经络 病程日久者 治以清利湿热 活血通络 气血亏虚者 治以益气活血 祛瘀通络方药急性期 犀角清络饮加减病程日久 肢体瘫痪 余毒未清者 二妙丸加味气血亏虚 肢体瘫痪 肌肉萎缩者 补阳还五汤加减 正虚邪恋 证候 病程日久 发热渐退 或低热不退 神疲气弱 口干唇红 大便不调 或干或稀 小便短赤 咽红稍肿 臖核肿大 肝脾肿大逐渐缩小 舌质绛 舌苔花剥 脉细无力 治法 益气生津 兼清余邪 佐以通络化瘀方药气虚邪恋 竹叶石膏汤加减 阴虚邪恋 用青蒿鳖甲汤加减 1 支持疗法2 抗生素3 肾上腺皮质激素4 丙种球蛋白 匹多莫德 5 抗病毒制剂6 防治并发症 病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征 X 连锁淋巴细胞增生综合征 西医治疗 1 咽喉严重病变或水肿者2 神经系统并发症3 心肌炎4 溶血性贫血5 血小板减少性紫癜6 病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征 X 连锁淋巴细胞增生综合征 X LP 除第6外 疗程3 7天 剂量1mg kg d 且每日最大量不超过60mg 总之 慎重 糖皮质激素适应症 1 一般治疗 氨苄青霉素和阿莫西林 皮疹发生率95 可能与本病的免疫异常有关 忌用 头孢曲松 慎用 2 抗病毒治疗 阿昔洛韦 更昔洛韦 阿糖腺苷 干扰素3 激素 慎重 持续高热 喉梗阻 脾脏肿痛 严重心肌炎 肝炎 溶贫 血小板减少紫癜 其他病例 并非必要 4 丙球 血浆 疗效标准1 治愈患者全面符合下述标准 1 症状与体征消失 2 血象和肝功能等实验室检查恢复正常 3 并发