癌痛的早期治疗及护理

癌痛的早期治疗 云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科李凤英 云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科李凤英 肿瘤科李凤英 云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科李凤英 2016年4月30日 肿瘤科 目录 癌痛的概念和分类 1 癌痛的治疗时机选择 2 癌痛的治疗及药物选择 3 癌痛治疗的剂量滴定 4 曲靖市第一人民医院 什么是癌痛 短暂或长时的 或轻或重影响或累及一个或多个器官 系统每个病人的疼痛是独特的对癌痛的了解越多 对你自身的帮助越大 癌痛的来源 手术后疼痛残肢痛幻肢痛便秘 阿片类药物引起的 放射后炎症 纤维化粘膜炎 口腔炎化疗相关的神经毒性骨坏死 关节炎头痛伴随糖尿病其他伴随疾病 褥疮肌肉痉挛便秘淋巴水肿带状疱疹后遗神经痛肺栓塞感染 癌症病人为什么会痛 1 肿瘤直接压迫 刺激神经2 肿瘤骨骼转移3 肿瘤对痛觉敏感组织 血管 淋巴管等 的刺激4 肿瘤分泌因子致痛 伴随炎症因素致痛5 手术后 放射治疗后 化疗后和其他治疗后疼痛6 心理因素 癌症类型 疾病程度或阶段 病人的耐受性 WHO的疼痛分级标准 0级 指无痛 1级 轻度疼痛 平卧时无疼痛 翻身咳嗽时有轻度疼痛 但可以忍受 睡眠不受影响 2级 中度疼痛 静卧时痛 翻身咳嗽时加剧 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 3级 重度疼痛 静卧时疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛药 15 7 持续痛 整日连续不断 爆发痛 在规律用药的情况下 突现的疼痛 数以分计或小时计 可一日数次 癌痛 分类 I 急性癌症相关疼痛IA肿瘤相关疼痛IB抗肿瘤治疗导致的疼痛II 慢性癌症相关疼痛 3月 IIA肿瘤生长导致的慢性疼痛IIB抗肿瘤治疗导致的慢性疼痛III 并存的慢性疼痛 癌痛 分类 癌痛治疗的现代观念 早 强调尽早止痛 防止神经敏华急性疼痛 如果在初始阶段未得到完全控制 可能会发展为慢性疼痛 应 超前镇痛 防止神经敏化慢性疼痛 是一类疾病 应及早治疗 防止神经敏化 形成疼痛记忆 导致难治性疼痛 疼痛是一个延续的过程 损伤刺激 修复 1月 3月 3月 急性疼痛 亚急性疼痛 慢性疼痛 疼痛是一个延续的过程 神经敏化的表现 1 患者 刺激 疼痛曲线左移2 痛阈降低 主要表现为疼痛过敏和触诱疼痛 MarinangeliF etal JPainSymptomManage 2004 27 5 409 16 100例晚期癌症 轻中度癌痛 患者 随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组 强阿片治疗组平均VAS评分降低2 61分 显著优于WHO阶段法治疗组的1 92分 早期应用阿片控制癌痛 VAS评分下降更显著 早期强阿片类药物镇痛治疗 患者疼痛控制更佳 早期姑息联合标准抗肿瘤治疗 患者中位生存期长达11 6个月 新英格兰医学杂志 TemelJS etal NEnglJMed 2010 363 8 733 42 早期控制癌痛及相关症状 显著延长生存期 151例转移性非小细胞肺癌患者 随机分为早期姑息联合标准抗肿瘤治疗和单独标准抗肿瘤治疗组 其中联合治疗组患者中位生存期 较标准抗肿瘤治疗组延长2 7个月 癌痛控制是NCCN早期姑息治疗的重要组成部分 贯穿癌症治疗全程 I 抗癌治疗与姑息治疗 对症支持 相结合II 姑息治疗为主 减轻痛苦 提高生活质量III 终末期治疗及善终服务NCCN 一旦确诊癌症 应在患者心中尽早建立姑息治疗 阶段 作用及内涵 结论 癌痛应早期干预治疗 阻断恶性循环 改善生存质量 延长生存期 WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置 抗肿瘤治疗姑息性放疗辅助性药物物理性疗法社会心理疗法 神经阻断 姑息手术 与部分切除术 1 5 硬膜外和鞘内止痛药2 6 静脉和皮下用药5 20 口服及其他无创给药方式75 80 树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键 对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法 过去 错误的 基本上是放弃的态度无任何工作可做即使做些工作 也是徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生 成瘾 视生理依赖为 成瘾 怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛 现在正确的应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明疼痛可以完全缓解癌痛90 以上可完全缓解疼痛应给以满意的控制要相信病人主诉应以病人主诉为根据 用量表 用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解 WHO三阶梯止痛原则来历 1980年1982年1986年1990年 WHO召开专家委员会寻求简单 有效 科学 确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出 2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛 的目标WHO编写出版 癌症疼痛的治疗 为何不解除癌痛 等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写 癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则 在广州召开学术研讨会 将 三阶梯止痛 介绍到中国推广 2011年卫生部医政司关于印发 癌痛规范化治疗示范病房标准 2011年版 的通知 癌痛规范化治疗示范病房 创建活动 三阶梯止痛方案的疗效 可使90 癌症患者的疼痛得到有效的缓解 75 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 药物治疗癌痛的目标 有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量 李同度 疼痛的药物治疗 治疗药物的选择 何时何类药物治疗 阿片类药物地位如何 常用非阿片类止痛药 机制抑制前列腺素的生成前列腺素的特点包括 本身就是致痛物质 具有使痛觉增强作用 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性 中枢作用机制 中枢前列腺素的合成 类阿片活性机制 5 HT机理 兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低 而且镇痛作用存在天花板效应 非甾体抗炎药 NSAIDS 非甾体类抗炎镇痛药物特点及不良反应 该类药物有剂量极限性 天花板效应 该类药物为非处方药物该类药物不产生耐药性及生理或心理依赖性对血液系统的影响对胃肠道的影响对肾脏的影响对肝的影响 常用弱阿片类止痛药 常用强阿片类止痛药 WHO世界卫生组织 WHO认为吗啡用量是衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标 癌痛治疗核心药物 硫酸吗啡 世界吗啡消耗量 2002年达到0 195mg 人 医用吗啡的研究与发展 硫酸吗啡缓释片的药代特点 服药后1 5小时起效 2 3小时达峰血浆消除半衰期为3 5 5小时24小时达到稳态血药浓度时间一次给药作用可持续12小时口服生物利用度 38 17 WHO三阶梯止痛原则 按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林 扑热息痛二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定 NCCN 第一 二阶梯用药有 天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物 无天花板效应 WHO三阶梯止痛原则 按阶梯给药 NCCN弱化二阶梯 一阶梯轻度疼痛 二阶梯中度疼痛 三阶梯重度疼痛 NSAIDs药物阿斯匹林 扑热息痛 曲马多弱阿片药物 辅助性镇痛药奇曼丁 盐酸曲马多缓释片 可待因片 强阿片药物 无天花板效应 辅助性药物美施康定 硫酸吗啡缓释片 奥施康定 盐酸羟考酮缓释片 2013版NCCN成人癌痛指南 弱化二阶梯用药 提示癌痛患者避免使用可待因 曲马多 可待因本身无镇痛作用 发挥作用需代谢为吗啡 吗啡 6 葡糖苷酸等 相当一部分人群不进行此代谢 可待因无法发挥镇痛作用 对于这类人群应避免使用可待因 WHO三阶梯的更新 阿片类药物 控缓释剂型 即释剂型 NSAIDs 辅助用药 难治性疼痛 口服给药尽管有许多剂型的出现 口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服 仅在严重恶心 呕吐 不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径 WHO三阶梯止痛原则 按时给药 即按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 以保证疼痛连续缓解 WHO三阶梯止痛原则 个体化给药 对阿片类药物的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 对每个患者均应进行剂量滴定 应从小剂量开始 逐渐增加剂量 直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量 即为个体化给药 注意具体细节 监测用药效果和身体反应尽可能减少药物不良反应提高镇痛治疗效果 关于剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异 需要逐渐调整剂量 以获得最佳用药剂量 称为剂量滴定 对于未使用过阿片类药物的中 重度癌痛患者 推荐初始选择短效制剂 个体化滴定用药剂量 当达到理想止痛及安全水平可考虑换用等效长效制剂 对于已使用阿片类药物治疗 疼痛病情相对稳定的患者 可考虑使用阿片类药物缓控释制剂作为背景给药 在此基础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛 爆发痛指在用阿片类药物治疗的前提下 在稳定持续疼痛的基础上 出现的短暂而剧烈的疼痛 用过阿片类 用过阿片类 未用过阿片类 5 15mg短效吗啡或等效成分 2 5mg短效吗啡或等效成分 计算24h总剂量给予10 20 评分未变或增加 加50 100 如2 3剂后效不佳 考虑静脉滴定或再次全面评估 评分4 6 给予当前剂量 60分钟后再评价 评分0 3分 按需给予当前剂量 2 3h后再评估 最终确定有效剂量 60分钟后再评价 给予当前剂量 评分4 6 评分未变或增加 加50 100 如2 3剂后效不佳 考虑其他策略或再次全面评估 60分钟后再评价 15分钟后再评价 未用过阿片类 口服 静脉 快速滴定法 疼痛评分 4或出现未控疼痛的临床指征 未达到患者的目标 辅助药物应用 在特殊类型疼痛中 辅助药物可产生独立的止痛作用 因此可用于任何阶段 抗抑郁药阿米替林对浅表烧灼痛有效 抗惊厥药对针刺样疼痛有效 皮质激素对颅内高压 急性脊髓压迫 骨转移 肝包膜扩张等所致疼痛 肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用 精神安定药 抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状 特殊疼痛的处理 神经病理性疼痛 阿片类 加巴喷丁300mg 3次 日 或小剂量氯胺酮15 20mg 次 骨转移疼痛 阿片类 双磷酸盐 非甾体有神经压迫时 加用激素 在按时给药时 两次合理的给药时间内出现的评分 4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量 前24小时总量的10 20 爆发性疼痛 在滴定过程中 若患者疼痛控制良好 和 或出现了难以控制的毒副反应时 应考虑减量 减量 减量的幅度为25 50 吗啡类止痛药的不良反应发生率 阿片类药物的副作用及其处理 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度镇静 备用呼吸抑制解救用药 纳洛酮 吗啡止痛会成瘾么 正确区分耐药性身体依赖性精神依赖性 耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题 一旦有效剂量被确定 其有效性可保持数月 如果该剂量突然不能控制疼痛 最可能的原因是病情发生了变化 而不是产生了耐药性 R MelzackandPD Wall TheChallengeofPain 身体依赖 身体依赖是一种生理状态的改变 表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物 心理依赖 心理异常的行为表现 即所谓的 成瘾 用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感 患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史 用药后有欣快感并以追求欣快感为目的 甚至不择手段 对心理依赖 成瘾 的过于担心 是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时 成瘾极少发生 WHO1996 luturrist1989 耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应 不应把成瘾性 身体依赖和耐药性相互混淆 WarfildCAPostgradeMedJ 1991 67 supple s9 s13 为什么不推荐盐酸哌替啶 止痛作用欠佳等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3 4h10mgq3 4h哌替啶300mgq2 3h100mgq3h哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 阿片类药物的 无天花板效应 人体内阿片受体的容量是非常大的 并且可以上调 即受体被结合后又受到刺激 会产生更多的阿片受体 从临床角度来讲 100 占有阿片受体是不可能的 因为临床上的阿片类药物不可能用到几千 几万毫克 所以说 在副反应耐受的情况下 阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制 即所谓 无天花板效应 吗啡可以用到多大剂量迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体差异存在 吗啡口服剂量可在60 3000mg 日 美施康定可在10 3600mg 日 剂量个体化滴定实际上无极量限制 仅以疼痛完全控制为唯一目标 三阶梯外 疗法 药物与其它手段结合 咨询护理社会 心理 宗教服务神经阻滞手术 放疗 情感支持 临终关怀 晚期癌痛病人表现为抑郁状态 恐惧心理和承受能力降低 常用的方法 1 支持性心理治疗 认真倾听 真诚解释 支持性暗示治疗 解释性暗示治疗 2 生物反馈疗法 借助仪器 帮助病人自我调控 以减轻疼痛或治疗的不利影响 3 行为疗法 设置医疗特殊方法消除病症 改变行为模式的方法 心理治疗 疼痛缓解的评定 分为四级 完全缓解 CR 治疗后完全无痛治疗效果评估部分缓解 PR 治疗后疼痛明显减轻 睡眠基本上不受干扰 能正常生活轻度缓解 MP 治疗后疼痛较前减轻 但仍感明显疼痛 睡眠仍受干扰