国家登革热诊疗指南2014版培训

PPT由质管办陈明军康可上提供 登革病毒属黄病毒科 共有4个血清学 其毒力及致病性DENV 2 3 1 4 传播途径 主要通过白纹伊蚊叮咬传播 人群普遍易感 感染后可对同型病毒持久免疫 对异性病毒感染不能有效保护 若再次感染异性或多个不同血清型病毒 机体发生ADE等免疫反应 导致严重表现 流行于热带亚热带 我国南方及成人多发 本病的潜伏期为3 15天 一般5 8天 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染 重症及非重症的临床表现 是一种全身性疾病 临床表现复杂多样 病程分为急性发热期 极期和恢复期 多数为普通登革热 少数发展为重症登革热 个别仅有发热期和恢复期 急性起病 首发高热 24h内可达40 部分病例双峰热型 发热时伴头痛 全身肌肉 骨骼和关节痛 明显乏力 恶心 呕吐 腹痛等症状 急性期一般持续2 7天 皮疹 第3 6天出现充血性皮疹 针尖样出血点及 皮岛 样表现等 出血倾向 皮下出血 注射部位瘀点瘀斑 牙龈出血 鼻衄及束臂试验阳性等 部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解 可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏 严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等 极期通常在病程第3 8天 重症预警指征的发生标志着极期的开始 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降 部分出现血浆渗出表现 如球结膜水肿 胸腔积液 腹水 心包积液 低蛋白血症等 HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度血浆渗出严重可引起休克 随着休克加重和持续 发生代谢性酸中毒 MODS DIC 少数无明显血浆渗出 但出现严重出血如皮下血肿 消化道大出血 阴道出血 颅内出血 咯血 肉眼血尿等 部分病例尤其是老人伴基础疾病患者 如发生休克未及时处理 可发生重要器官损害 可出现脑病表现 如剧烈头痛 嗜睡 烦躁 谵妄 抽搐 昏迷 颈强直等 ARDS 急性心肌炎 急性肝衰竭 急性肾衰竭等 极期后的2 3天 患者病情好转 胃肠道症状减轻 进入恢复期 部分患者可见针尖样出血点 下肢多见 可有皮肤瘙痒 WBC计数开始上升 PLT计数逐渐恢复 012345678910 40 发病天数 体温 临床表现 出血 休克 器官损害 血浆渗漏 实验室检查 白细胞 血小板 红细胞压积 血清学和病毒学 IgM IgG 病毒血症期 发热期 极期 恢复期 病程 38 36 热退期 双峰热 有预警征 无预警征 有预警征 1 严重血浆渗漏2 严重出血3 严重器官损害 疑似登革热于登革热流行区居住 旅行发热且满足2个如下标准 1 恶心 呕吐2 皮疹3 周身疼痛4 束臂试验阳性5 白细胞减少6 预警征中任何一个实验室确诊登革热 预警征1 严重腹痛2 持续呕吐3 临床液体积聚4 粘膜出血5 嗜睡 焦躁不安6 肝肿大超过2cm7 HCT增加8 血小板显著下降 1 严重血浆渗漏休克 DSS 伴呼吸困难的液体积聚2 严重出血通过临床医生评估3 严重器官损害AST ALT 1000U L意识障碍 肾衰等 登革热 预警征 重症登革热 登革热 预警征的诊断标准 重症登革热的诊断标准 WHO 2012 HandbookforClinicalManagementofDengue 1 65岁以上老人 2 伴糖尿病 高血压 冠心病 肝硬化 消化性溃疡 哮喘 慢阻肺 慢性肾功能不全等基础疾病者 3 二次感染患者 4 肥胖或严重营养不良者 5 孕妇或婴幼儿等 退热后病情恶化 严重腹部疼痛 持续呕吐 四肢湿冷 昏睡或易怒 烦躁不安 明显出血倾向 肝肿大 2cm 少尿等 血小板快速下降 小于50 109 L 红细胞比容升高 HCT 20 中毒性肝炎 急性心肌炎 二重感染 输液过量 电解质及酸碱失衡 精神异常 急性血管内溶血等 1 血常规 WBC减少 早期开始下降 第4 5天降至最低点 以中粒细胞下降为主 PLT最低可降至10 109 L以下 出血严重者HGB下降 2 尿常规 可见蛋白 红细胞 管型等 3 血生化 ALT AST升高常发生极期或恢复期 部分心肌酶及血肌酐升高等 渗出严重者血清白蛋白可降低等 4 凝血功能 可见纤维蛋白原减少 PT及APTT时间延长 重症病例凝血因子 和 减少 可采集急性期及恢复期血液标本送检 有病原学检测条件的医院应尽快检测 或送CDC检测 急性发热期可应用登革热抗原 NS1 检测及病毒核酸检测进行早期诊断 有条件进行病毒分离 ELISA及金标法检测IgM IgG抗体 用于诊断或初次 再次感染判别 初次感染患者 发病后3 5天可检出后IgM抗体 发病2周后达高峰 可维持2 3个月 发病1周以后检出IgG抗体 可维持数年 发病1周内 在患者检出高水平的IgG抗体提示二次感染 也可结合捕获法检测的IgM IgG比值进行综合判断 CT或胸片可发现胸水或心包积液 部分病例有间质性肺炎表现 B超可见肝脾肿大 重症病例的B超可发现胆囊壁一过性增厚 腹腔积液 盆腔积液 CT和MRI可发现脑水肿 颅内出血 皮下组织渗出等 流行病学资料 疫区 蚊叮咬史 临床表现 发热 疼痛 皮疹 出血等 实验室检查 白细胞及血小板减少 病原学检测阳性 IgM G抗体 NS1及病毒核酸等排除其他诊断 疑似诊断 有流行病学史 典型症状及体征 WBC或PLT减少等 临床诊断 疑似病例 IgM抗体阳性 实验室确诊 疑似或临床诊断 急性期NS1 病毒核酸检测阳性或恢复期IgG抗体 倍以上升高等 与基孔肯雅热 肾综合征出血热 发热伴血小板减少综合征等鉴别 与发热伴皮疹疾病如麻疹 荨麻疹 猩红热 流脑 斑疹伤寒 恙虫病等鉴别 脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别 白细胞及血小板减低明显者 与血液系统疾病鉴别 第一步综合评估 1 病史 包括症状 流行病学 过去史和家族史2 体格检查 包括全身体检和意识状态评估3 实验室检查 包括常规和登革热特异性检查第二步诊断 病程和病情严重性评估 第三步处理 1 传染病疫情报告2 根据临床表现和其它情况分组治疗 A居家治疗B住院治疗C紧急处理和尽快转诊 尚无特效治疗药物及疫苗 主要采取支持及对症治疗措施 治疗原则 早发现 早防蚊隔离 早治疗 重症登革热的早期识别和及时救治是降低病死率的关键 并发症治疗中医辨证治疗 1 卧床休息 清淡饮食 2 防蚊隔离至退热及症状缓解 3 监测神志 生命体征 尿量 血小板 红细胞压积等 1 退热 物理降温为主 高热用扑热息痛 慎用阿司匹林2 补液 口服补液为主 汤或果汁 慎用碳酸饮料 3 镇静止痛 可给与安定 颅痛定等处理 门诊及急诊病人 应每天观察病情 口服补液量和液体丢失量 尿量及出血 血常规等 发现症状无改善或热退后恶化 明显出血 少尿 气短等应立即住院 补液原则是在维持良好的组织器官灌注 可给于平衡盐等晶体液 渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液 根据患者HCT 血小板 电解质情况随时调整补液的种类和数量 在尿量达约0 5ml kg 小时的前提下 应尽量减少静脉补液量 补液时间为24 48小时 出血部位明确者 如严重鼻衄局部止血 胃肠道出血者给予制酸药 尽量避免插胃管 尿管等侵入性诊疗 严重出血者 根据病情及时输注红细胞 严重出血伴血小板显著减少应输注血小板 在循环支持治疗及出血治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症 补液过量时应及时停止补液 必要时应用速