癌痛的护理

癌症疼痛的护理 肥东县中医院内三科储彩霞 国际疼痛学会对疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉 并非简单的生理应答 是躯体和心理的共同体验 疼痛的分类 1 依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在 少于2个月多起源于新近的躯体损伤 是损伤的直接作用如手术 创伤后疼痛等是疾病的一个症状 对患者有保护作用 提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关 但不仅是损伤本身的影响 还受许多其它的因素影响 心理 社会 经济等 目前被认为是一种疾病 疼痛的分类 2 依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性 绞榨样疼痛 定位不准确躯体性疼痛定位明确 刀割样 针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的 烧灼样 触电样疼痛 癌痛是慢性疼痛 癌症患者常伴有疼痛 严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛癌痛常表现为总疼痛 受多方面因素影响除躯体因素外 与心理 社会 经济等因素相关 疼痛的评估 癌痛控制的基础 疼痛的评估原则 以患者的主诉为依据 并如实记录不能依赖我们医护人员自己的主观判断根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估通过体检 呼吸 心率加快 血压升高等改变来判断癌痛是错误的 因为许多慢性疼痛的患者 如无并发症生命体征并无明显改变 疼痛评估的内容 1 癌症疼痛的一般情况 包括 疼痛部位 疼痛强度 疼痛性质 持续时间 疼痛加重及缓解的因素目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度评估疼痛引起的心理情绪变化评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估社会 家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用 提供相应的信息和护理技术指导 疼痛评估的内容 2 评估社会 家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用 提醒患者按时服止痛药 记录患者疼痛变化和缓解情况 提供情感支持 向医护人员提供有帮助的信息护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识 态度以及在治疗中的作用 了解他们的态度和困难 提供相应信息和技术指导 充分调动家属在疼痛控制中的作用 疼痛评估的方法 数字分级法 NRS 视觉模拟法 VAS 主诉疼痛程度分级法 VRS 轻度 疼痛可以忍受 睡眠不受干扰中度 疼痛明显 要求服用止痛剂重度 疼痛剧烈 睡眠受到严重干扰 可伴有植物神经紊乱或被动体位 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 中度 NRS 癌痛的分级 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0246810 Wong Baker面部表情量表 无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛 选择评估工具 数字疼痛评估法 NRS法 目前广泛用于临床因为 它直观简便 不受文化程度 性别 年龄的限制 容易被医护人员 患者及家属理解和使用视觉模拟法 VAS法 临床上也较常使用脸部表情量表 Wong BakerFaces 适用于儿童和有智障的患者护士应根据患者的病情 神志 年龄 理解能力不同 选择不同的评估工具 宣传栏 脸谱图 疼痛评分尺 宣教计划 建立疼痛登记 一 醒目标示1 一览表上贴上疼痛患者识别标记2 病历本左上角贴上疼痛患者识别标记3 病人床头卡贴上疼痛患者识别标记 患者入院护理评估单 入院评估后其疼痛评估分数填写在相应的一栏内 体温单 体温单由当班负责接待并首次评估患者的护士填写 将疼痛评分以 p 作为符号标记记录在相应一栏内 体现疼痛为第五生命体征 评分在3分以下 每天在15点记录一次 评分在3分以上 每天在11 00和15 00记录两次 爆发痛及处理后的评分记录在发生的相应时间段上 镇痛处理后的分值以红色空心圆圈表示 与此次爆发痛的分值之间用红虚线链接 疼痛护理记录单 疼痛护理单的记录 1 疼痛评估后建立疼痛护理单 护理措施以打钩方式填写 2 用药时间栏内填写用药的具体时间 患者系癌痛规范化治疗中的患者 填上规律用药的间隔时间如 Q12h 3 为了减少表格的填写繁琐 费时 按照疼痛护理单的背面的具体描述进行填写 只需填入各自的序号即可 4 患者疼痛控制良好 疼痛护理单在初次填写后 每周记录一次即可 如果患者出现爆发痛 评分在7分以上者 按照以下进行具体记录 疼痛护理单的记录 a 根据医嘱使用镇痛药物的途径不同 选择不同的时间的时间段进行重复评分 皮下 肌肉给药后半小时复评 静脉给药后15分钟复评并记录 b 首次复评后 每半小时评分一次 连续4次分值小于或等于3分 转为常规评分记录在体温单上 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节 口服给药 是主要的给药途径简单 经济 易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量 更有自主性不易成瘾 不易耐药 口服给药治疗癌痛的优势 简单 经济 方便药物吸收规律 医生易于控制剂量疗效确切 安全性高易于剂量调整患者依从性高 利于长期服药 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护 密切观察其反应目的 患者获得最佳疗效而发生的副作用最小 提高患者的生活质量 癌痛患者对于疼痛治疗的常见误区 有调查显示 只有12 74 的患者会主动报告疼痛 因为大多数患者认为 生病就是应该有痛 医生主要任务是给我治疗癌症 44 34 的患者认为用止痛药会 成瘾 这也会影响他们主动报告疼痛30 61 的患者不了解癌痛知识 21 77 的患者知道所用止痛药药名 24 49 的患者是用了非药物措施缓解疼痛 这意味着患者有关癌痛的知识是非常有限的 三阶梯推广工作中的误区 误区一 得了癌症肯定会疼 忍痛是美德 正确理解 无痛是人的基本权力 选择理想的药物并正确地使用 80 以上的疼痛患者都可以无痛 疼痛必须得到治疗 而且要规范化地治疗 误区二 三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯 疼痛病人不管疼痛强度 一律从一阶梯开始用药 正确的理解 疼痛评估是规范化用药的前题和基础 要根据病人疼痛的强度选择理想的药物 误区三 疼痛的强度应该由医生决定 不能轻易相信病人的主诉 正确理解 疼痛是一种主观的感受 因人而异 医生一定要规范地使用疼痛的评分 相信病人的感受 并且给予相应的处理 误区四 疼痛得到缓解即可 没有必要达到无痛 正确理解 理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 所以医生需要不断地对疼痛进行评估 调整用药的剂量 全面提高病人的生活质量 误区五 病人疼的时候给药 不疼的时候不用给药 正确理解 按时给药是一条不容违反的原则 即按照不同药物规定的间隔时间给药 这样可保证疼痛连续缓解 误区六 只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物 使用时尽量要有限度 正确理解 当患者出现中 重度疼痛时即可使用阿片类药 只要疼痛到达一定强度 越早使用 阿片类药物的剂量就越低 而且耐药的时间会越长 如果将阿片类药物放到最后使用 剂量可能非常大 且耐药性出现快 误区七 使用非阿片类药物会更安全 正确理解 长期使用非甾体抗炎药对胃肠 肝 肾 血小板的危害大 有封顶效应 阿片类药物可以长期使用 无器官毒性 无封顶效应 口服吗啡的最大剂量 国外3500mg 国内2100mg 误区八 阿片类药物的副反应大 用起来很麻烦 副反应多出现于用药初期除便秘外 大多是暂时的 可耐受的对此进行积极的预防 可以减轻或避免非阿片类止痛药物也有不良反应 误区九 长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾 WHO已用 药物依赖性 代替 成瘾性 分为 躯体依赖性 和 精神依赖性 血药浓度较快上升的药物易出现 成瘾性 较稳定的血药浓度可降低发生 成瘾性 的风险 误区十 肺部疾病的病人不能使用阿片类药物 肺部疾病是外周性病变阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用 仅发生在过量用药疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂 阿片药物不良反应的理解 如上不良反应是所用阿片药物的共性 影子效应 便秘 恶心 呕吐等等均为功能性非器质性脏器损害重度疼痛治疗必需使用阿片药物 目前没用替代品 那么只有了解不良反应并能积极处理 才能有效控制疼痛 有利于放化疗继续进行 美施康定使用注意事项 口服1小时显效 特制控释 整片吞服 不可嚼碎 部分病人q8h 可直肠给药 美施康定 多粒可装入空胶囊外涂点开塞露 贴肠壁置于肛门上3 5cm 与口服剂量为1 1 新型镇痛药 奥施康定特点 速效 长效 30分钟起效 持续12小时剂量滴定方便 2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制血药浓度平稳 需要处理的爆发痛处理少 不良反应少从二阶梯开始用药 治疗中 重度疼痛无需换药有效控制神经病理性疼痛 解决顽固性神经痛治疗的难题 奥施康定 采用独特的 ACROCONTIN 控释技术 Dataonfile PurduePharmaL P Norwalk CT 奥施康定 羟考酮Oxycodone AcroContinTM 快速起效 持续起效 NCCN指南的建议 阿片类药物的处方维持治疗原则 对于持续性疼痛 最好按时给阿片药物当24小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时 考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛 处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛 与活动或体位相关的疼痛 或在给药间期末出现的疼痛 尽量使用短效的缓释阿片类药物 奥施康定临床应用更方便 即释 46分钟起效控释 12小时持续强效双相控释制剂 集即释 控释的优势于一身 部分省略了NCCN指南维持治疗原则中的即释和控释转换的环节 止痛快捷方便 中途不用换药自始自终止痛更轻松 奥施康定 全球销量第一的镇痛药物 有效成分 盐酸羟考酮控释技术 独特的ACROCONTIN 控释技术2009年 全球销售34亿美金 度冷丁为什么不推荐用于癌痛 癌痛是慢性疼痛 度冷丁不适于慢性痛 止痛强度仅为吗啡的1 10 代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长 有潜在神经毒性和肾毒性 肌肉注射本身产生疼痛 易于成瘾 使用吗啡治疗癌痛成瘾的担心 1 针剂血药浓度不平稳 有波峰波谷 长期使用容易成瘾 故不推荐使用2 缓释片剂血药浓度平稳 无波峰波谷 长期口服使用安全 WHO推荐口服首选 癌痛治疗金标准两者有本质的区别 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 成瘾 即心理依赖性 与身体依赖性有质的不同 成瘾以追求欣快感为目的 使用药物后 从心理上产生对药物的渴求 强迫性使用 在戒断症状 身体依赖性 得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理 行为反应 不择手段的觅药行为 且可遗留终身 目前尚无完全可靠的根治办法 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 身体依赖性 耐受性 是阿片类药物药理学性质决定的 和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性 在中止使用或减少剂量后出现戒断症状处理 治疗原发病好转 吗啡缓释片逐渐减量至每日60mg就可停药了为正常药理学现象 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 1 循证医学的实证 2 患者的追求 大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的 飘 3 口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成 4 适时的剂量调整 规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 循证医学的证据 1 19922例使用阿片类药物治疗中 重度疼痛的患者 只有4例产生精神依赖 占0 033 PorterJ JickH 19802 24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者 只有7例产生精神依赖 占0 029 FriedmanDP 1990 癌痛一个沉重的话题让癌症患者无疼痛一个急迫的目标三阶梯止痛一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂一个可靠止痛的有力武器 毒麻药品管理制度 专柜储存醒目标识双人上锁班班交接使用登记 癌痛患者的家庭护理 癌症病人的自觉症状中 疼痛发生率为最高 病况患者至少有 伴有疼痛 晚期癌症病人至少 有中度至重度的疼痛 据统计资料表明 全世界第年有 万人因癌症疼痛得不到及时的治疗而死亡 世界上每天都有 万人在癌症疼痛的折磨中艰难度日 一 观念上的更新 医务人员 病人 公众 家属对疼痛的认识 态度 期望以及对疼痛的治疗 护理在过去的 多年中发生了巨大的变化 现在 癌症病人的疼痛问题已得到了全社会各界人士的高度重视 对癌症疼痛病人果断地采取各种治疗措施 高法解除患者的痛苦 提高患者的生存质量 延长生命的新观念已逐渐地取代了癌症疼痛治疗上的传统观念 但是 目前很多专家认为 妨碍有效止痛的主要问题不仅是护士对麻醉药的药理作用缺乏了解 而且 对人的生命质量及护理工作性质本身认识不足 医生和护士普遍地担心病人使用麻醉药会再现家属也对麻醉药怀有恐惧心理 呈现 四不愿综合征 即医生不愿开足量的止痛药 药房不愿发足量的药 护士 家属不愿给足量的药 病人不愿接受足量的止痛药 因此对于癌症疼痛的治疗不仅需要医务人员认识上的更新 更需要病人及其家人的配合 尤其是患者家属的协作 二 家人的作用 不可否认 癌症病人多是在医院留医治疗 但是 毕竟也有相当一部份的癌症患者在家中度过 所以 在癌症疼痛的治疗中 家人也承担着十分重要的责任 其中包括 正确可靠地估价病人的疼痛 协助医务人员制定出合理的治疗方案 病人疼痛估价其内容包括疼痛的程度 部位 性质 发作情况及并发症等 家人在估价病人的疼痛时 除了身体因素外还必须注意心理 社会及经济等诸因素的影响 准确 及时地给药并观察止痛药物的效果及副作用 给病人以安慰 解释及鼓励 使其从精神上摆脱对疼痛的恐惧 增加对生活的希望 教育及解释给病人改变对药物副作用及耐受性的错误认识 鼓励病人享受人的