黄世杰中医师问诊表.doc

问诊表具备的项目必须填，没有的空格。一、基本情况姓名年龄性别职业生活地点西医病名二、病人主诉三、请选择下列身体部位所具症状（回答是否，有不同症状者请另注明）1）面色红黄白黑青有无光泽2）眼象红肿痛白睛颜色有无血丝有无黑点有无干涩流泪,胀感眼下颜色青黄左右3)舌象、舌质颜色红淡红淡白深红紫红青紫是否有淤斑淤点（部位）舌尖红否舌边红否4）舌体：瘦胖舌边有无齿痕舌体干燥湿润适中5）舌苔：厚薄黄白腻腐有无苔有无裂痕有无脱落有无光洁如镜6）脉象（有不清楚的，可请教当地中医）左右项目每分钟多少次有力无力粗细浮沉迟数松紧是否有停顿是否时快时慢左右7）头痛晕胀麻木昏沉重在头顶两太阳穴后枕部前额部全头头里面8）颈僵痛酸胀不适部位加剧时间睡醒活动工作9）目干涩昏花眩晕流泪左右10)耳鸣聋痒痛左右11)鼻不通流涕左孔右孔全孔鼻涕稀稠颜色有无鼻炎12)口口干渴否口苦口腻口甜无味有无泛酸有无异味溃疡舯痛睡时是否流口水13)口唇红润淡红深红淡白苍白青黑干裂口疮14)呕吐有无呕吐食入即吐早上吃晚上吐晚上吃早上 吐呕吐是否有未消化食物吐酸水干呕而不吐15)咽干痛痒吞咽困难感觉有异物16)胸满闷胀痛热凉17)乳胀痛增生肿块左右18)胁胀满痛凉热左右19)心烦悸慌紧痛凉热跳快20)心下满堵胀烧痛21)胃胀痛满酸凉热隐痛加剧时间饭前饭后 22)腹肿胀痛满硬凉热喜按拒按喜冷喜热有无膨隆有无静脉曲张有无肠鸣23)肩痛凉热酸麻胀左右24)臂痛酸麻胀凉热左右25)手凉热出汗干燥麻抖左右26)背痛凉热酸胀重麻左右27)腰痛凉热重酸麻胀左右上下中间28)外阴肿胀痛热凉如烧坠胀孪缩29）腿痛酸重麻木肿凉热僵软左右30）膝肿胀酸麻凉热软骨痛左右31）足痛麻胀凉热左右32）足跟痛麻胀凉热左右33)足趾痛麻胀凉热左右34）饮；多少喜凉喜热喜温喜酸喜苦喜咸喜甜35）食；多少喜凉喜热喜酸喜辣喜苦喜咸喜米喜粥喜油腻厌油腻36）睡眠：多少是否易困是否失眠是否多梦不易入睡睡后易醒时时惊醒醒后入睡是否容易37）大便：次数干湿粘腻便秘失禁颜色溏泻是否成形解时肛门有无灼热有无不消化食物有无脓血是否感觉总欲大便但便出不爽38）小便次数量不畅不禁颜色频数有无血尿有无浑浊有无灼热感小便时有无疼痛通畅否气味有无异常多少39）皮肤情况有无斑疹斑疹颜色有无脓液糜烂有无肿胀、肿块质地疮疖局部颜色痒否痛否肤温*女性还加以下几条月经：周期多少提前延期深红黯暗鲜红淡红浓稠清稀有无血快闭经白带：有无多少白黄腥臭胎产情况：有无胎产有无流产史备注四、请回答身体是否有以下这些症状：发热出汗怕冷怕热怕风哮喘咳气短有痰打嗝呕逆恶心腹泻便血尿血吐血鼻血牙龈出血心烦易恐肢体-震颤肢体僵硬乏力倦怠头重脚轻少气懒言嗜卧不喜卧半身不遂时冷时热长期发烧淋巴结肿大胸骨刺痛站立觉累静脉曲张骨发空骨发热梦遗早泻阳痿不孕病人补充五、七情何者为重：喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸六、所做的检查及结果（详细情况不清楚者可填正常与否）：血常规大小便肝肾功能x片b超内窥镜ct核磁其他七、以前如何治疗：以前如何治疗所用时间所用药物疗效中西请尽可能的祥细填写,不清楚或不愿透露的地方可以略去。但与疾病有关的必须告知！